STT Thể bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Thời gian nằm viện (ngày) Ít nhất Nhiều nhất Trung vị 1 Vảy nến thể mảng 91 91,0 3 25 8 2 Vảy nến thể mủ 2 2,0 11 25 18 3 Đỏ da toàn thân 6 6,0 6 24 11,5 4 Thể giọt 1 1,0 11 Tổng 100 100,0
Số ngày điều trị trung bình 11,01 ± 6,191
Nhận xét: Trong 100 mẫu nghiên cứu, vảy nến thể mảng có số bệnh nhân mắc
bệnh là nhiều nhất chiếm tới 91,0%; thể đỏ da toàn thân chiếm 6,0% và vảy nến thể mủ 2,0%. Thời gian nằm viện điều trị trung bình cho các thể bệnh không khác nhau nhiều phần lớn số ngày nằm viện là 11 đến 18 ngày. Mặc dù có sự chênh lệch giữa số ngày nằm viện ngắn nhất và ngày nằm viện dài nhất đặc biệt ở vảy nến thể mảng. Thời gian điều trị trung bình là 11,01 ± 6,191 ngày.
3.2.1.4. Tỷ lệ bệnh mắc kèm: Bảng 3.28. Tỷ lệ bệnh mắc kèm Bảng 3.28. Tỷ lệ bệnh mắc kèm Bệnh mắc kèm N(100) % Số bệnh nhân khơng có bệnh mắc kèm 57 57,0 Số bệnh nhân có bệnh mắc kèm 43 43,0 Loại bệnh mắc kèm N (43) % Huyết áp 36 83,7 Tiểu đường 1 2,3
Huyết áp và tiểu đường 3 7,0
Viêm da 1 2,3
50
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân vảy nến có bệnh mắc kèm cao 43,0% và tỷ lệ
bệnh nhân mắc bệnh vảy nến bị cao huyết áp cao 83,7%, trong số bệnh nhân có bệnh mắc kèm, và tỷ lệ bệnh nhân vảy nến bị thêm bệnh huyết áp và tiểu đường chiếm 2,3%. Tỷ lệ này cũng phù hợp với đặc điểm dịch tể của bệnh nhân vảy nến được điều trị do tỷ lệ bệnh nhân vảy nến cao tuổi (>60 tuổi) chiếm tỷ lệ cao (45,0%).
3.2.2. Số thuốc trong đơn điều trị bệnh vảy nến
3.2.2.1. Số lượng thuốc được kê trong đơn thuốc điều trị bệnh nhân vảy nến nến
Bảng 3.29. Số lượng thuốc được kê trong đơn thuốc điều trị
Số lượng thuốc/1 đơn Số lượng đơn thuốc (n)
Tỷ lệ %
Số thuốc trung bình trong 1 đơn
( Mean ±SD) 6,8 ± 0,974 ≤4 thuốc 1 1,0 5 thuốc 7 7,0 6 thuốc 27 27,0 7 thuốc 46 46,0 8 thuốc 14 14,0 >8 thuốc 5 5,0 Tổng 100 100,0
Nhận xét: Trong tổng bệnh án được khảo sát số lượng thuốc trung bình
trong một đơn là 6,80 ± 0,974 thuốc, trong đó chỉ có 01 đơn sử dụng ít hơn 5 thuốc/đơn, hầu hết các đơn thuốc có từ 5 thuốc trở lên và phần lớn các đơn có 6-7 thuốc/đơn chiến tỷ lệ lớn70%, số đơn có 8 thuốc chiếm tỉ lệ 5 %, tỉ lệ ít gặp ở số thuốc bé hơn 5 loại thuốc trong đơn.
51
3.2.2.2. Trung bình số thuốc trong đơn điều trị bệnh vảy nến
Bảng 3.30. Số thuốc trong đơn điều trị bệnh vảy nến
Nội dung Số lượng thuốc trung bình trong
đơn (TB±SD)
Số thuốc trung bình trong đơn 6,8 ± 0,974
Số thuốc điều trị vảy nến 4,09± 0,911
Số thuốc sử dụng tại chỗ 3,79 ± 0,994
Số thuốc sử dụng toàn thân 0,30 ± 0,402
Số thuốc hỗ trợ điều trị vảy nến 2,09± 0,534 Số thuốc điều trị bệnh mắc kèm 0,66± 0,476
Tổng số bệnh án 100
Nhận xét: Trong 100 đơn thuốc được kê, trung bình trong 1 đơn có hơn 6,8 thuốc. Trong đó, có khoảng 4 thuốc đóng vai trị điều trị bệnh vảy nến, với 3 thuốc trong đơn được sử dụng tại chỗ. Các thuốc hỗ trợ điều trị được kê với tỷ lệ cứ khoảng 1 đơn thuốc kê sẽ có 2 thuốc hỗ trợ điều trị được sử dụng. Thuốc điều trị bệnh mắc kèm chỉ được kê đơn hạn chế.
3.2.2.3. Các phương pháp điều trị
Bảng 3.31. Các phương pháp điều trị vảy nến
Phương pháp Số lượng Tỉ lệ %
Điều trị tại chỗ đơn thuần 80 80,0
Điều trị toàn thân đơn thuần 2 2,0 Điều trị tại chỗ + toàn thân 18 18,0
Nhận xét: Trong tổng số 100 bệnh án thì có tới 80,0% bệnh án được sử dụng thuốc điều trị tại chỗ đơn thuần, phác đồ điều trị vảy nến hiện tại chủ yếu là dùng thuốc tại chỗ. Phương pháp điều trị kết hợp các phác đồ kết hợp
52
điều trị tại chỗ và tồn thân rất ít được sử dụng. Điều trị tại chỗ đơn thuần được chỉ định rất ít, chỉ 2,0%. Điều trị tại chố kết hợp với điều trị toàn thân chiếm 18,0%
3.2.2.4.Thuốc điều trị tại chỗ.
a) Phân loại thuốc dùng tại chỗ.
Bảng 3.32. Sử dụng thuốc điều trị tại chỗ trong điều trị vảy nến.
STT Loại thuốc Số lượt bệnh
nhân Tỷ lệ (%) 1 Bạt sừng 95 95,0 2 Corticosteroid 97 97,0 3 Dẫn chất vitamin D 71 71,0 4 Thuốc ức chế miễn dịch 8 8,0 5 Kháng sinh 70 70,0 6 Kháng Histamin 96 96,0
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân được sử dụng corticosteroid tại chỗ (97,0%) và thuốc có tác dụng bạt sừng bong vảy (95,0%) hai nhóm thuốc dùng tại chỗ cho có hiệu quả nhanh, cũng có nhiều tác dụng phụ cần chú ý theo dõi. Dẫn chất của vitamin D (calcipotriol) được sử dụng ở 71,0% số bệnh nhân khảo sát. Các thuốc dùng tại chỗ có tác dụng làm dịu - giữ ẩm da hỗ trợ điều trị không được sử dụng. Thuốc kháng sinh và kháng Histamin được kê đơn chiếm lần lượt 70% và 96%. Thuốc ức chế miễn dịch chiếm tỷ lệ thấp, chỉ 8,0% số đơn dùng.
53
b) Các thuốc dùng tại chỗ điều trị vảy nến.
Bảng 3.33. Các thuốc điều trị tại chỗ.
Hoạt chất Số lượng đơn
(n=100) Tỉ lệ %
CORTICOID 99,0
Calcipotriol hydrate+ Betamethasone dipropionate
65 65,0
Betamethason + acid Salicylic 92 92,0
Clobetasone Butyrate 18 18,0 Clobetasol propionat 80 80,0 Desonide 22 22,0 Mometason furoat 8 8,0 Clobetasone Butyrate 16 16,0 Dẫn chất Vitamin D Calcipotriol 71 71,0 KHÁNG SINH 70,0 Mupirocin 10 10,0 Fusidic acid 2%; 5g 21 21,0 Acid Fusidic 10 10,0 Tyrothricin 5 5,0 THUỐC ỨC CHẾ 8,0 Tacrolimus 8 8,0
Nhận xét: Đa số bệnh nhân được sử dụng kết hợp các loại thuốc tại
chỗ trong quá trình điều trị: Thuốc ức chế miến dịch tại chỗ tacrolimus được sử dụng với tỷ lệ ít (6,0%) tổng số bệnh án được khảo sát.
Các thuốc corticosteroid tại chỗ được sử dụng trong đơn thuốc điều trị vảy nến đa dạng kể cả về số lượt sử dụng, số hoạt chất sử dụng và dạng bào chế, có tới 99,0% số đơn dùng corticosteroid. Có 8 hoạt chất được sử dụng, có hoạt chất Clobetasol propionat được sử dụng nhiều, chiếm 80,0%; cao nhất là hoạt chất Betamethason + Acid salicyclic có 92% đơn thuốc sử dụng. Calcipotriol kết hợp với betamethasone cũng được dùng với tỷ lệ cao (65,0%) và có 71% sử dụng thuốc Trozimed (Calcipotriol)
54
Các thuốc kháng sinh bôi tại chỗ cũng được sử dụng trong đơn cho người bệnh bị vảy nến, có 21,0% số đơn có thuốc Fucidin, 10% số đơn có thuốc Derimucin và Fendexi. Thuốc ức chế miễn dịch chỉ có 8,0% số đơn sử dụng.
3.2.2.5.Thuốc điều trị toàn thân.
Bảng 3.34. Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị toàn thân.
Thuốc Số lượng bênh (n=100) Tỉ lệ %
Vidigal 2 2,0
Vidigal + Tại chỗ 18 18,0
Nhận xét: Thuốc Vidigal là thuốc điều trị bệnh da liễu có thành phần Acitretin 25mg, được sử dụng để điều trị bệnh vẩy nến nặng, vẩy cá bẩm sinh, bệnh Darier. Chỉ có 20 trong 100 bệnh án được sử dụng Vidigal toàn thân trong điều trị bệnh vảy nến, trong đó có thể sử dụng mình thuốc Vidigal và số đơn sử dụng Vidigal phối hợp với các thuốc khác bôi tại chỗ (18,0%)
3.2.2.6.Tỷ lệ phác đồ điều trị theo thể bệnh.
Bảng 3.35. Tỷ lệ điều phác đồ điều trị ở các thể bệnh vảy nến.
Thể bệnh
Nhóm phác đồ cổ điển (điều trị tại
chỗ đơn thuần) N= 80
Nhóm dùng thuốc điều trị tồn thân đơn
thuần N=2 Nhóm dùng tồn thân + thuốc điều trị tại chỗ N= 18 N % N % N % Thể mảng 80 87,91 1 1,1 10 10,09 Thể mủ 0 0,0 0 0,0 2 100,0 Thể đỏ da toàn thân 0 0,0 1 16,67 5 83,33 Thể giọt 0 0,0 0 0,0 1 100,0 Tổng 80 80,0 2 2,0 18 18,0
55
Nhận xét: Bệnh nhân được điều trị theo các phác đồ tùy theo thể bệnh.
Trong đó, phác đồ thuốc điều trị tại chỗ chiếm tỷ lệ cao nhất (80,0%) tập trung ở bệnh nhân vảy nến thể mảng, tiếp theo là sử dụng thuốc tại chỗ kết hợp với thuốc toàn thân (18,0%). Phác đồ chỉ sử dụng thuốc toàn thân chiếm tỷ lệ thấp nhất (2,0%).
3.2.3. Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc điều trị vảy nến
Kết quả tổng kết tỷ lệ các loại thuốc được kê cho 100 bệnh nhân điều trị vảy nến được trình bày trong bảng 3.36.
Bảng 3.36. Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc điều trị vảy nến
Đặc điểm sử dụng thuốc Số bệnh nhân (tỷ lệ)
Thuốc điều trị vảy nến 100 (100,0%)
Thuốc sử dụng toàn thân 20 (20,0%)
Vidigal 20 (20%) Thuốc sử dụng tại chỗ (100%) Corticosteroid 99 (99,0%) Calcipotriol 71 (71,0%) Tacrolimus 8 (8,0%) Acid salicylic 92 (92,0%)
Thuốc hỗ trợ điều trị vảy nến 96 (96,0%)
Kháng Histamin 96 (96,0%)
Thuốc điều trị bệnh mắc kèm 23 (23,0%)
Kháng sinh 15 (15,0%)
Thuốc điều trị tăng huyết áp 13 (13,0%)
Thuốc chống loét đường tiêu hóa 3 (3,0%)
Thuốc khác 100(100,0%)
Phối hợp đa Vitamin và khoáng chât 95 (95,0%)
Thuốc hướng gan 91 (91,0%)
Vitamin D3 calci 38 (38,0%)
56 Nhận xét:
Toàn bộ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được kê đơn thuốc điều trị vảy nến tại chỗ nhưng chỉ 20,0% bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị vảy nến theo đường toàn thân và thuốc điều trị toàn thân là Vidigal.
Trong các thuốc điều trị tại chỗ, corticosteroid vẫn là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất, với đa số bệnh nhân đều sử dụng thuốc này (99,0%). Calcipotriol cũng được sử dụng phổ biến trong mẫu nghiên cứu, với tỷ lệ chỉ đứng sau corticosteroid (71,0%).
Khoảng 96% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có sử dụng thuốc hỗ trợ điều trị, trong đó, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các thuốc kháng histamin H1 sử dụng đường toàn thân, Loratadin được sử dụng nhiều nhất chiếm 93,0%, thuốc Levocetirizin 5mg số lượng sử dụng it. Thuốc điều trị bệnh mắc kèm chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (23,0%). Có 100% các bệnh nhân được sử dụng các thuốc khác, bao gồm các vitamin và khoáng chất, thuốc hướng gan và vitamin D3 calci.
3.2.4. Chi phí trong điều trị bệnh vảy nến
Với tính chất là bệnh mạn tính, tiến triển dai dẳng, tái phát thất thường, chi phí cho điều trị vảy nến ảnh hưởng tới không chỉ kinh tế của người bệnh mà cả khả năng chi trả của BHYT. Trong nghiên cứu này chúng tơi tiến hành tính tốn chi phí điều trị vảy nến. Chi phí trung bình 1 tháng điều trị bệnh vảy nến được trình bày trong bảng sau:
57
Bảng 3.37. Chi phí trung bình một đợt điều trị bệnh vảy nến
Nội dung chi
Giá trị Tỷ trọng
(nghìn đồng) (%) Chi phí trung bình cho thuốc
2527143 59.10
Chi phí trung bình cho thuốc điều trị
vảy nến 1795683 71.06
Chi phí trung bình cho thuốc hỗ trợ
điều trị vảy nến và bệnh mắc kèm 731460 28.94
Chi phí trung bình cho xét nghiệm 551262 12.89 Chi phí khác
1197801 28.01
Tổng chi phí 4276208 100.00
Chi phí điều trị trung bình 1 ngày: 388.393
Nhận xét: Nhận xét: Trong tổng chi phí điều trị bệnh vẩy nến, chi phí
do thuốc dùng điều trị vảy nến chiếm tỷ lệ cao nhất (59,1% tổng chi phí điều trị). Chi phí dành cho xét nghiệm chiếm tỷ lệ (12,89%), chi phí khác chiếm 28,94%. Mức chi phí trung bình mỗi ngày điều trị cho một bệnh nhân tính theo thời giá của năm 2018 là 388.3193 đồng/ ngày.
58
3.2.5. Hiệu quả các phác đồ điều trị vảy nến bệnh vảy nến.
Điểm PASI sau 1 đợt điều trị nội trú của các phác đồ.
Bảng 3.38. Kết quả điều trị nội trú của các phác đồ phối hợp
Phác đồ điều trị (N=100) Nhóm phác đồ cổ điển (điều trị tại chỗ đơn thuần) N= 80 Nhóm dùng thuốc điều trị tồn thân đơn thuần N=2 Nhóm dùng tồn thân + thuốc điều trị tại chỗ N= 18 Điểm PASI vào 18,80 ± 2,34 10,08 ± 5,43 11,10 ±
3,25
Điểm PASI ra viện 10.33 ± 1,25 7,15 ± 2,25 6,31 ± 1,53
Hiệu quả điều trị (%) 45,05 29,07 43,15
Phân loại hiệu quả điều trị
Rất tốt PASI giảm 100 % 0 0 0
Tốt (PASI giảm 75 – 99 %)
0 0 0
Khá (PASI giảm 50- 75%) 37,5 % 0 43,45%
Vừa (PASI giảm 25 – 50 %)
62,5 % 50 % 56,55 %
Kém (PASI giảm < 25 %) 0 50 % 0
Nhận xét: Trong phác đồ điều trị vảy nến, bệnh nhân có mức độ nặng khi nhập viện tương đối cao với điểm PASI vào trung bình 18,80. Sau đợt điều trị, việc sử dụng các phác đồ điều trị vảy nến làm giảm đáng kể mức độ điểm PASI với điểm PASI ra trung bình của nhóm điều trị tại chỗ là 10,33; 7,15. Hiệu quả điều trị thông qua điểm PASI trung bình giảm so với lúc vào viện của nhóm
59
dùng thuốc tại chỗ đơn thuần là 45,05% với hiệu quả điều trị khá là 37,5%, trung bình 62,5%, khơng có bệnh nhân nào giảm có hiệu quả tốt.
Nhóm bệnh nhân điều trị bằng đơn thuần thuốc tồn thân Vidigal, điểm PASI trung bình giảm là 29,07 %, hiệu quả vừa chiếm 50%, kém 50%, khơng có bệnh nhân nào có kết quả tốt và rất tốt. Với nhóm bệnh nhân điều trị phối hợp tồn thân và tại chỗ điểm PASI trung bình giảm 43,15%, hiệu quả điều trị khá 43,45%, vừa chiếm 56,55%, khơng có bệnh nhân nào có hiệu quả điều trị tốt và rất tốt.
60
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng tại Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa năm 2018 liễu Thanh Hóa năm 2018
Bệnh viên Da liễu Thanh Hóa là Bệnh viện tuyến chuyên khoa về Da liễu của tỉnh Thanh Hóa, chất lượng điều trị được quan tâm hàng đầu, yêu cầu cung ứng thuốc đủ về số lượng, đảm bảo chất lượng là áp lực không nhỏ. Để giải quyết vấn đề trên địi hỏi phải có kế hoạch trong lựa chọn, mua sắm, phân phối và sử dụng thuốc một cách hợp lí. Trong phạm vi đề tài đã tiến hành nghiên cứu nhằm xác định những vấn đề hợp lí, vấn đề tồn tại, phát sinh của Danh mục thuốc được sử dụng. Làm cơ sở cho HĐT&ĐT xây dựng, lựa chọn Danh mục thuốc năm tiếp theo đáp ứng cho nhu cầu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả và đánh giá việc sử dụng Corticoid trong điều trị tại bệnh viện có đúng khơng, có bị lạm dụng khơng, từ đó xây dựng và lựa chọn Danh mục thuốc hợp lý cho những năm tiếp theo.
4.1.1. Cơ cấu chi phí
Năm 2018 giá trị tiền thuốc sử dụng cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa là hơn 6 tỷ đồng, chiếm 34,70% tổng kinh phí hoạt động của Bệnh viện. Đây là một vấn đề cần phải xem xét, bởi trong điều kiện nguồn ngân sách cấp cho bệnh viện ngày càng hạn chế và bệnh viện đang trong tiến trình tự chủ tài chính hồn tồn thì điều này đặt ra cho Hội đồng thuốc, khoa Dược luôn phải cân đối giữa nhu cầu sử dụng thuốc và nguồn kinh phí của Bệnh viện để vừa đảm bảo đầy đủ thuốc cho nhu cầu điều trị, vừa tránh lãng phí. Tại Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa, 93,2% các thuốc sử dụng là thuốc tân dược và 6,8% thuốc đông y, thuốc từ dược liệu. Điều này hoàn tồn phù hợp với mơ hình bệnh tật của bệnh viện.
61
4.1.2. Cơ cấu DMT sử dụng của thuốc tân dược theo nhóm tác dụng dược lý và thuốc đơng y thuốc từ dược liệu theo nhóm tác dụng Y lý dược lý và thuốc đơng y thuốc từ dược liệu theo nhóm tác dụng Y lý
Trong số 75 thuốc được sử dụng tại Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa trong năm 2018, gần 92,0% là các thuốc tân dược với tổng kinh phí lên đến 5.614.768.384 VNĐ, tương ứng với gần 93,2% tổng chi tiêu tiền thuốc của bệnh viện trong năm 2018. Chỉ 6,8% tổng số khoản mục thuốc là các thuốc có nguồn gốc từ dược liệu, thuốc y học cổ truyền được bệnh viện sử dụng. Như vậy có thể thấy rằng trong năm 2018, Bệnh viện Da liễu Thanh Hóa đã ưu
tiên sử dụng nhiều thuốc tân dược hơn các thuốc có nguồn gốc từ dược liệu, thuốc y học cổ truyền.
Sự chênh lệch đáng kể giữa số khoản mục thuốc cũng như giá trị sử dụng giữa 2 nhóm thuốc tân dược và nhóm thuốc có nguồn gốc từ dược liệu cũng xảy ra tương tự ở nhiều bệnh viện khác. Bệnh viên Sản Nhi Nghệ An trong
năm 2016, gần 99% là các thuốc tân dược với tổng kinh phí lên đến hơn 47 tỷ