(Nguồn: Theo Brambs H J và cộng sự [40])
Ngày nay, với sự ra đời của các thế hệ máy chụp CLVT mới như CLVT 320 lát cắt đã giúp chẩn đoán chính xác các bệnh lý mạch máu như mạch vành, mạch não. Với ưu điểm có thể cho hình ảnh chính xác của một cơ quan có kích thước tới 16cm trong 1 thời điểm với lát cắt mỏng 0,5mm đã giúp chẩn đoán chính xác bệnh lý mạch vành và tưới máu cơ tim từ đó giúp bác sĩ lâm sàng có kế hoạch điều trị kịp thời và phù hợp hơn. Tuy nhiên, ứng dụng của CLVT 320
lát cắt trong chẩn đoán bệnh lý tụy chưa được nhiều tác giả đề cập đến. Nghiên cứu của Satoshi và cộng sự (2011) đã so sánh về khả năng cho hình ảnh về cấu trúc giải phẫu, mạch máu của tụy giữa CLVT 320 lát cắt và CLVT 64 lát cắt. Nhóm tác giả nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương tiện chẩn đoán hình ảnh nói trên về chất lượng hình ảnh, nhưng CLVT 320 lát cắt giúp giảm liều bức xạ tia X lên người bệnh [45].
Chụp CHT mật tụy (MRCP): Cộng hưởng từ tốt hơn CLVT trong xác định giải phẫu đường mật, ống tụy, giúp khảo sát đường mật trên và dưới chỗ tắc. Với những phần mềm mới của cộng hưởng từ cũng có thể dựng hình hệ mạch máu tạng để đánh giá các biến đổi giải phẫu cũng như sự xâm lấn của u với các mạch máu lớn. Nó tránh được các biến chứng của nội soi và bơm thuốc cản quang ống tụy, một trong những biến chứng nặng hay gặp là viêm tụy cấp sau nội soi can thiệp. Trong chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy, CHT mật tụy có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 99%. Hạn chế của CHT là thời gian chụp phim kéo dài và không thể tiến hành ở người bệnh có dị vật kim khí nên trong thực hành lâm sàng ít được dùng hơn CLVT [46], [47].
Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP): Đây là biện pháp chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao trong khảo sát đường mật và hệ thống ống tụy. ERCP có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 96% trong chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy. Hình ảnh nghĩ tới khối u trên ERCP là chít hẹp, tắc của ống tụy, ống mật chủ gây giãn ống tụy và ống mật chủ (dấu hiệu “Double duct”). Trong thực hành lâm sàng chụp mật tụy ngược dòng áp dụng trong chẩn đoán trước can thiệp đặt stent đường mật hoặc ống tụy, ít được sử dụng như một biện pháp chẩn đoán hình ảnh trước mổ [48].
PET/CT: là sự kết hợp giữa CLVT và xạ hình với chất phát xạ là phân tử 18-flourodeoxyglucose (FDG), những tổn thương ác tính thường tăng chuyển hóa FDG nên bắt giữ nhiều trong tổ chức còn tổn thương lành tính thì không (trừ trường hợp viêm cấp tính). Nhiều nghiên cứu cho thấy PET/CT
không tỏ ra ưu việt hơn CLVT đa dãy trong chẩn đoán cũng như đánh giá giai đoạn bệnh với ung thư vùng đầu tụy. Có điều này là do PET/CT sử dụng CLVT liều thấp nên có độ phân giải kém, mô tả hình ảnh kém CLVT đa dãy. Ưu điểm của nó là nhờ hình ảnh ngấm 18-FDG nên đánh giá di căn xa, di căn hạch tốt hơn. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng hiện nay, PET/CT không được xem là xét nghiệm thường qui đánh giá giai đoạn ung thư vùng đầu tụy [43], [49].
1.2.3. Giải phẫu bệnh
* Chọc hút tế bào, sinh thiết trước mổ
Với các khối u vùng đầu tụy có chỉ định phẫu thuật, không cần thiết phải chờ chẩn đoán xác định của mô bệnh học mới tiến hành phẫu thuật. Sinh thiết chỉ đặt ra khi chẩn đoán hình ảnh chưa rõ ràng, nghi ngờ viêm tụy mạn hoặc hoặc các bệnh lý lành tính khác. Giá trị tiên đoán dương tính của sinh thiết trước mổ chỉ đạt khoảng 60% do đó dễ dàng bỏ sót những trường hợp bệnh lý ung thư, hơn thế nữa sinh thiết có nguy cơ cấy tế bào ung thư trên đường kim đi (hiếm gặp trong thực hành lâm sàng) [1], [3].
* Giải phẫu bệnh sau mổ
Theo Hướng dẫn của Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN 2015), bệnh phẩm sau mổ được phẫu tích hạch, đếm số hạch và đánh dấu các diện cắt cổ tụy, ống mật chủ và diện cắt bó mạch mạc treo tràng trên. Diện cắt được xem là còn tế bào ung thư trên vi thể (R1) khi trong phạm vị 1mm từ mép ngoài diện cắt có tế bào u. Nếu trong phạm vi 1mm không có tế bào ung thư là phẫu thuật triệt căn đạt R0 [50].
1.2.4. Giai đoạn bệnh theo TNM
Chẩn đoán giai đoạn theo Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC 2018) được chấp thuận và ứng dụng rộng trên toàn thế giới. Ở nhóm bệnh ung thư vùng đầu tụy có những sự khác nhau trong đánh giá giai đoạn của ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn thấp ống mật chủ và ung thư tá tràng (phụ lục) [31], [51].
1.3. CẮT KHỐI TÁ TỤY, VÉT HẠCH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY 1.3.1. Cắt khối tá tụy 1.3.1. Cắt khối tá tụy
1.3.1.1. Lịch sử
Phẫu thuật Whipple được đặt tên theo phẫu thuật viên người Mỹ Allen Oldfather Whipple (1881-1963). Ông cũng được nhiều tác giả xem như là cha đẻ của lĩnh vực phẫu thuật tụy.
Năm 1898, Alessandro Codivilla lần đầu tiến hành cắt đầu tụy và tá tràng điều trị một trường hợp khối u ác tính của đầu tụy.
Năm 1912, Kausch - một phẫu thuật viên người Đức đã tiến hành cắt đoạn tá tràng và đầu tụy trên người.
Năm 1935, Whipple, Parsons và Mullins công bố 3 trường hợp cắt khối tá tụy hai thì tại Hội thảo của Hội Ngoại khoa Hoa Kỳ và đã nhận được sự tán thưởng của rất nhiều phẫu thuật viên [4], [52].
Phẫu thuật cắt khối tá tụy một thì được Whipple thực hiện đầu tiên vào năm 1940. Kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng trong phẫu thuật cắt khối tá tụy một thì như ngày nay được Whipple giới thiệu vào năm 1946.
Sau khi Whipple thực hiện thành công phẫu thuật cắt khối tá tụy một thì, đã có rất nhiều tác giả trên thế giới tiến hành thành công kỹ thuật này: Trimble, Parsons và Sherman (1941), Cattell (1943), Mahoney (1942) và Hunt (1941). Ở Nhật Bản Kuru thực hiện cắt khối tá tụy đầu tiên năm 1943 nhưng bệnh nhân tử vong 3 ngày sau mổ, sau đó Kajitani và cộng sự được cho là thực hiện thành công cắt khối tá tụy đầu tiên vào năm 1947 [4], [52].
Nửa sau thế kỷ 20 là thời kỳ mà phẫu thuật cắt khối tá tụy một thì trở thành phương pháp chuẩn điều trị các tổn thương vùng đầu tụy, tá tràng. Trong khoảng thời gian này có sự ra đời của các quan điểm vét hạch trong mổ cắt khối tá tụy và sự phát triển chỉ tập trung tại một số trung tâm ngoại khoa [4].
Sau những năm 2000, giai đoạn khẳng định mức độ chuyên sâu của từng trung tâm là yếu tố ảnh hưởng tới kết quả gần và kết quả xa của phẫu thuật cắt khối tá tụy. Đồng thời, chỉ định phẫu thuật được mở rộng cho những trường hợp khối u ở giai đoạn “ranh giới cắt bỏ” và sự phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn như Phẫu thuật nội soi và Phẫu thuật robot [52].
1.3.1.2. Chỉ định
Cắt khối tá tụy được chỉ định cho cho những tổn thương ung thư hay tiền ung thư vùng đầu tụy. Các chỉ định hay gặp bao gồm [53]:
- Ung thư tụy: khối u khu trú ở đầu tụy. - Ung thư bóng Vater.
- Ung thư đường mật: u đoạn thấp ống mật chủ. - Ung thư tá tràng.
- U thần kinh nội tiết ở đầu tụy.
- U tuyến bóng Vater hoặc tá tràng kích thước lớn không thể cắt tại chỗ. - U nhầy nhú nội ống tuyến vùng đầu tụy.
1.3.1.3. Kỹ thuật phục hồi lưu thông tụy – tiêu hóa
Phẫu thuật Whipple bao gồm cắt đường mật ngoài gan, đầu tụy, khung tá tàng cùng hang vị và quai đầu hỗng tràng đã được chuẩn hóa ở tất cả các trung tâm ngoại khoa. Trong đó, kỹ thuật phục hồi lưu thông tụy – tiêu hóa đang được nhiều tác giả quan tâm.
Miệng nối tụy – tiêu hóa được xem là gót chân Achille trong cắt khối tá tụy, do đó các kỹ thuật thực hiện miệng nối cũng được nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu phát triển. Có thể thực hiện miệng nối tụy với dạ dày hoặc với hỗng tràng. Tuy nhiên, ở đa số các trung tâm, tụy được nối với hỗng tràng và miệng nối ống tụy với niêm mạc hỗng tràng (duct to mucosa anastomosis) được cho là giúp làm giảm nguy cơ rò tụy sau mổ.
Trong y văn có khoảng 80 cách tiến hành miệng nối tụy – hỗng tràng được mô tả, tổng hợp lại có thể chia thành 3 kỹ thuật sau: 1) Nối lồng tận – tận của Child (1941); 2) Nối lồng tận – bên của Cattell (1943); 3) Nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng tận bên được mô tả bởi Varco (1945) và Whipple (1946) [54]. Một số báo cáo tiêu biểu về kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng có thể kể dưới đây.
Kakita và cộng sự (2001) đã vận dụng và cải tiến kỹ thuật khâu nối của Cattell, thực hiện miệng nối ống tụy - niêm mạc hỗng tràng tận - bên gồm 2 lớp với lớp ngoài là mối chỉ xuyên toàn bộ nhu mô tụy từ mặt sau ra mặt trước với mục đích lấy nhiều nhu mô tụy nhất có thể vào triệt tiêu khoang ảo giữa mỏm tụy và thành hỗng tràng [54].
Hình 1.11. Các kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng
A. Miệng nối lồng tận - tận; B. Miệng nối lồng tận – bên; C. Miệng nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng tận – bên
Giáo sư Blumgart đã đưa ra kỹ thuật khâu nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng với các mối khâu chữ U xuyên toàn bộ tụy nhằm lấy nhu mô tụy dày nhất kết hợp với ép mỏm cắt tụy vào thành hỗng tràng [55].
Năm 2011, Azumi và cộng sự thực hiện nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng sử dụng kính Loop phẫu thuật. Tác giả sử dụng chỉ tiêu chậm cỡ nhỏ để nối ống tụy, lớp ngoài cố định mỏm tụy vào thanh mạc hỗng tràng (tương tự kỹ thuật mô tả bởi Cattell) [56].
Katsaragakis và cộng sự (2013) đề xuất miệng nối ống tụy niêm mạc hỗng tràng sử dụng 1 vạt thanh mạc hỗng tràng ép vào diện cắt tụy. Miệng nối gồm 3 lớp để tăng cường sự chắc chắn cho miệng nối [57].
1.3.2. Vét hạch trong cắt khối tá tụy
Yeo C J và cộng sự (2002) chỉ ra rằng: có thể chia thành 2 xu hướng là vét hạch tiêu chuẩn (standard lymphadenectomy) và vét hạch mở rộng (extended lymphadenectomy) ). Điều này cũng được sự đồng tình trong nghên cứu của Farnell M B và cộng sự (2005), mặc dù vậy một định nghĩa chính xác về cách thức thực hiện cho từng kỹ thuật cũng chưa thống nhất [58], [59].
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được tiến hành với cỡ mẫu lớn nhất đã được thực hiện ở Bệnh viện Johns Hopkins (Hoa Kỳ) bởi Yeo và cộng sự
(2002), các tác giả so sánh qua 146 trường hợp vét hạch tiêu chuẩn và 148 bệnh nhân được vét hạch mở rộng điều trị ung thư vùng đầu tụy, kết quả cho thấy sự khác nhau về biến chứng phẫu thuật và thời gian sống sau mổ không có ý nghĩa thống kê [58].
Nimura và cộng sự (2012) đã công bố một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm tại Nhật Bản. Kết quả với 112 bệnh nhân (56 trường hợp ở mỗi nhóm), các tác giả nhận thấy thời gian phẫu thuật, số hạch lấy được và lượng máu mất trong mổ ở nhóm vét hạch mở rộng nhiều hơn nhóm vét hạch tiêu chuẩn. Tuy
nhiên, không thấy sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về biến chứng và thời gian sống thêm sau mổ ở cả 2 nhóm [60].
Năm 2014, Hội nghị đồng thuận của Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy Quốc tế (ISGPS) đã vận dụng cách đặt tên hạch của Hội Tụy học Nhật Bản và đưa ra định nghĩa “vét hạch tiêu chuẩn” trong cắt khối tá tụy là lấy bỏ các nhóm hạch 5, 6, 8a, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b, 14a, 14b ở bờ phải, 17a, 17b.
“Vét hạch mở rộng” gồm vét hạch tiêu chuẩn cộng thêm vét toàn bộ nhóm 8, 9, 12, 14, 16a2, 16b1 (vét hạch vùng thêm vào đó vét hạch cạnh động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới cùng tổ chức mỡ quanh thận (cân Gerota)).
Sau khi nghiên cứu y văn và lấy ý kiến đồng thuận của Hội nghị, ISGPS (2014) đã khuyến cáo không nên vét hạch mở rộng trong cắt khối tá tụy vì không đem lại lợi ích về thời gian sống sau mổ. Thêm vào đó việc lấy hạch nhóm 8p và 16b1 cũng không được khuyến cáo tiến hành thường qui [12].
Sperling và cộng sự (2016), so sánh lâm sàng ngẫu nhiên được thực hiện với 66 bệnh nhân (34 vét hạch tiêu chuẩn và 32 vét hạch mở rộng). Các tác giả nhận thấy nhóm bệnh nhân vét hạch mở rộng có số hạch lấy được nhiều hơn (25 ± 12 so với 14 ± 8; p < 0.001). Tỷ lệ sống sau 9 tháng và 18 tháng lần lượt ở nhóm vét hạch tiêu chuẩn là 76,5% và 55,6%; ở nhóm vét hạch mở rộng là 68,8% và 46,9% [61].
Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Wei Wang và cộng sự (2019) qua 8 thống kê với 687 bệnh nhân, tác giả nhận thấy vét hạch mở rộng không làm cải thiện thời gian sống thêm mà làm tăng các biến chứng sau mổ. Vét hạch mở rộng có thời gian mổ dài hơn (469,84 phút so với 354,85 phút), tỷ lệ biến chứng sau mổ cao hơn ( 35% so với 28.8%), tỷ lệ ỉa lỏng kéo dài sau 3 tháng cao hơn (45,1% so với 18,2%). Không những vậy, nhóm vét hạch mở rộng không cải thiện thời gian sống thêm sau mổ (HR: 0.78-1.15, p=0.61) [62].
1.3.3. Điều trị đa mô thức ung thư vùng đầu tụy
Bên cạnh điều trị phẫu thuật triệt căn, hóa trị bổ trợ trước hoặc sau mổ có vai trò quan trọng trong điều trị ung thư vùng đầu tụy. Theo Hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN 2019), tùy vào đánh giá giai đoạn trước mổ mà có thể có lựa chọn phẫu thuật trước sau đó hóa trị bổ trợ, hóa xạ trị tiền phẫu hay hóa xạ trị đơn thuần.
Đánh giá này dựa vào sự xâm lấn của khối u với các động mạch và tĩnh mạch lớn trên hình ảnh CLVT. Từ đó chia ra khối u có thể cắt bỏ, khối u giai đoạn ranh giới có thể cắt bỏ, hay khối u không thể cắt bỏ [50].
Bảng 1. 1. Đánh giá khả năng cắt bỏ khối u trên CLVT
Động mạch Tĩnh mạch
Có thể cắt bỏ
Không thấy u dính vào các động mạch (thân tạng, mạc treo tràng trên, gan chung)
U không dính vào TM cửa hay TM mạc treo tràng trên, hoặc dính vào TM ≤ 180o không làm thay đổi thành mạch.
Ranh giới cắt bỏ
- U dính với ĐM gan chưa dính ĐM thân tạng và chưa tới chỗ phân chia ĐM gan (cho phép cắt và thay thế ĐM gan), dính ĐM mạc treo tràng trên ≤ 180o
- Có những biến đổi giải phẫu ĐM và sự dính của khối u ảnh hưởng tới kế hoạch phẫu thuật.
- Khối u dính TM cửa hoặc TM mạc treo tràng trên >180o , hoặc dính ≤ 180o nhưng đã làm thay đổi thành mạch máu hoặc có huyết khối tĩnh mạch ở vị trí có thể cắt thay thế đoạn TM an toàn - U dính vào TM chủ dưới
Không thể cắt bỏ
- Ung thư đã di căn xa
- U dính với động mạch mạc treo tràng trên, mạch thân tạng > 180o; hoặc U dính với nhánh ruột đầu của ĐM mạc treo tràng trên.
- Không thể tái tạo lại TM cửa, TM mạc treo tràng dưới do u xâm lấn
- U dính vào các nhánh TM của ruột non đổ vào TM mạc treo tràng trên.
- Với khối u ở giai đoạn có thể cắt bỏ có hai lựa chọn là: phẫu thuật triệt căn sau đó hóa trị bổ trợ hoặc hóa trị bổ trợ trước mổ sau đó phẫu thuật rồi tiếp tục hóa trị bổ trợ sau mổ. Tuy nhiên, lựa chọn thứ hai không được khuyến cáo
áp dụng một cách hệ thống, chỉ nên áp dụng ở những trung tâm lớn hoặc trong các thử nghiệm lâm sàng [50].
- Với trường hợp khối u giai đoạn ranh giới có thể cắt bỏ, tân hóa trị trước mổ là chỉ định bắt buộc, có thể kết hợp xạ trị. Phẫu thuật chỉ nên tiến hành sau khi đánh giá đáp ứng của 6 - 8 tuần điều trị mà khối u không tiến triển