4. Điều trị đái tháo đường.
4.3.1. Thuốc uống hạ đường huyết:
Dùng thuốc làm hạ đường huyết để điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường
type 2, khi chế độ ăn và luyện tập thể thao mà đường huyết không về bình thường được.
* Nhóm sufonylurea (sunfamit hạ đường huyết):
+ Cơ chế tác dụng:
- Kích thích tế bào bêta của tuyến tụy sản xuất ra insulin.
- Làm tăng nhạy cảm với insulin.
- Làm giảm đề kháng insulin.
- Giảm sự kết dính tiểu cầu hạn chế gây đông máu.
- Làm bình thường quá trình tiêu fibrin nội mạc.
- Giảm hoạt tính gốc tự do.
- Làm chậm tiến triển bệnh lý võng mạc.
+ Sunfamid hạ đường huyết thế hệ 1:
Viên nén hàm lượng 0,5g 1 - 2g/ngày chia nhiều lần trong ngày. Nếu đường máu trở về bình thường thì có thể giảm liều và duy trì 0,5 - 1g/ngày.
- Chlorpropamide (diabiner, galiron, melliner...): thuốc có tác dụng mạnh hơn tolbutamid nhưng độc tính cao hơn. Thuốc hấp thu nhanh 30’- 1h sau khi uống và kéo dài 24h, nên có thể cho uống một lần vào buổi sáng.
- Carbutamide.
+ Sunfamid làm hạ đường huyết thế hệ thứ 2:
- Glibenclamid (daonil, maninil...): viên 5 mg 2 - 4v/ngày.
- Gliclazid (diamicron, predian): viên 80 mg 2 - 3v/ngày.
- Glimepirid được coi là thuốc có tác dụng hạ đường huyết mạnh nhất trong các sunfonylurea (amaryl): 2 mg; 4 mg 1 - 2v/ngày, có thể tăng liều đến khi đường máu trở về bình thường thì giảm liều, điều trị củng cố: 1v/ngày.
Hiện nay đang xử dụng rộng rãi 1 loại sulfomylure thế hệ thứ 2 (diamicron MR) trong điều trị ĐTĐ týp 2, ngoài tác dụng hạ glucose máu còn có tác dụng trên vi mạch như: làm giảm kết dính và ngưng tập tiểu cầu, hạn chế đông máu và tắc mạch, khôi phục tiêu sợi huyết và làm giảm hoạt tính gốc tự do. Diamicron MR chỉ uống 1 lần trong ngày.
* Nhóm bigunamid:
+ Cơ chế tác dụng:
- Ức chế sự tân sinh glucose ở gan.
- Tăng nhạy cảm của insulin đối với tổ chức ngoại vi.
- Tăng sử dụng glucose ở tổ chức cơ, giảm hấp thu glucose ở ruột non.
-iTăng tổng hợp glucogen, giảm tân tạo glucogen trong gan, ngoài ra biguamid còn có tác dụng ức chế tổng hợp lipit cho nên nó làm giảm cholesterol và triglycerit máu.
+ Dựa theo cấu trúc hoá học có 3 nhóm biguanid khác nhau:
- Phenethylbiguanid (phenformin).
- Buthylbiguanid (buformin, silubin, adebit).
- Methyl biguanit (metformin, metforal, glucofase).
Hiện nay trên lâm sàng chủ yếu dùng methyl biguanid vì ít độc hơn 2 loại trên.
Viên metformin 500 mg hoặc 850 mg: 2 - 3v/ngày. Liều tối đa có thể dùng 2500mg/ngày, có thể dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với sulfonylurea hoặc insulin.
+ Tác dụng phụ:
- Chán ăn, buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa.
- Nhiễm toan axit lactic do điều trị liều cao kéo dài biguamid sẽ dẫn đến phân hủy quá nhiều glucogen do đó axit lactic sẽ được tạo nên nhiều hơn.
+ Cơ chế tác dụng: ức chế sự phân hủy glucose, làm chậm quá trình hấp thu hydratcarbon bằng cách ức chế men anphaglucosidase ở ruột; làm giảm đường huyết sau ăn, giảm HbA1C. Có tác dụng điều trị cho cả đái tháo đường type 1 và 2, tuy nhiên hiệu quả điều trị kém hơn 2 nhóm trên, nên ít khi sử dụng điều trị đơn độc mà phải phối hợp với 1 trong 2 loại nhóm trên.
Viên glucobay 50 mg; 100 mg: có thể dùng 200 - 300 mg/ngày, uống ngay
khi ăn.
+ Tác dụng phụ: tiêu chảy, sinh hơi ở ruột, dị ứng, độc với gan.
* Nhóm benfluorex (mediator) 150 mg:
+ Cơ chế tác dụng: Mediator với hoạt chất benfluorex của hãng dược phẩm servier ,mới được nhập trong thời gian gần đây thuốc tác động lên chuyển hoá glucid làm giảm glucose máu sau ăn, làm giảm đề kháng insulin và không gây tăng tiết insulin dẫn tới tăng thu nhận glucose, tăng dự trữ glucose ở cơ và làm giảm sản xuất glucose nội sinh tại gan. Ngoài ra mediator còn tác động lên chuyển hoá lipid, làm giảm hấp thu triglycerid ở ruột, làm giảm tổng hợp triglycerid và cholesterol ở gan, làm tăng HDL – C. Mediator không độc với gan không gây nhiễm toan axit lactic, không gây hạ glucose huyết.
4.3.2. Insulin:
+ Chỉ định:
- Đái tháo đường type 1 là bắt buộc phải điều trị bằng insulin.
- Cấp cứu tiền hôn mê hoặc hôn mê do đái tháo đường.
- Những bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh dưỡng hoặc có các bệnh nhiễm khuẩn đi kèm.
- Đái tháo đường type 2 đã được điều trị phối hợp với các thuốc uống nhưng không có kết quả.
- Chuẩn bị trước, trong phẫu thuật.
- Đái tháo đường đã có nhiều biến chứng hoặc biến chứng 1 trong 3 cơ quan đích (tim, thận, não).
Bảng 4.19: Các loại insulin và thời gian tác dụng. CÁC LOẠI INSULIN MÀ U BẮT ĐẦU TÁC DỤNG TÁC DỤNG ĐỈNH HẾT SAU
Insulin nhanh (thường):
I. Regular, standard, soluble. Tron g - 5’ sau tiêm tĩnh mạch.
- 30’ sau tiêm dưới da.
1 - 3 h 6 - 8 h
Insulin bán chậm (trung gian): insulin lente, NPH (neutral protamin hagedorn).
Đục 2 h 6 - 12 h 24 h
Insulin rất chậm: utra - lente, PZI (protamin zine insulin)
+ Liều đầu tiên: 0,3 - 0,5đ.vị/kg/ngày tiên dưới da.
- Thường phối hợp 2/3 insulin chậm và 1/3 insulin nhanh trộn lẫn. Nếu tiêm dưới 30 đơn vị thì có thể tiêm một lần vào buổi sáng, còn nếu tiêm trên 30 đơn vị thì phải chia đôi sáng - chiều, không nên tiêm xa bữa ăn hoặc buổi tối để tránh hạ đường huyết. Nếu tiêm insulin nhanh nên chia nhiều lần trong ngày vì tiêm nhiều lần kiểm soát đường huyết tốt hơn.
- Những ngày sau đó thì tùy thuộc vào đường huyết để điều chỉnh liều insulin cho thích hợp; khi đường máu trở về bình thường có thể chuyển sang điều trị củng cố, liều củng cố bằng 1/2 liều ban đầu và điều trị liên tục suốt đời. Nếu có điều kiện nên kiểm tra đường huyết nhiều lần trong ngày.
- Insulin nhanh tiêm trước ăn 30 phút, insulin bán chậm có thể tiêm trước khi ăn sáng hoặc trước bữa ăn chiều.
- Hạ đường huyết: nguyên nhân do điều trị quá liều insulin, do bỏ ăn nhưng liều insulin không được giảm, rối loạn tiêu hoá, stress, nhiễm trùng, do vận động quá mức...
- Dị ứng: tại chỗ tiêm đỏ và đau hoặc có thể dị ứng toàn thân nổi mẩn đỏ.
- Loạn dưỡng mỡ do insulin: là một biến chứng tại chỗ, có 2 thể: teo (atrophie) hoặc phì đại (hypertrophie) trong lâm sàng hay gặp thể teo, nguyên nhân có thể là do rối loạn dinh dưỡng thần kinh ở vùng tiêm do kích thích cơ học hoặc có thể do dị ứng. Để tránh hiện tượng này không nên tiêm một chỗ mà nên tiêm nhiều chỗ dưới da (tốt nhất là dưới da bụng).
- Kháng insulin: khi điều trị insulin với liều 200 đơn vị trở lên thấy không có kết quả thì được gọi là kháng insulin. Để đề phòng tình trạng kháng insulin nên khống chế được chế độ ăn thật tốt và trong điều trị nhất là đái tháo đường type 2 cần phối hợp với các thuốc uống, luyện tập thể thao đều đặn, tránh béo phì.
- Insulin uống: ngày nay ở một số nước đã sử dụng insulin dưới dạng uống, dưới dạng viên nang khi uống tới ruột non mới được giải phóng và không bị dịch vị dạ dày phá hủy.
- Insulin dạng xịt (khí dung): có thể xịt vào miệng hoặc mũi. Thuốc ngấm qua niêm mạc đường hô hấp gây hạ đường huyết nhanh hơn. Bút tiêm insulin (pen insulin): tiện lợi, khống chế chính xác liều insulin tiêm vào.