Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau

B. Thuốc mê bay hơ

2.1.3.2. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau

a) Nên điều trị sớm trước khi cơn đau xảy ra , ngăn đau cấp trở thành đau mãn tính khó chữa.

b) Thuốc là cách cơ bản nhưng điều trị bằng tâm lý, vật lý (xoa bóp, nhiệt lạnh)cũng làm tăng tác dụng của thuốc giảm đau.

c) Lựa chọn thuốc thích hợp nhất: Theo WHO (1986) điều trị đau mãn tính theo kiểu bậc thang (nếu cơn đau kéo dài hoặc gia tăng).

Giai đoạn 1: không opioid (như NSAIDs) Giai đoạn 2: không opioid + thuốc phối hợp

Giai đoạn 3: opioid yếu + không opioid + thuốc phối hợp

Giai đoạn 4: opioid mạnh + không opioid và thuốc phối hợp d) Tối ưu hóa đường sử dụng:

Đường uống thông dụng nhất nhưng không đủ hiệu lực với loại đau nặng (ung thư tiến triển …) và phải dùng thường xuyên (morphine 2-3 giờ uống 1 lần) vì vậy phải thay bằng morphine và phóng thích chậm hoặc dùng chất có t1/2 dài như methadon. Đường tiêm truyền tĩnh mạch có nhiều ưu điểm hơn đường uống và IM (IM hấp thu thay đổi và khởi phát chậm). Bất lợi của tiêm truyền tĩnh mạch là phải đâmkim vào tĩnh mạch, tiêm truyền dưới da tránh được nhược điểm đó. Đường

cho thuốc qua da được sử dụng thành công với fentanyl- loại opioid tan trong lipid.

Điều tiện lợi của đường thấm thuốc qua da là đơn giản, không gây tổn thương mô nhưng không chuẩn độ được nồng độ trong máu trong thời gian ngắn để đạt được tốc độ giảm đau tối ưu cho tất cả bệnh nhân. Đường tiêm ngoài màng cứng và tiêm trong vỏ nhằm đưa một lượng thuốc nhỏ đến gần vị trí tác động nên hiệu lực giảm đau rất tốt với rất ít hiệu lực toàn thân. Các thuốc ít tan trong lipid (morphine) khởi phát tác động chậm nhưng thời gian giảm đau kéo dài, ngược lại các thuốc tan nhiều trong lipid (như methadone, meperidine, fentanyl, sulfentanyl) khởi phát tác động nhanh nhưng thời gian giảm đau ngắn (do thuốc khuếch tán nhanh và rời não nhanh.

e) Cá thể hóa liều dùng: một điểm chung của opioid giảm đau là khác biệt lớn về liều giảm đau tối ưu giữa các bệnh nhân. Khắc phục điều đó bằng cách tiêm truyền tĩnh mạch được chuẩn độ.

f) Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau để trị đau do ung thư - Chọn thuốc giảm đau thích hợp

- Xác định liều dùng dựa trên nhu cầu bệnh nhân - Chế độ liều chia đều trong ngày, tránh dùng khi cần.

- Dùng chặn trước cơn đau, tránh cơn đau xảy ra mới dùng thuốc - Giảm đến mức thấp nhất tác dụng an thần và các tác dụng phụ khác - Nên sử dụng đường uống bất cứ khi nào có thể

- Điều trị sớm buồn nôn và táo bón

- Sử dụng thuốc phối hợp bất cứ khi nào cần

- Dung nạp và lệ thuộc thuốc không phải là vấn đề đáng quan tâm

(1) ANALGIN

Analgin là một loại thuốc ức chế thần kinh trung ương. Analgin 20%  Tính chất

Analgin có bản chất hóa học là natri methylaminophenyl dimethylpyralon-methan-sulfonat. Analgin 20% chứa các thành phần với hàm lượng sau:

Dung môi và chất bảo quản VĐ... 100ml

Chế phẩm là một dung dịch trong suốt, không màu, có pH trong phạm vi 5,0 - 7,0, đóng trong ống 2mL. Bảo quản tránh ánh sáng.

 Tác dụng

Analgin tương tự như Pyramidon, có tác dụng nổi bật làm giảm đau, cắt nhanh cơn đau và lập lại chức năng sinh lý bình thường của hoạt động thần kinh. Ngoài ra, thuốc còn có tác dụng chống thấp khớp và có tác dụng giải nhiệt, hạ sốt trongchừng mực nhất định.

 Chỉ định

Trong thú y học, Analgin được dùng trong:

- Điều trị các chứng đau dạ dày - ruột cấp tính gây đau dữ dội như hội chứng đaubụng ngựa, chướng bụng đầy hơi cấp tính ở loài nhai lại, nhờ có khả năng khôi phụchoạt động tiêu hóa và bình thường hóa nhu động ruột.

- Điều trị bệnh giãn dạ dày cấp tính kèm theo đau bụng (nên phối hợp với các loại thuốc chống lên men).

- Điều trị viêm, phong thấp cơ, thấp khớp, đau dây thần kinh.  Liều lượng

- Tiêm thuốc vào bắp thịt, dưới da hay tĩnh mạch với liều: Trâu, bò, ngựa: 10 - 20ml

Lợn, dê cừu: 5 - 15ml Chó: 2 - 5ml

(2) CODEIN PHOSPHATE

 Tính chất hóa học

Codein ít tan trong nước nhưng dễ tan trong cồn. Codein có màu trắng, mịn, dạngbột tinh thể.

 Dược lực học

Codein được dùng để làm giảm ho, giảm cơn đau nhẹ rất tốt.  Chỉ định

Dùng đường uống đối với thú nhỏ để làm giảm đau trong trường hợp salicilate không có hiệu quả hoặc những thuốc giảm đau dùng đường ngoại tiêu hóa khác không đảm bảo. Nó cũng được sử dụng như một chất chống ho hoặc chốngtiêu chảy.

 Dược động học

Sau khi uống, những muối codein hấp thu rất nhanh, dùng thuốc qua đường uống có hiệu quả hấp thu bằng 2/3 đường ngoại tiêu hóa, tác động sau 30 phút, hiệu quả giảm đau có thể kéo dài

4-6 giờ; thuốc được chuyển hóa ở gan và bài thải qua nước tiểu, thuốc có thể qua nhau thai, qua sữa.

 Chống chỉ định

Tất cả các thuốc giảm đau nên sử dụng chú ý đối với các thú bị nhược năng tuyếngiáp, bệnh thận, không dùng cho thú nhạy cảm với thuốc giảm đau gây ngủ (narcotic) thú già yếu, bệnh tật; tiêu chảy do ngộ độc thức ăn cho đến khi thức ăn bài thải hết ra ngoài hoặc dùng lặp lại trong các trường hợp viêm ruột.

Không dùng codein trong các trường hợp chấn thương ở vùng đầu, tăng áp suất máuở não hoặc các căn bệnh cấp tính ở xoang bụng (đau bụng ngựa). Lưu ý trên bệnh nhân mắc bệnh đường hô hấp hoặc suy giảm chức năng hô hấp cấp tính.

Không dùng kết hợp với sản phẩm có chứa acetaminophene cho mèo.

Tác dụng giảm đau yếu hơn Morphin, nhưng mạnh hơn các thuốc giảm đau hạ sốtkhác.  Bất lợi/cảnh báo

Codein có khả năng dung nạp tốt tuy nhiên bất lợi cũng có thể xảy ra đặc biệt ở liều cao hoặc liều lặp lại. Thường thấy tác dụng gây ngủ. Ngoài ra còn ảnh hưởng đếndạ dày-ruột bao gồm biếng ăn, ói mửa, táo bón, tắc ruột, co thắt ống tụy và ốngmật. Trên mèo, thuốc có thể gây kích thích hệ thần kinh trung ương như dễ bị kích động, rùng mình, co giật.

 Quá liều/ ngộ độc cấp tính

Quá liều dẫn đến suy giảm hô hấp và thần kinh trung ương ở hầu hết các loài. Ảnh hưởng khác bao gồm suy tim mạch, giảm thân nhiệt, nhược trương cơ xương. Naloxon được dùng để điều trị suy giảm hô hấp. Khi quá liều nghiêm trọng, nên dùng liều lặp lại naloxon và cần tuân thủ chặt chẻ để tác hại của naloxon có thể giảm bớt trước khi các mức dưới độc tố (subtoxic) của codein có thể đạt được.

 Tương tác thuốc

Các loại thuốc mê, thuốc kháng histamin, phenothiazin, barbiturate, thuốc an thần, alcohol…làm tăng suy giảm hô hấp và thần kinh trung ương khi phối hợp với meperidine. Các thuốc kháng cholinergic kết hợp với codein làm tăng tình trạng táo bón. Ở người, meperidin (phức hợp liên kết với codein) được chống chỉ định ít nhất 15 ngày sau khi nhận MOA (monoamine oxidase inhibitots) (ít được dùng trong thú y).

Tác dụng phụ: Gây táo bón, ức chế hô hấp.

Dùng lâu có thể gây nghiện

Không dùng cho trường hợp ho có nhiều đờm vì gây tích đờm ở phế quản. Biếng ăn, ói, táo bón, tắc ruột, co thắt ống dẫn mật và tụy.

 Liều dùng Chó:

Chống ho: 0.1-0.3mg/kg, PO. Giảm đau: 0.5-1mg/kg , PO.

Chống tiêu chảy: 0.25-0.5mg/ kg PO, (cho uống) 0.3 -0.6 mg /kg thể trọng, ngày 3 lần.

(3) MORPHIN

 Cấu trúc hoá học

 Tính chất

Morphin là Alcaliot chính, chiết xuất từ nhựa cây thuốc phiện (Papaversomniferum L.) với tỷ lệ 9 – 10%. Thuốc độc Bảng A.

Morphin có dạng kết tinh hình kim màu trắng, không mùi, vị rất đắng, khó tan trong nước. Các muối clohydrat và sulfat dễ hòa tan hơn trong nước, tan trong rượu và ff.

Những thuốc tương hợp với morphine sulphate:Atropin sulphate, benzquinamid HCl, burorphanol tartrate, chlopromazin HCl, diphenhyhydramin HCl, dobutamin HCl, droperidol, fentanyl citrate, glycopyrrolate, hydroxyzine HCl, metoclobramide, pentazocine lactate, promazine HCl, scopolamin HBr và succinylcholine chloride.

Những thuốc không tương hợp với morphine sulphate: aminophyllin, chlorothiazid sodium, heparin sodium, meperidin, pentobarbital sodium, phenobarbital sodium, phenytoin sodium, sodium bicarbonate và thiobental sodium.

Muối dược dụng là clohydrat ngậm 3H2O.

Trong cơ thể, Morphin liên kết với protein huyết tương. Chúng bị vô hoạt ở ganthành các dẫn chất glycurono hay sunfo – kết hợp, được bài tiết qua đường nướctiểu và đường mật (chu trình ruột – gan).

 Tác dụng

Morphin là thuốc an thần mạnh, có tác động lên tất cả các chứng đau. Nó cố định trên các thụ thể Morphin. Sự cố định này gây nên sự hoạt hóa các nơron ức chế củatủy sống và trên tủy mà chúng phong bế thông tin đau đớn ở tủy và thần kinh trung ương.

Tác dụng giảm đau của Morphin phụ thuộc vào liều lượng, đường cho thuốc và tính nhạy cảm của cá thể. Morphin là chất gây nghiện và gây trạng thái sảng khoái, đôi lúc kèm theo hoang tưởng, ảo giác.

Gia súc phản ứng đối với thuốc rất khác nhau và phần lớn chúng (ngựa, lừa, trâu, bò, dê, lợn, mèo) biểu hiện bồn chồn. Morphin là chất kích thích ở ngựa khi tiêm dưới da, nhưng là chất làm êm dịu khi tiêm tĩnh mạch, nên được dùng điều trịchứng đau bụng ngựa.

Thuốc gây giãn mạch, làm chậm nhịp tim nhẹ. Thuốc gây tác dụng thay đổi trên trung tâm gây nôn.

Thuốc ức chế nhu động ruột, làm suy yếu bài tiết dịch tiêu hóa, tăng trương lực các cơ thắt (có chiều hướng gây táo bón, giữ nước tiểu).

 Chỉ định

- Các cơn đau dữ dội, cấp tính bên ngoài (da, niêm mạc) hay ở sâu (xương khớp, nội tạng) của các loài gia súc.

- Làm dịu đau toàn thân, tiêm tĩnh mạch trong các chứng đau bụng ngựa (với liều 0,25 – 0,5g một hay hai lần tiêm). Cũng được dùng với liều thấp trong chứng đau dạ dày do hạ vị mở rộng.

 Dược lực học

Mèo, ngựa, cừu, dê, bò và heo rất có hiệu quả khi dùng Morphine trong khi chó, người và loài linh trưởng khác không nhạy với Morphine. Cả chó và mèo đều ói khi dùng Morphine; ngựa, thú nhai lại và heo thì không. Giống như meperidin,morphine có thể gây phóng thích histamin từ tế bào mast.

Morphine có hiệu quả chống ho trên chó tuy nhiên thuốc có thể làm giảm thânnhiệt trên chó và thỏ. Ngược lại thân nhiệt có thể gia tăng ở bò, dê, ngựa và mèo. Gây co đồng tử ở người, thỏ và chó. Trên người, morphine được sử dụng như chất làm giảm đau trong điều trị chứng nhồi máu cơ tim và sung huyết tim, là sựlựa chọn tối ưu trong điều trị hội chứng tim phổi ở chó.

Morphine có thể gây giảm nhu động và giảm sự tiết dịch ở dạ dày ruột. Trên chó, morphine gây giảm nhu động ruột và dẫn đến táo bón. Sự tiết dịch dạ dày và dịch mật có thể giảm sau khi tiêm nhưng sau đó HCl của dịch dạ dày có thể tăng lại.

Morphin có thể gây tiểu nhiều, nhưng liều cao (>2.4mg/ kgP, IV) sự tiết nước tiểu có thể giảm do giải phóng hormone ADH (antidiuretic hormon), là nguyên nhân gâytăng sức trương bàng quang vì vậy có thể gây khó khăn khi đi tiểu.

 Dược động học

Morphine được hấp thu khi tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, qua trực tràng. Tập trungnhiều nhất ở thận, gan, phổi, thấp nhất ở não, qua nhau thai, những mức thấp hơn tìm thấy ở nhu mô và morphine dạng tự do tìm thấy ở cơ xương. Morphine gây đờ đẩn ở thú mới sinh nếu cấp thuốc cho thú trong thời gian mang thai,qua sữa mẹ dù ở liều nhỏ.

Thuốc được chuyển hóa ở gan và bài thải qua thận. Do mèo chuyển hóa không hoàn toàn qua đường này vì vậy thời gian bán hủy thuốc có thể kéo dài. Ở ngựa,thời gian bán hủy của thuốc trong huyết thanh được biết là khoảng 88 phút saukhi dùng liều 0.1mg/ kg P, IV. Những liều có thể phát hiện trong huyết thanhkhoảng 48 giờ và 6 ngày trong nước tiểu. Thỡi gian bán hủy thuốc trên mèo khoảng 3giờ.

- Morphine được sử dụng trong điều trị các cơn đau cấp tính ở chó, bò, ngựa, heo, dê, cừu; dùng làm thuốc tiền mê ở chó và heo; chống ho, chống tiêu chảy và một số bất thường trên tim chó.  Chống chỉ định

Lưu ý các trường hợp bệnh sau: bệnh thận, những bệnh cấp tính ở xoang bụng (colic), bệnh đường niệu, thú già yếu…

 Liều lượng

Morphin clohydrat dùng để tiêm tĩnh mạch hay tiêm dưới da. Đôi lúc dùng dưới dạng xirô, rượu thuốc, bột thuốc…

1. Dung dịch tiêm 1% (1mL chứa 1cg Morphin clohydrat).

Xirô Morphin 20g chứa 1cg Morphin clohydrat (Bảng C)

Bột Morphin 10g chứa 1cg -

Rượu thuốc Morphin 1g chứa 1cg Morphin clohydrat (Bảng C)

Cao Morphin 5cg – 1cg -

Laudanum Sydenham 1g – 1cg -

Xirô thuốc phiện 20g –1cg -

Xirô diacode 100g – 1cg -

Bột Dover Khoảng 1g – 1cg -

2. Tiêm dung dịch 1% Morphin clohydrat cho gia súc với liều sau:

Động vật Liều điều trị Liều độc

Ngựa 25 – 75cg 3 – 5g

Trâu, bò 0,5 – 1g 4 – 5g

Chó, lợn 5mg – 5cg 1g

Chó nhỏ - 0,10g

3. Cho gia súc uống các chế phẩm thuốc phiện:

Động vật Bột thuốc phiện Chiết xuất thuốc phiện Rượu thuốc phiện

Ngựa 6 –10g 50 –100g Trâu bò 10 – 15g 50 – 100g Chó lớn 0,1 – 0,5g Liều ít hơn ½ so với bột thuốc phiện 1 – 5% Chó nhỏ 0,05 – 0,10g - Mèo - 0,5 – 1g

Xirô thuốc phiện Xirô diacode Xirô Morphin

Chó Bằng thìa cà phê,

4 – 16 thìa / ngày

Gấp 4-5 lần Liều xirô thuốc

Phiện / ngày

Mèo 1-3 thìa cà phê/ ngày 4-12 thìa cà phê/ ngày

Cùng liều Với xirô Thuốc phiện (4) MEPERIDINE HCl  Cấu trúc hoá học  Tính chất hóa học

Là thuốc giảm đau opiate tổng hợp, meperidine HCl có màu trắng, dạnh tinh thểhoặc dạng bột, không mùi, rất hòa tan trong nước, tan yếu trong dung dịch ether và alcohol, pKa=7.7-8.15 và nhiệt độ tan chảy 186-189 oC. Meperidine còn được biết đến với tên khác nhau: Pethidine HCl, Dolantin, Dolantol, Eudolate hay Isonipecaine.

Một số chất được biết là tương hợp với meperidine: sodium chloride 0.45 &0.9%,dung dịch tiêm Ringer’s, Ringer’s lactate, dextrose 2.5, 5, 10%, phức hợp muối-dextrose, atropin, benzquinamide, butorphanol, chlopromazine, dimenhyhirinate, diphenhyhidramine, HCl, dobutamine, droperidol, fentanyl citrate, glycopyrrolate, metochlopramide, pentazocine lactate, promazine HCl, succinyl choline và vepramyl HCl.

succinate, amobarbital sodium, heparine sodium, hydrocortisol sodium succinate, methicilline, nitrofurantoin sodium, oxytetracyclin HCl, pentobarbital sodium, morphine sulphate, phenytoin sodium, sodium iodine, tetracyclin HCl, thiopentalsodium và thiamylal sodium.

 Dược lực học

Meperidine được sử dụng để giảm đau, dùng trước khi giải phẫu, và là thuốc gây mê bổ sung. Tiềm lực của Meperidine cũng giống như morphine, thời gian tác độngcó phần ngắn hơn. Nó ít gây suy giảm hô hấp của bào thai hơn hầu hết các loạinarcotic khác và vì vậy nó phù hợp hơn cho gây mê trong sản khoa. Meperidine gâyphóng thích histamin giống như morphine.

Ở liều thấp hơn liều giảm đau, meperidine không có tác dụng chống ho. Meperidine kết hợp có hiệu lực chủ yếu với thuốc an thần promethazine tạo thành sảnphẩm độc quyền MEPERGAN; nó được sử dụng như thuốc an thần/giảm đau trướckhi giải phẫu.

Meperidine ít gây giữ lại nước tiểu, táo bón, chống ho so với morphine. Không giống như hầu hết thuốc giảm đau narcotic khác, liều điều trị của meperidine có thể gây giãn đồng tử vì vậy cần chú ý (hoặc tránh) sử dụng cho bệnh nhân bị tăngnhãn áp. Liều gây độc của meperidine không chỉ gây suy giảm hô hấp giống nhưmorphine mà có có dấu hiệu kích thích ở vùng vỏ não: giật cơ, rùng mình, phản xạquá mức, tăng đáp ứng với kích thích bên ngoài, ảo giác, động kinh.

 Dược động học

Sau khi tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, hiệu quả giảm đau cao nhất sẽ xảy ra sau 30 phút đến 1 giờ, tiêm bắp thuốc có tác động nhanh hơn. Thời gian tác động kéodài 1-6 giờ ở hầu hết các loài. Ở chó và mèo, thời gian tác động trung bình 1-2 giờ ởnhững liều được sử dụng trên lâm sàng. Thuốc được chuyển hóa chủ yếu ở gan và khoảng 5% thuốc được bài thải ở dạng còn hoạt tính trong nước