Phác đồ điều trị (N=100) Nhóm phác đồ cổ điển (điều trị tại chỗ đơn thuần) N= 80 Nhóm dùng thuốc điều trị tồn thân đơn thuần N=2 Nhóm dùng toàn thân + thuốc điều trị tại chỗ N= 18 Điểm PASI vào 18,80 ± 2,34 10,08 ± 5,43 11,10 ±
3,25
Điểm PASI ra viện 10.33 ± 1,25 7,15 ± 2,25 6,31 ± 1,53
Hiệu quả điều trị (%) 45,05 29,07 43,15
Phân loại hiệu quả điều trị
Rất tốt PASI giảm 100 % 0 0 0
Tốt (PASI giảm 75 – 99 %)
0 0 0
Khá (PASI giảm 50- 75%) 37,5 % 0 43,45%
Vừa (PASI giảm 25 – 50 %)
62,5 % 50 % 56,55 %
Kém (PASI giảm < 25 %) 0 50 % 0
Nhận xét: Trong phác đồ điều trị vảy nến, bệnh nhân có mức độ nặng khi nhập viện tương đối cao với điểm PASI vào trung bình 18,80. Sau đợt điều trị, việc sử dụng các phác đồ điều trị vảy nến làm giảm đáng kể mức độ điểm PASI với điểm PASI ra trung bình của nhóm điều trị tại chỗ là 10,33; 7,15. Hiệu quả điều trị thông qua điểm PASI trung bình giảm so với lúc vào viện của nhóm
59
dùng thuốc tại chỗ đơn thuần là 45,05% với hiệu quả điều trị khá là 37,5%, trung bình 62,5%, khơng có bệnh nhân nào giảm có hiệu quả tốt.
Nhóm bệnh nhân điều trị bằng đơn thuần thuốc toàn thân Vidigal, điểm PASI trung bình giảm là 29,07 %, hiệu quả vừa chiếm 50%, kém 50%, khơng có bệnh nhân nào có kết quả tốt và rất tốt. Với nhóm bệnh nhân điều trị phối hợp toàn thân và tại chỗ điểm PASI trung bình giảm 43,15%, hiệu quả điều trị khá 43,45%, vừa chiếm 56,55%, khơng có bệnh nhân nào có hiệu quả điều trị tốt và rất tốt.
60
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng tại Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa năm 2018 liễu Thanh Hóa năm 2018
Bệnh viên Da liễu Thanh Hóa là Bệnh viện tuyến chuyên khoa về Da liễu của tỉnh Thanh Hóa, chất lượng điều trị được quan tâm hàng đầu, yêu cầu cung ứng thuốc đủ về số lượng, đảm bảo chất lượng là áp lực không nhỏ. Để giải quyết vấn đề trên địi hỏi phải có kế hoạch trong lựa chọn, mua sắm, phân phối và sử dụng thuốc một cách hợp lí. Trong phạm vi đề tài đã tiến hành nghiên cứu nhằm xác định những vấn đề hợp lí, vấn đề tồn tại, phát sinh của Danh mục thuốc được sử dụng. Làm cơ sở cho HĐT&ĐT xây dựng, lựa chọn Danh mục thuốc năm tiếp theo đáp ứng cho nhu cầu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả và đánh giá việc sử dụng Corticoid trong điều trị tại bệnh viện có đúng khơng, có bị lạm dụng khơng, từ đó xây dựng và lựa chọn Danh mục thuốc hợp lý cho những năm tiếp theo.
4.1.1. Cơ cấu chi phí
Năm 2018 giá trị tiền thuốc sử dụng cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa là hơn 6 tỷ đồng, chiếm 34,70% tổng kinh phí hoạt động của Bệnh viện. Đây là một vấn đề cần phải xem xét, bởi trong điều kiện nguồn ngân sách cấp cho bệnh viện ngày càng hạn chế và bệnh viện đang trong tiến trình tự chủ tài chính hồn tồn thì điều này đặt ra cho Hội đồng thuốc, khoa Dược luôn phải cân đối giữa nhu cầu sử dụng thuốc và nguồn kinh phí của Bệnh viện để vừa đảm bảo đầy đủ thuốc cho nhu cầu điều trị, vừa tránh lãng phí. Tại Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa, 93,2% các thuốc sử dụng là thuốc tân dược và 6,8% thuốc đơng y, thuốc từ dược liệu. Điều này hồn tồn phù hợp với mơ hình bệnh tật của bệnh viện.
61
4.1.2. Cơ cấu DMT sử dụng của thuốc tân dược theo nhóm tác dụng dược lý và thuốc đơng y thuốc từ dược liệu theo nhóm tác dụng Y lý dược lý và thuốc đơng y thuốc từ dược liệu theo nhóm tác dụng Y lý
Trong số 75 thuốc được sử dụng tại Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa trong năm 2018, gần 92,0% là các thuốc tân dược với tổng kinh phí lên đến 5.614.768.384 VNĐ, tương ứng với gần 93,2% tổng chi tiêu tiền thuốc của bệnh viện trong năm 2018. Chỉ 6,8% tổng số khoản mục thuốc là các thuốc có nguồn gốc từ dược liệu, thuốc y học cổ truyền được bệnh viện sử dụng. Như vậy có thể thấy rằng trong năm 2018, Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa đã ưu
tiên sử dụng nhiều thuốc tân dược hơn các thuốc có nguồn gốc từ dược liệu, thuốc y học cổ truyền.
Sự chênh lệch đáng kể giữa số khoản mục thuốc cũng như giá trị sử dụng giữa 2 nhóm thuốc tân dược và nhóm thuốc có nguồn gốc từ dược liệu cũng xảy ra tương tự ở nhiều bệnh viện khác. Bệnh viên Sản Nhi Nghệ An trong
năm 2016, gần 99% là các thuốc tân dược với tổng kinh phí lên đến hơn 47 tỷ đồng, tương ứng với gần 98% tổng chi tiêu tiền thuốc của bệnh viện trong năm 2016[14], Tại Bệnh viện Tâm Thần Nghệ An, trong năm 2019, bệnh viện sử dụng 35,47% là các thuốc tân dược, tương ứng với 40,43% tổng chi tiêu tiền thuốc trong năm, chế phẩm YHCT chiếm tỷ lệ rất cao về giá trị tới 64,53% tổng giá trị sử dụng thuốc cho 420 đơn thuốc khảo sát [15].
4.1.3. Cơ cấu DMT sử dụng của thuốc tân dược theo nhóm tác dụng dược lý và thuốc đông y thuốc từ dược liệu theo nhóm tác dụng Y lý dược lý và thuốc đơng y thuốc từ dược liệu theo nhóm tác dụng Y lý
Kết quả phân tích 75 thuốc được sử dụng năm 2018 của Bệnh viện Da liễu gồm 9 nhóm tác dụng dược lý và thuốc đơng y. Bệnh viện Da liễu Thanh
Hóa là Bệnh viện chuyên khoa tuy nhiên nhóm tác dụng dược lý phong phú
có cả những thuốc thuộc nhóm chuyên khoa khác đáp ứng nhu cầu điều trị cho người bệnh. Kết quả này cũng tương tự các Bệnh viện chuyên khoa khác như, Bệnh viện Da liễu Cần Thơ có 78 thuốc được sử dụng được chia thành
62
nhóm dược lý được sử dụng năm 2015 [11]. Bệnh viên Phổi Trung ương
[13], BV Sản Nhi Nghệ An có 11 nhóm dược lý được sử dụng năm 2019 [14] Trong 9 nhóm thuốc sử dụng tại Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa năm 2018,
nhóm thuốc điều trị bệnh Da liễu chiếm tỉ trọng lớn nhất tới 54,6% về giá trị và 22,7% về khoản mục. Điều này là hợp lí đối với Bệnh viện chuyên khoa da liễu tại tỉnh Thanh Hóa, bệnh nhân đến điều trị nhiều trường hợp nặng, như: Pemphugid, Dị ứng, Mày đay.... Bệnh viện ít điều trị nội khoa tuy nhiên cũng cần kiểm soát vấn đề điều trị bao vây hoặc dự phịng. Chi phí điều trị các bệnh chuyên khoa tại các bệnh viện khác cũng tương tự, cao hơn Bệnh viện
Da liễu Cần Thơ năm 2014, với nhóm thuốc điều trị bệnh Da liễu chỉ chiếm
17,3% giá trị sử dụng [9]. Bệnh viện Tai mũi Họng Trung ương năm 2015, Nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn chiếm tỉ trọng lớn nhất tới ½ giá trị (49,50%) [11], Bệnh viện Phối Trung ương, chiếm tỉ trọng lớn nhất tới ½ giá trị (38,53%) tỷ lệ khoản mục chiếm 19,14% [13]. Kết quả này rất có ý nghĩa cho thấy việc sử dụng đã tập trung hơn vào một số thuốc, thuận lợi cho công tác dự báo và cung ứng. Từ đó, Bệnh viện nên có thêm các nghiên cứu chuyên sâu về sử dụng thuốc điều trị da liễu, loại trừ khả năng sử dụng thuốc điều trị da liễu chưa hợp lý, nhằm góp phần hạn chế hiện tượng kháng thuốc.
Nhóm điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là nhóm thuốc chiếm tỉ trọng cao về giá trị và số khoản mục 29,3%, xếp thứ 1 trong DMT với tỷ lệ giá trị 26,0%. Đây là nhóm có mặt trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng nhiều nhất trong khi tiến hành nghiên cứu trên tại Bệnh viên Sản Nhi Nghệ An [14], Bệnh viện Da liễu Cần Thơ năm 2014, thì nhóm thuốc trị ký sinh
trùng chống nhiễm khuẩn có tỷ trọng lớn nhất, chiếm 36,83%[9]; Bệnh viện
Phổi Trung ương [13], BV Tai Mũi Họng Trung ương [11]. Điều này được
giải thích, do đặc thù của Bệnh viện, là Bệnh viện chuyên khoa với nhóm bệnh tập trung và có Tỷ lệ bệnh về ký sinh trùng, nhiễm khuẩn cao, nên các thuốc này được sử dụng nhiều.
63
Nhóm Hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết chiếm 6,7% về giá trị, tương tự giá trị trung bình của các Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương (4%) [11]; Bệnh viện Da liễu Cần Thơ năm 2014, thì
nhóm thuốc Hocmon thượng thận và những chất tổng hợp thay thế có tỷ trọng chiếm 24,49% [9]; Bệnh viện Phổi Trung ương 2,77% [14], Bệnh
viện Sản Nhi Nghệ An chiếm tỷ trọng 6,01% [15]. Nhóm này Bệnh viện chủ yếu sử dụng hoạt chất Methyl prednisolone, nên cần có cơ chế theo dõi kiểm sốt tránh lạm dụng.
Các nhóm tác dụng dược lý khác chiếm Tỷ lệ về giá trị từ 1% đến 6,7%, phản ánh danh mục thuốc Bệnh viện đa dạng về nhóm thuốc cần thiết trong điều trị chuyên khoa Da liễu và các bệnh mắc kèm, đảm bảo đủ thuốc đáp ứng điều trị. Trong đó cần lưu ý đến nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn chiếm 5,1% về giá trị, là nhóm có xu hướng sử dụng tăng cần lưu ý trong phân tích và dự báo.
4.1.4. Về thuốc nhập khẩu, thuốc sản xuất trong nước
Với sự cải tiến về khoa học và công nghệ, thuốc sản xuất trong nước đã có những bước phát triển, đang dần đáp ứng tiêu chí về điều trị và đấu thầu thuốc. Điều này được thể hiện rõ trong kết quả phân tích nhóm thuốc nhập khẩu và thuốc sản xuất trong nước ở các thuốc được sử dụng tại Bệnh viện. Thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ đáng kể về giá trị (53,2%) và khoản mục (gần 53,3%). Nhìn chung đây là một tín hiệu đáng mừng cho vấn đề chủ động nguồn thuốc trong nước của bệnh viện, cần có những biện pháp thiết thực để nâng cao hơn nữa tỷ lệ sử dụng thuốc trong nước trong điều trị tại
Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa. Điều này được giải thích với vai trị là Bệnh
viện chuyên khoa tuyến cuối trong tỉnh Thanh Hóa, điều trị ca bệnh nặng, đòi hỏi thuốc chất lượng cao, đặc biệt là một số thuốc chuyên khoa thế hệ mới mà các doanh nghiệp trong nước chưa sản xuất được.
64
Kết quả nghiên cứu cao hơn so với Bệnh viện Da liễu Trung ương
(2009) [16], có tỷ lệ thuốc trong nước 46,8% về khoản mục và chiếm 17,1% về giá trị, có 53,2% khoản mục thuốc nhập ngoại, chiếm 82,9% về giá trị; nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Kạn (2014), Phạm Thị Bích Hằng
[17], thuốc ngoại chiếm tỷ lệ 49,8% về khoản mục, giá trị sử dụng chiếm 68,8% tổng kinh phí sử dụng thuốc.Thuốc nội chiếm tỷ lệ 50,2% khoản mục, chiếm 31,2% về giá trị sử dụng. Bệnh viện Phổi Trung ương có tỷ lệ thuốc trong nước 20% [13], Bệnh viên Sản Nhi Nghệ An, chiếm khoảng 49% số
lượng thuốc được sử dụng trong năm 2016 tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An là các thuốc được sản xuất trong nước, tương ứng với chỉ 25,3% tổng chi tiêu tiền thuốc trong năm của bệnh viện [14]. Nghiên cứu về nguồn gốc xuất xứ thuốc thì Bệnh viện Da liễu Cần Thơ có tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước
chiếm 62,6% về giá trị [9], cao hơn nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa. Theo khuyến cáo của Bộ Y tế, tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước trong
danh mục thuốc bệnh viện nên chiếm khoảng 70% để tiết kiệm chi phí đồng thời khuyến khích sản xuất trong nước phát triển. Như tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước tại Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa chưa cao, bệnh viện nên ưu
tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước hơn để giảm đi gánh nặng nguồn tài chính vì kinh phí cho nhóm thuốc nhập khẩu của bệnh viện còn lớn. Là nền tảng cho thuốc sản xuất trong nước có cơ hội tham gia vào q trình sử dụng và khẳng định chất lượng ở những năm tiếp theo.
Như vậy, để hướng tới việc sử dụng thuốc một cách hiệu quả nhất, cần chú trọng đến công tác truyền thông, áp dụng các kết quả nghiên cứu khoa học về thuốc sản xuất trong nước nhằm góp phần nâng cao tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước, cần nâng cao việc sử dụng nguồn thuốc trong nước hơn giai đoạn hiện nay.
Mặc dù Thông tư 10/2016TT-BYT, Hà Nội, ngày 05 tháng 5 năm 2016 có hiệu lực từ 01 tháng 07 năm 2016, nhưng đề tài chọn làm chỉ tiêu phân tích
65
so sánh hồi cứu số liệu về sử dụng của Bệnh viện với mục đích xem xét thực tế sử dụng của Bệnh viện về các thuốc có trong danh mục TT10 đặc biệt là các thuốc nhập khẩu. Từ đó đưa ra các căn cứ đề xuất thay thế các thuốc nhập khẩu có mặt trong danh mục TT10 bằng các thuốc sản xuất trong nước có mặt trong danh mục Thông tư 10 đáp ứng yêu cầu điều trị, giá thuốc và khả năng cung ứng trong quá trình sử dụng và xây dựng danh mục cho các năm tiếp theo.
4.1.5. Cơ cấu nhóm thuốc tân dược theo nhóm thuốc đơn thành phần và nhóm thuốc đa thành phần. và nhóm thuốc đa thành phần.
Trong số 69 thuốc tân dược được sử dụng trong năm 2018 của bệnh viện
Da liễu Thanh Hóa, có 56 thuốc là thuốc đơn thành phần, tương ứng với gần
81,2% tổng số thuốc, chiếm gần 85% tổng chi tiêu tiền thuốc trong năm của bệnh viện. Chỉ có 13 loại thuốc đa thành phần (chiếm 18,8% tổng số thuốc), chỉ chiếm 15,4% tổng chi tiêu tiền thuốc năm 2018 của bệnh viện. Như vậy ta có thể thấy rằng trong năm 2018, bệnh viện đã ưu tiên sử dụng các loại thuốc đơn thành phần hơn các thuốc đa thành phần. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, chỉ nên sử dụng dạng thuốc đa thành phần khi chúng có ưu thế vượt trội về hiệu quả, tính an tồn hay sự tiện lợi so với các thuốc đơn thành phần. Bên cạnh đó, theo chính sách quốc gia về thuốc, nên hạn chế đưa thuốc ở dạng phối hợp vào danh mục thuốc bệnh viện và chỉ sử dụng khi dạng phối hợp thực sự vượt trội so với thuốc đơn thành phần. Kết quả nghiên cứu cho thấy sơ bộ rằng bệnh viện Da liễu Thanh Hóa đã thực hiện khá tốt những khuyến cáo
của WHO và của Bộ Y tế.
Kết quả nghiên cứu danh mục thuốc ở nhiều bệnh viện khác cũng cho kết quả tương tự khi mà các bệnh viện đều ưu tiên sử dụng thuốc đơn thành phần. Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Thái Bình trong năm 2015, có hơn 83% số thuốc tân dược được bệnh viện sử dụng là thuốc đơn thành phần[18]. Bệnh
66
bệnh viện sử dụng là thuốc đơn thành phần, tương ứng với 91,0% tổng chi tiêu về thuốc trong năm của bệnh viện [16]. Bệnh viện Đa khoa Bà Rịa, năm 2014, có 82,44% số thuốc tân dược được bệnh viện sử dụng là thuốc đơn thành phần, tương ứng với 77,1% tổng chi tiêu về thuốc trong năm của bệnh viện [18]. Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, trong năm 2016, có hơn 88% số thuốc tân dược được bệnh viện sử dụng là thuốc đơn thành phần, tương ứng với 87,8% tổng chi tiêu về thuốc trong năm của bệnh viện [15]. Trong khi đó, nghiên cứu tại Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2017, thuốc đơn thành phần chiếm 91,18% tổng DMT tương ứng 94,62% tổng giá trị sử dụng. Thuốc đa thành phần chiếm 8,82% tổng DMT tương ứng 5,38% tổng giá trị sử dụng [13].
4.1.6. Cơ cấu DMT được SD theo tên Biệt dược gốc, Generic
Trong số 69 thuốc tân dược được Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa sử
dụng trong năm 2018, có 85,5% tổng số khoản mục thuốc là các thuốc generic, chiếm tới 94,9% tổng chi tiêu về thuốc trong năm. Bệnh viện chỉ sử dụng 10 biệt dược gốc trong năm 2018, chi phí cho nhóm biệt dược gốc rất thấp chỉ chiếm 5,1% tổng kinh phí về thuốc của bệnh viện. Như vậy, đối với các thuốc tân dược, bệnh viện đã ưu tiên sử dụng nhiều thuốc Generic hơn các biệt dược gốc trong năm 2018.
Với ưu điểm là có giá thành rẻ hơn rất nhiều so với các thuốc biệt