Bệnh viện theo tuyến Tổng số giường bệnh Số giường bệnh theo yờu cầu Tỷ lệ % Trung ương 1860 187 10 Tỉnh, Thành phố 11150 1633 14,6 Huyện 620 55 8,8 Tổng 13630 1875 13,7 Nguồn: [55]
Hỡnh thức dịch vụ khỏm, chữa bệnh theo yờu cầu phỏt triển chủ yếu tại cỏc bệnh viện lớn, như bệnh viện tỉnh hoặc một số bệnh viện quận, huyện nơi cú
đụng dõn cư và mức sống khỏ. Cỏc hỡnh thức dịch vụ khỏm, chữa bệnh theo yờu cầu cũng khỏc nhau giữa cỏc bệnh viện. Về giỏ thu phớ dịch vụ khỏm, chữa bệnh theo yờu cầu, kết quả nghiờn cứu khảo sỏt tại 14 bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện của Viện Chiến lược và Chớnh sỏch y tế cho thấy tại cỏc bệnh viện tồn tại hai loại bảng giỏ: giỏ dịch vụ khỏm, chữa bệnh thường và giỏ dịch vụ khỏm, chữa bệnh theo yờu cầu. Mức giỏ dịch vụ khỏm, chữa bệnh theo yờu cầu cú sự giao động lớn giữa cỏc bệnh viện. Điều này cho thấy việc tiến hành cỏc hỡnh thức dịch vụ khỏm, chữa bệnh theo yờu cầu tại cỏc bệnh viện cụng là rất đa dạng và chưa cú quy định thống nhất. Những hỡnh ảnh bệnh nhõn ở khu khỏm chữa bệnh theo yờu cầu với đầy đủ tiện nghi, rộng rói xen lẫn với cảnh bệnh nhõn nằm chen chỳc 2-3 người/giường trong cựng một bệnh viện cụng ở một số nơi cũng đó tạo ra những phản ứng trong xó hội. Vỡ vậy, ở một số địa phương, chưa cú sự đồng thuận cao trong việc triển khai khỏm, chữa bệnh theo yờu cầu và liờn doanh, liờn kết trong cỏc bệnh viện cụng.
Việc phỏt triển nhiều cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh tư nhõn, cụng - tư phối hợp sẽ tạo ra nhiều cơ hội lựa chọn cho người dõn trong việc khỏm, chữa
bệnh nhưng chỉ phự hợp với những hộ gia đỡnh khỏ giả cú khả năng chi trả
viện phớ bằng tỳi tiền của mỡnh, cũn đối với cỏc đối tượng người nghốo, cận nghốo và người dõn sống ở nụng thụn, vựng sõu vựng xa sẽ khú cú cơ hội lựa chọn cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh do chi phớ đi lại, giỏ viện phớ cao.
Quan điểm của bỏc sĩ Lờ Văn Mừng, làm việc tại một bệnh viện cụng quận 5, thành phố Hồ Chớ Minh cho rằng: "Vài năm trở lại đõy, sau khi nở rộ
xó hội húa y tế, cho tư nhõn đầu tư vào bệnh viện cụng, bệnh viện cũng làm dịch vụ thỡ xuất hiện "hai thế giới trong bệnh viện cụng". "Một thế giới dành cho người bệnh cú tiền trong khu dịch vụ, cũn lại một thế giới là người nghốo nằm, ngồi, ăn uống ở hành lang, ghếđỏ hay gốc cõy" [39].
Đẩy mạnh hội nhập quốc tế trong lĩnh vực cung ứng dịch vụ y tế phự hợp với cỏc cam kết WTO (GATS) trong lĩnh vực y tế.
Hiện tại, ngày càng nhiều bệnh viện, phũng khỏm quốc tế đó được mở
ra ở cỏc khu trung tõm đụ thị, trong đú chủ yếu là của cỏc nhà đầu tư Phỏp và Mỹ. Trong những năm tới, dự bỏo sẽ cú nhiều nhà đầu tưđến từ Đức, Ấn Độ, Singapore và Malaysia vào thị trường Việt Nam hơn.
Năm 2011, cụng ty Fortis Healthcare của Ấn Độ nhất trớ trả 64 triệu USD mua 65% cổ phần trong Tập đoàn y tế Hoàn Mỹ, một trong những tập
đoàn y tế lớn nhất của Việt Nam với 6 bệnh viện và nhiều phũng khỏm trờn toàn quốc. Nhiều lónh đạo cỏc cụng ty dược phẩm và y tế cũng tới tỡm hiểu thị
trường Việt Nam. Họ quan tõm nhiều đến thị trường dịch vụ y tế cao cấp của Việt Nam.
Vốn FDI đầu tư vào phỏt triển ngành y tế của Việt Nam được phõn làm 3 loại theo mục tiờu đầu tư là: sản xuất dược phẩm; sản xuất thiết bị y tế; xõy dựng và kinh doanh bệnh viện, phũng khỏm, dịch vụ y tế.
Bảng 2.7: Vốn đăng ký, vốn thực hiện và địa bàn chủ yếu của cỏc dự ỏn FDI vào ngành y tế của Việt Nam phõn theo mục tiờu đầu tư (1989-2008) Mục tiờu đầu tư Số dự ỏn Vốn đăng ký (USD) Vốn thực hiện (USD) Địa bàn chớnh Sản xuất dược phẩm 37 280.740.513 106.454.038 Hà Nội, TP HCM, cỏc khu cụng nghiệp Đồng Nai, Bỡnh Dương… Sản xuất thiết bị y tế 34 121.367.911 80.426.540 Hà Nội, TP HCM, Hải Dương…. K.Doanh bệnh viện, phũng khỏm, DV y tế 52 519.597.296 77.819.843 Hà Nội, TP HCM Tổng 123 921.705.720 264.700.421
Nguồn: Cục Đầu tư nước ngoài – Bộ KH&ĐT
Qua bảng trờn ta thấy vốn đăng ký với mục tiờu kinh doanh bệnh viện, phũng khỏm, dịch vụ y tế chiếm tỷ trọng lớn nhất khoảng 56,37%. Điều này chủ yếu là do cỏc dự ỏn FDI vỡ mục tiờu này một mặt bản thõn đũi hỏi vốn lớn, mặt khỏc do những quy định của Việt Nam và cỏc cam kết với WTO về
vốn phỏp định của cỏc dự ỏn cú vốn đầu tư nước ngoài trong ngành y tế. Cỏc dự ỏn kinh doanh bệnh viện, phũng khỏm, dịch vụ y tế đều chủ yếu tập trung
ở cỏc thành phố lớn như Hà Nội, Thành phố Hồ Chớ Minh - nơi dõn cư cú thu nhập và mức sống cao hơn.
Trước thực tế là Việt Nam bắt đầu thực hiện cỏc cam kết của WTO (GATS) do vậy việc xem xột cỏc cơ chế chớnh sỏch, thủ tục hành chớnh liờn quan đến việc thu hỳt cỏc dũng vốn FDI vào Việt Nam trong lĩnh vực dịch vụ
y tế là điều hết sức cần thiết nhằm tạo ra nhiều cơ sở khỏm chữa bệnh với chất lượng cao thu hỳt khụng chỉ đối với cỏc người bệnh trong nước mà tiến tới
cung cấp dịch vụ qua biờn giới, thu hỳt cỏc bệnh nhõn từ nước ngoài đến Việt Nam để khỏm và điều trị bệnh gúp phần tạo ra nguồn cung ngoại tệ cho nền kinh tế.
Bảng 2.8: Cỏc vấn đề sức khoẻ và liờn quan nhất đến thoả thuận WTO
Vấn đề sức khoẻ Nụng
nghiệp SPS TBT TRIPS GATS GATT
Bệnh truyền nhiễm x x x
An toàn thực phẩm x
Kiểm soỏt thuốc lỏ x x x x x
Mụi trường x x x
Cơ hội thuốc men x
Dịch vụ y tế x
Đảm bảo lương thực x x x
Cụng nghệ sinh học x x x x
Cụng nghệ thụng tin x x
K. Thức truyền thống x
Nguồn: (Tổ chức Y tế thế giới và Tổ chức Thương mại thế giới, 2002)
Với việc thực hiện cỏc cam kết WTO (GATS) sẽ cú bốn phương thức thực hiện cung cấp dịch vụ y tếđú là cung cấp dịch vụ qua biờn giới; Sử dụng dịch vụ qua biờn giới; Sự hiện diện thương mại; Hiện diện của con người. Với bốn phương thức này, Việt Nam sẽ cú rất nhiều cơ hội nhưng cũng đầy thỏch thức đối với hệ thống y tế ở nước ta. Việt Nam sẽ cú nhiều cơ hội tiếp nhận kỹ thuật y học và dịch vụ y tế từ nước ngoài, Việt Nam cũng cú thể xem xột
để phỏt triển, đưa kỹ thuật y học của Việt Nam sang cỏc nước khỏc thụng qua phương thức này vớ dụ như y học cổ truyền của Việt Nam rất cú uy tớn trong khỏm chữa bệnh. Người dõn cũng cú cơ hội được tự do đi khỏm chữa bệnh ở
nước ngoài, đồng thời người nước ngoài cũng cú thể đến Việt Nam để khỏm chữa bệnh nếu Việt Nam cú chiến lược đầu tư tốt với những cơ sở khỏm chữa bệnh đạt tiờu chuẩn quốc tếđể thu hỳt khỏch quốc tế đến khỏm chữa bệnh tại
Việt Nam nhằm thu hỳt cỏc nguồn ngoại tệ. Việt Nam sẽ cú nhiều cơ hội đún nhận cỏc dũng vốn đầu tư trực tiếp nước ngoài đầu tư vào cỏc lĩnh vực bệnh viện, phũng khỏm cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao. Cỏc bỏc sỹ sẽ cú cơ
hội đi sang nước ngoài làm việc và cỏc bỏc sĩ nước ngoài cú thểđến Việt Nam
để làm việc nếu chỳng ta cú cơ chế thu hỳt tốt đối với nguồn nhõn lực chất lượng cao trong ngành y tế.
Những thỏch thức mà Việt Nam sẽ phải đối mặt đú là sự phõn húa mạnh giữa việc cung ứng và sử dụng cỏc loại dịch vụ y tế, sự bất bỡnh đẳng trong tiếp cận dịch vụ y tế sẽ gia tăng giữa cỏc nhúm dõn cư cú thu nhập cao và nhúm người nghốo và cận nghốo. Đồng thời, Việt Nam cũng phải cú những giải phỏp thu hỳt, giữ chõn đối với cỏc bỏc sỹ giỏi đang cụng tỏc tại cỏc bệnh viện cụng. Bài học từ một số nước đang phỏt triển như Thỏi Lan "Năm 1960, khi hơn một phần ba sinh viờn Y khoa Thỏi Lan tốt nghiệp sau cỏc khúa
đào tạo bằng ngõn sỏch trợ cấp của Chớnh phủ Thỏi Lan đó rời Thỏi Lan đến Mỹ làm việc và khụng quay trở lại"[2].
Túm lại, tự do hoỏ thương mại mang lại nhiều cơ hội tốt hệ thống y tế
phỏt triển, trong đú cú việc phỏt triển cỏc cơ sở y tế tư nhõn cú đầu tư vốn nước ngoài, tăng tớnh sẵn cú của dịch vụ, tăng tớnh cạnh tranh, cải thiện chất lượng dịch vụ y tế, tăng khả năng tiếp cận của người dõn đến cỏc dịch vụ y tế
cú chất lượng cao... Tuy nhiờn, tự do hoỏ thương mại cũng tạo ra những thỏch thức mới đối với hệ thống y tế Việt Nam, đặc biệt là vấn đề cụng bằng trong bảo vệ, chăm súc và nõng cao sức khoẻ nhõn dõn.
2.2.2. Khuyến khớch cạnh tranh lành mạnh giữa cỏc chủ thể cung ứng dịch vụ y tế
Xúa bỏ cỏc trợ cấp của Nhà nước đối với cỏc cơ sở cung ứng dịch vụ y tế cụng; tỏch hỗ trợ tớn dụng thương mại ra khỏi hỗ trợ mang tớnh chớnh sỏch.
Đối với cỏc cơ sở y tế cụng lập và ngoài cụng lập vẫn cũn cú sự bất cụng bằng trong cỏc chớnh sỏch ưu đói của Nhà nước thể hiện như:
"Một số quy định của Bộ, ngành đang cản trở đến hoạt động của khối bệnh viện ngoài cụng lập như quy định về phõn thẻ bảo hiểm y tế, thanh quyết toỏn bảo hiểm y tế, chuyển tuyến, xếp hạng bệnh viện, mua thuốc, vật tư y tế
tập trung... Ngoài ra, chỳng tụi cũn khụng được khấu trừ thuế đầu vào. Cứđà này chỳng tụi chỉ cũn cỏch tự giải thể" - Một giỏm đốc bệnh viện tư núi về những trở lực khiến khiến khối y tế ngoài cụng lập lao đao [31].
Hiệp hội hành nghề y dược tư nhõn cũng thừa nhận, hiện hệ thống bệnh viện, phũng khỏm tư nhõn khụng những khụng nhận được sự hỗ trợ thỏa đỏng thậm chớ trong quỏ trỡnh chỉ đạo cũn cú sự phõn biệt đối xử, thiếu cụng bằng giữa bệnh viện cụng và bệnh viện tư. Trong thanh toỏn bảo hiểm, theo ụng Vũ
Thế Hựng Giỏm đốc bệnh viện Đa khoa Tràng An (Hà Nội) cho rằng: "Bệnh viện tưđang khụng được đối xử cụng bằng với bệnh viện cụng khiến cho việc thu hỳt bệnh nhõn vốn đó khú lại càng khú khăn hơn. ễng Hựng phõn tớch: Trong khi bệnh nhõn đến bệnh viện cụng được thanh toỏn bảo hiểm y tế
(BHYT) lờn tới 80% thỡ cỏc bệnh viện tư nhõn chỉ được thanh toỏn cho người bệnh cú thẻ BHYT với mức 30%"[51].
Quan điểm của ụng Phạm Lương Sơn, Trưởng ban thực hiện chế độ
BHYT, Bảo hiểm xó hội Việt Nam, cho rằng: "Hệ thống y tế tư nhõn vẫn cũn sự thiệt thũi trong việc thanh toỏn BHYT do cũn "long đong" trong việc xếp hạng bệnh viện. trong khi đú, xếp hạng bệnh viện quyết định mức giỏ dịch vụ, danh mục thuốc được BHYT thanh toỏn, ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi người bệnh" [45]. Để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh cũng như tạo điều kiện cho y tế tư nhõn phỏt triển cần phải cú những tiờu chớ rừ ràng trong xếp hạng bệnh viện để xem xột cỏc bệnh viện tư đủ điều kiện đều được ký hợp
đồng khỏm, chữa bệnh BHYT cụng bằng như cỏc bệnh viện cụng để thu hỳt bệnh nhõn.
Việc mua trang thiết bị y tế khụng được mua trực tiếp mà phải thụng qua cỏc cụng ty dịch vụ làm cho giỏ thành đội lờn. Giỏ tõn dược tại cỏc bệnh viện tư nhõn cũng đang chịu mức thuế cao, mà chớnh điều này quay trở lại tớnh vào chi phớ điều trị cho người bệnh. Vớ dụ, trong khi trang thiết bị y tế đang được khuyến khớch và được hưởng ưu đói thỡ cỏc cơ sở y tế tư nhõn vẫn phải chịu mức thuếủy thỏc 1,5%.
Nhà nước nờn cú chớnh sỏch kớch cầu để tăng thờm số giường bệnh tại cỏc bệnh viện tư hiện nay cũn quỏ thấp so với bệnh viện cụng. í kiến của một giỏm đốc bệnh viện tư: "Núi là bỡnh đẳng thỡ khụng cú đõu. Bệnh viện cụng cú thể vay kớch cầu, khụng mất lói. Bệnh viện tư thỡ khụng. Anh phải thế chấp. Thế chấp bằng mỏy thỡ nú khụng chịu. Tụi phải thế chấp bằng nhà. Lói suất khụng cú gỡ ưu đói. Ngõn hàng cứ núi là lói suất 0,5%, nhưng thực tế là 1%" (Giỏm đốc bệnh viện Vạn Xuõn)[5].
2.2.3. Bảo đảm quyền lợi hợp phỏp và trỏch nhiệm của cỏc chủ thể tham gia cạnh tranh cung ứng dịch vụ y tế và cỏc bờn liờn quan
Ngày 18/05/2005, Chớnh phủ ban hành nghị quyết số 05 về đẩy mạnh xó hội húa trong lĩnh vực y tế với những định hướng rất quan trọng cho sự
phỏt triển của khối y tế ngoài cụng lập. Chớnh phủ cam kết sẽ tạo ra nhiều ưu
đói trong cỏc chớnh sỏch vềđất đai, thuế, tớn dụng, thậm chớ đổi mới cả cơ chế
sử dụng ngõn sỏch để khối ngoài cụng lập cú điều kiện mạnh dạn đầu tư mở
bệnh viện, phũng khỏm tư nhõn, bỏc sĩ gia đỡnh. Chớnh phủ cũng cam kết sẽ
xúa bỏ độc quyền trong xuất nhập khẩu, sản xuất và cung ứng thuốc chữa bệnh. "Nhà nước tạo mụi trường phỏt triển, mụi trường cạnh tranh lành mạnh, bỡnh đẳng theo luật phỏp để thỳc đẩy cỏc cơ sở cụng lập và ngoài cụng lập
phỏt triển cả về quy mụ và chất lượng, xõy dựng cỏc cơ sở đạt trỡnh độ tiờn tiến trong khu vực và trờn thế giới - Chớnh phủđịnh hướng"[31].
Tuy nhiờn, trong dịch vụ cung ứng thuốc chữa bệnh, cơ chế cung ứng thụng qua đấu thầu giỏ thuốc chữa bệnh tại cỏc bệnh viện cụng lập vẫn cũn nhiều vấn đề bất cập đẩy giỏ thành đầu vào tăng cao, gõy ỏp lực về chi phớ khỏm và điều trị cho bệnh nhõn:
Trong dịch vụ cung ứng thuốc chữa bệnh hiện tại cũn nhiều vấn đề bất cập. Giỏ thuốc chữa bệnh hiện cũn mang nặng tớnh chất độc quyền. Cú một nghịch lý là:
+ Cỏc cơ sở sản xuất thuốc trong nước chịu sự kiểm soỏt giỏ cả thuốc. + Giỏ một số loại thuốc nhập, biệt dược tăng cao cú loại lờn đến 150% - 300% giỏ gốc.
+ Việc quản lý giỏ thuốc tại cỏc cơ sở bệnh viện cụng lập được thực hiện bằng phương phỏp đấu thầu từ 2006. Qua 4 năm thực hiện, giỏ thuốc cạnh tranh vẫn cũn nhiều vấn đề hạn chế bất cập. Bệnh nhõn vẫn phải mua thuốc chữa bệnh với giỏ cao. Giỏ thành thuốc ở nhà thuốc bệnh viện thường cao hơn giỏ thuốc trờn thị trường.
Thuốc cung cấp cho cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh cụng lập từ nguồn ngõn sỏch nhà nước và BHYT được thực hiện qua đấu thầu cạnh tranh với cỏc thụng tin được cụng khai theo hướng dẫn của Thụng tư liờn tịch số
01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19/1/2012 và Thụng tư liờn tịch số
11/2012/TT-BYT. Theo đú, cỏc cơ sở y tế phải lập kế hoạch đấu thầu tối thiểu một lần/năm, mỗi nhúm thuốc chỉ được xột trỳng thầu một mặt hàng đạt yờu cầu kỹ thuật, thuốc sẽđược phõn chia nhúm dựa trờn mặt bằng tiờu chuẩn kỹ
thuật và cụng nghệ để lựa chọn mặt hàng đỏp ứng cỏc điều kiện với giỏ dự
thầu thấp nhất vào bệnh viện; giỏ trỳng thầu của từng mặt hàng thuốc khụng
Tớnh đến cuối thỏng 4/2013 đó cú 10 tỉnh, thành phố cú kết quả đấu thầu thuốc theo Thụng tư 01. Kết quả đỏnh giỏ sơ bộ của Bộ Y tế cho thấy