2.7.1. Trước ngày mổ
Bệnh nhân đƣợc thăm khám tiền mê, chuẩn bị và tối ƣu hóa bệnh nội khoa trƣớc mổ theo phác đồ của Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh.
Bệnh nhân thỏa tiêu chí nhận vào nghiên cứu sẽ đƣợc nhóm nghiên cứu giải thích về đề tài nghiên cứu và kí tên vào phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu nếu chấp thuận.
2.7.2. Ngày mổ
Tiến hành bốc thăm để chia nhóm nghiên cứu, thăm chữ PS chia vào nhóm 1, thăm chữ S chia vào nhóm 2 và thăm chữ P chia vào nhóm 3.
BN đƣợc thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch bằng kim luồn 18G với dung dịch Ringerfundin 500 ml, ủ ấm bằng máy thổi hơi ấm và mắc phƣơng tiện theo dõi: điện tâm đồ 3 điện cực, SpO2, huyết áp động mạch không xâm lấn, BIS, phân áp CO2 cuối thì thở ra (EtCO2: end-tidal carbon dioxide) và MAC (EtCO2 side-stream), theo dõi độ dãn cơ bằng máy TOF-watch.
Đặt sonde mũi dạ dày.
Đặt catheter động mạch quay tay trái, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn liên tục.
Đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong phải dƣới hƣớng dẫn siêu âm, theo dõi CVP liên tục khi cắt gan > 3 hạ phân thùy.
Theo dõi nhiệt độ thực quản, ủ ấm BN bằng máy ủ ấm bằng hơi WarmTouch, duy trì thân nhiệt > 36oC.
Đặt sonde tiểu theo dõi lƣu lƣợng nƣớc tiểu.
Bệnh nhân mổ mở đƣợc gây tê ngoài màng cứng đoạn T9-T10 hoặc T8- T9 bằng bộ gây tê ngoài màng cứng Perifix® Complete Set của công ty B- Braun, luồn catheter hƣớng lên 5 cm và duy trì giảm đau ngoài màng cứng trong và sau mổ với dung dịch thuốc gồm levobupivacaine 0,1 % và fentanyl 2 mcg/ml truyền tốc độ 6 – 8 ml/giờ điều chỉnh theo huyết động và mức độ đau của BN.
Dẫn mê: cả 3 nhóm đƣợc tiêm fentanyl 3 mcg/kg; ở nhóm 1 và 3 do duy trì mê bằng phƣơng pháp kiểm soát nồng độ đích propofol, do đó BN đƣợc
dẫn mê bằng phƣơng pháp kiểm soát nồng độ đích propofol mức 4 mcg/ml; nhóm 2 BN đƣợc duy trì mê hoàn toàn bằng sevoflurane, do đó BN đƣợc dẫn mê bằng propofol tiêm tĩnh mạch liều 2 mg/kg. Cả 3 nhóm BN đều đƣợc sử dụng thuốc dãn cơ là rocuronium 0,6 mg/kg, đặt nội khí quản, thông khí kiểm soát thể tích với Vt 6-8 ml/kg, tần số 10-12 lần/phút, I/E là ½ và điều chỉnh để EtCO2 trong khoảng 35-40 mmHg.
Duy trì mê: BN đƣợc duy trì mê theo nhóm nghiên cứu nhƣ sau:
- Nhóm 1: Duy trì mê bằng bằng propofol kiểm soát nồng độ đích điều chỉnh nồng độ đích từ 3-6 mcg/ml để đạt BIS 40-60, trƣớc khi kẹp mạch máu gan 30-60 phút ngƣng propofol và sử dụng sevoflurane 1,5 MAC (10 phút để đạt sevoflurane 1,5 MAC, duy trì sevoflurane 1,5 MAC trong 15 phút và 5 phút để thải sevoflurane) sau đó ngƣng sevoflurane chuyển sang propofol kiểm soát nồng độ đích.
- Nhóm 2: Duy trì mê hoàn toàn bằng sevoflurane điều chỉnh để đạt BIS 40-60.
- Nhóm 3: Duy trì mê hoàn toàn bằng propofol kiểm soát nồng độ đích điều chỉnh nồng độ đích từ 3-6 mcg/ml để đạt BIS 40-60.
Cả 3 nhóm đều đƣợc lặp lại thuốc giãn cơ rocuronium 0,2 mg/kg khi TOF ≥ 2, duy trì giảm đau ngoài màng cứng bằng hỗn hợp thuốc levobupivacaine 0,1% và fentanyl 2mcg/ml truyền liên tục 4-8 ml/ giờ điều chỉnh theo mức độ đau và huyết động nếu có thực hiện gây tê ngoài màng cứng. BN không đƣợc gây tê ngoài màng cứng sẽ đƣợc truyền fentanyl 1-2 mcg/kg/giờ bằng bơm tiêm tự động trong suốt cuộc mổ.
Trong suốt quá trình mổ BN đƣợc duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 70 mmHg, CVP 5 mmHg theo phác đồ gây mê hồi sức của Bệnh viện.
Sau khi di động gan, bác sĩ phẫu thuật sẽ tiến hành kẹp mạch máu chọn lọc, ngắt quãng theo tỉ lệ 15/5 (15 phút kẹp mạch máu và 5 phút xả kẹp mạch
máu) theo kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson bên ngoài gan và cắt gan giải phẫu theo Takasaki.
Xử trí tất cả các tai biến, biến chứng, truyền các chế phẩm máu theo phác đồ gây mê hồi sức của bệnh viện.
Kết thúc mổ BN đƣợc tập thở, hoá giải giãn cơ để đạt TOF ≥ 90%, chuyển phòng hồi tỉnh và rút nội khí quản khi đủ điều kiện tại phòng hồi tỉnh.
Nhóm PS
propofol 30 phút sevoflurane propofol
1,5 MAC
Tiền thích nghi Thiếu máu Tái tƣới máu
Nhóm S
sevoflurane sevoflurane sevoflurane
Thiếu máu Tái tƣới máu
Nhóm P
propofol propofol propofol
Thiếu máu Tái tƣới máu