33 Đặc điểm cận lõm sàng
4.1. Bàn luận chung
4.1.1. Tuổi và giới
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tuổi trung bỡnh là 68,33 ± 9,11; tuổi của nhúm thành cụng là 68,48 ± 9,3; của nhúm thất bại là 65,5 ± 2,12 cao nhất là 88 , tuổi thấp nhất là 49. Độ tuổi trung bỡnh trong nghiờn cứu này cũng tương đương với cỏc nghiờn cứu khỏc tại Bệnh viện Bạch Mai như Hoàng Đỡnh Hải [9] là 68,7 ± 8,5; Phạm Văn Ngư [12] là 67 ± 9. So sỏnh với cỏc tỏc giả của Ấn Độ như Agarwal R và cs [20] là 56 ± 11,8; Gopi C và cs [38] là 57,6 ± 10,8 thỡ độ tuổi trung bỡnh của người Việt nam cao hơn hẳn. Bệnh nhõn của 2 tỏc giả trờn đều nghiờn cứu ở khoa ICU, cũn của chỳng tụi làm tại khoa Hụ hấp. Nhưng so sỏnh với tỏc giả Rai SP và cs [51] tuổi trung bỡnh là 68,32 thỡ nghiờn cứu của chỳng tụi là tương đương. Nhúm tuổi hay gặp nhất là 60-69 cú 18/42 BN chiếm tỉ lệ 42,86% tương đương với Nguyễn Nam Dương [5] là 36,4%.
Trong nhúm tuổi hay gặp thỡ sự lóo húa của cỏc cơ quan cựng với hậu quả của nhiều năm bị bệnh để lại nhiều biến chứng nặng nề khiến BN thường xuyờn phải đối mặt với những đợt cấp của bệnh.
Những tổn thương đường dẫn khớ tồn tại và phỏt triển theo thời gian đó ảnh hưởng nghiờm trọng đến chức năng hụ hấp, tim mạch, dinh dưỡng chuyển húa, đặc biệt là tỡnh trạng mệt cơ hụ hấp dẫn đến những đợt mất bự phải vào viện.
Tỉ lệ nam/nữ trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 38/4 chiếm tỉ lệ 90,5% cao hơn rất nhiều so với cỏc tỏc giả nước ngoài: Theo Gopi C và cs [38] là 77,5%; Agarwal R và cs [20] là 62,5% nhưng cũng tương tự với tỏc giả Rawat J và cs [51] là 88,2%.
So sỏnh với cỏc tỏc giả trong nước thỡ kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương đương với Nguyễn Nam Dương [5] là 86%, Nguyễn Quang Hiền [8] là 90,3%, nhưng lại thấp hơn tỏc giả Hoàng Đỡnh Hải [9] là 97,8%.
Tỉ lệ nam gặp cao hơn cỏc tỏc giả nước ngoài cú thể là do thúi quen sử dụng thuốc lỏ của nam cao hơn hẳn của nữ. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 3 BN khụng hỳt thuốc đều là BN nữ.
4.1.2. Yếu tố bệnh nguyờn
Hỳt thuốc lỏ, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chớnh và quan trọng bậc nhất gõy nờn COPD ở Việt nam cũng như trờn thế giới [48]. Theo GOLD 2006 [33] và Jimộnez-Ruiz CA [39] thỡ cú tới 15% người hỳt thuốc lỏ bị mắc COPD và trong số những BN mắc COPD cú từ 80-90 % cú hỳt thuốc lỏ.
Trong nghiờn cứu này thỡ tỉ lệ người hỳt thuốc lỏ và thuốc lào là 39/42 chiếm tỉ lệ 92,85 % cũng phự hợp với cỏc thống kờ của GOLD trờn toàn thế giới nhưng cú thấp hơn của Hoàng Đỡnh Hải [9] là 95,7%.
Đặc biệt ở Việt Nam cú tỡnh trạng hỳt thuốc lào ở một bộ phận khụng nhỏ trong dõn cư, thường hỳt từ rất sớm và kộo dài cú BN mắc bệnh nhiều năm vẫn cũn hỳt.Trong nghiờn cứu này chỳng tụi gặp nhiều BN hỳt từ khi 12 tuổi và đến khi vào viện nhiều lần nhưng vẫn cũn hỳt khi xuất viện. Hiện tại cú 5/42 BN cũn hỳt thuốc chiếm tỉ lệ 11,9% điều này rất đỏng bỏo động và cũng đỏnh giỏ được phần nào cụng tỏc truyền thụng tỏc hại của thuốc lỏ từ cỏc cơ quan chức năng đến người dõn cũn phần nào hạn chế.
Số lượng thuốc hỳt và thời gian hỳt thuốc cũng ảnh hưởng lớn đến tỡnh trạng bệnh và làm cho bệnh ngày càng nặng lờn. Trong một nghiờn cứu kộo dài từ năm 1976-2004 tại Danmark của tỏc giả Lange P và cs [42] cho thấy: Những người bỏ hỳt thuốc khụng cú người nào bị BPTNMT nặng hơn mặc dự cú những người đó hỳt > 25 năm và số người chết vỡ COPD trong nhúm nghiờn cứu trờn cú giảm đỏng kể so với tỉ lệ chết ở nhúm khụng bỏ thuốc 0,6%-2%.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thời gian hỳt thuốc trung bỡnh là 38,88 ± 14,67 năm ngắn nhất là 10 năm và dài nhất là 60 năm (3/39 = 7,1%), số lượng bao-năm dưới 15 chiếm tỉ lệ cao nhất 43,6%.
Ngoài thuốc lỏ thuốc lào trong nghiờn cứu này cũn gặp 3/42 BN cú tiếp xỳc với bụi cụng nghiệp và húa chất độc hại nhưng cả 3 BN (7,1%) này đều cú hỳt thuốc.
Yếu tố gia đỡnh khụng gặp trong nghiờn cứu này vỡ phần lớn BN tuổi cao và chủ yếu sống ở nụng thụn nờn việc phỏt hiện bệnh COPD rất khú khăn. Mặt khỏc ở Việt nam mới triển khai Chương trỡnh mục tiờu quốc gia về BPTN và mạn tớnh ở một số tỉnh thành nờn việc sàng lọc BN bị bệnh COPD cũn gặp nhiều khú khăn.
80
4.1.3. Bệnh lý kốm theo
Bệnh lý về tim mạch trong đú TPM và suy tim toàn bộ hay gặp nhất với tỉ lệ tương ứng là 31/42 chiếm 73,8% và 15/42 chiếm 35,7%. Nhúm bệnh lý tim mạch thường đi kốm và là hậu quả của COPD. Theo Mukhtar Ansara và cs [48] cú tới 33% BN COPD kốm theo tõm phế mạn và 17% bị HPQ trong số đú cú tới 85% BN được chẩn đoỏn TPM mắc COPD. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi số BN TPM là 31/42 chiếm tỉ lệ 73,8%, HPQ là 9/42 chiếm tỉ lệ 21,4% đều cao hơn của Mukhtar Ansara.
Số bệnh nhõn đỏi thỏo đường chiếm tỉ lệ khỏ cao 7/42 (16,7%) cao hơn so với Nguyễn Nam Dương [5] là 11,9%, Hoàng Đỡnh Hải [9] cú 13%. Số BN đỏi thỏo đường cao cú thể lý giải do số BN sống ở nụng thụn và làm nụng nghiệp chiếm tỉ lệ cao cho nờn họ thường dựng Corticosteroid để điều trị khú thở trong COPD kộo dài làm tăng tỡnh trạng đỏi thỏo đường trong nghiờn cứu của chỳng tụi.
Tăng huyết ỏp gặp 11/42 BN chiếm tỉ lệ 26,2% cao hơn của Nguyễn Nam Dương [5] là 13,3% và Hoàng Đỡnh Hải [9] là 15,2%.
4.1.4. Yếu tố khởi phỏt đợt cấp
Trong số BN nghiờn cứu 100% đều cú triệu chứng tăng khú thở khi vào viện. Nhưng đõy là triệu chứng mà hầu hết cỏc BN bị COPD đều gặp phải khi ở nhà tựy theo mức độ gắng sức của BN. Vỡ quỏ trỡnh bệnh lý của bệnh COPD là gõy tổn thương và tăng sinh cỏc tổ chức bờn trong lũng cỏc phế quản nhỏ ngày một nặng làm cho BN luụn luụn phải gắng sức để duy trỡ nhịp thở cơ bản.
Theo Anthonisen [22] BN cú cỏc triệu chứng: Khú thở tăng lờn, lượng đờm tăng lờn và đờm chuyển màu (đờm vàng, xanh) thỡ được chẩn đoỏn là đợt cấp. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy triệu chứng khú thở và khạc đờm thay đổi màu sắc chiếm tỉ lệ 100% và 80,95%. Chớnh dấu hiệu đờm thay đổi màu sắc là chỉ điểm của nhiễm trựng đường hụ hấp khiến BN phải nhập viện.
Chỳng tụi thấy cú tới 38/42 chiếm tỉ lệ 90,47% BN cú số lượng bạch cầu tăng trờn 10 G/l, trung bỡnh là 11,96 ± 5,47; và CRP cũng tăng ở 32/42 BN với giỏ trị trung bỡnh là 2,87 ± 3,8 > 0,5mg%; BCĐNTT cũng tăng trung bỡnh là 80,25%. Vậy nhiễm trung hụ hấp là yếu tố khởi phỏt đợt cấp ở 90,7% BN trong nghiờn cứu.
So sỏnh với cỏc tỏc giả trong nước như Nguyễn Nam Dương [5] là 76,9%; Hoàng Đỡnh Hải [9] là 84,8%. Lý do cú thể là đối tượng bệnh nhõn của chỳng tụi đều ở giai đoạn nặng diễn biến trước vào viện dài ngày, đặc biệt cú nhiều bệnh nhõn từ tuyến dưới chuyển lờn nờn tỡnh trạng nhiễm trựng đường hụ hấp cũng tăng theo.
Ngoài ra cũn cú 2 bệnh nhõn xuất hiện sốt trước khi vào viện chiếm tỉ lệ 4,8% cũng khẳng định cho yếu tố nhiễm trựng hụ hấp là nguyờn nhõn hàng đầu dẫn đến đợt mất bự và khiến bệnh nhõn phải vào viện.
Yếu tố suy tim trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng được thể hiện rừ như một số tỏc giả khỏc Nguyễn Nam Dương [5] là 18,9%; Hoàng Đỡnh Hải [9] là 15,2%; Phạm Văn Ngư [12] là 14,3% cú thể do triệu chứng khú thở chiếm 100% cú thể lẫn lộn giữa khú thở trong suy tim và COPD nờn chỳng tụi khụng phỏt hiện ra. Mặt khỏc do cỏc BN trong nghiờn cứu đều nặng và phải thở mỏy nờn khụng thể thăm dũ thờm về siờu õm tim để đỏnh giỏ mức độ suy tim tiến triển.
4.2. Bàn luận về kết quả điều trị và TKNTKXN 4.2.1. Thời gian nằm viện 4.2.1. Thời gian nằm viện
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thời gian nằm viện trung bỡnh là 14,67 ± 7,84 ngắn nhất là 6 ngày và dài ngày nhất là 35 ngày. Bệnh nhõn nằm viện dài nhất do bị nhiễm khuẩn bệnh viờn 2 lần cho nờn diễn biến ngày càng nặng nhưng được chăm súc, điều trị tớch cực kết hợp thở mỏy tỡnh trạng bệnh nhõn cũng thuyờn giảm và ra viện.
So sỏnh với cỏc tỏc giả nước ngoài như Gopi C và cs [38] trong nhúm cú thở mỏy trung bỡnh nằm viện là 9,4 ± 4,3 và nhúm khụng thở mỏy là 17,8 ± 2,6; Del Castillo D [28] là 7 và 10 ngày. Như vậy thời gian nằm viện của BN trong nghiờn cứu này dài hơn của cỏc tỏc giả nước ngoài cú thể do quỏ trỡnh chăm súc và điều trị của họ tốt hơn của chỳng ta.
So sỏnh với cỏc tỏc giả trong nước như Vũ Duy Thướng [16] là 15,3 ±12,1; Hoàng Đỡnh Hải [9] là 17,63 ± 10,33; Phựng Nam Lõm [11] là 14 ± 8,68 trong cựng mụi trường của khoa điều trị thường thỡ kết quả của chỳng tụi cú ngắn hơn so với Hoàng Đỡnh Hải.
82
So sỏnh với cỏc tỏc giả trong nước làm trong khoa cấp cứu và điều trị tớch cực như Phạm Văn Ngư [12] là 8,9 ± 4,6; Nguyễn Quang Hiền [8] là 9,46 ± 4,09. Ngày điều trị trung bỡnh của cỏc tỏc giả này ngắn hơn của chỳng tụi cú lẽ do BN sẽ được chuyển từ khoa Cấp cứu và ĐTTC sang khoa Hụ hấp điều trị tiếp trước khi ra viện.
4.2.2. Thời gian TKNTKXN
Thời gian thở mỏy trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi trung bỡnh là 7,76 ± 4,78 (ngày). Đõy là thời gian dài so với đa số cỏc nghiờn cứu trong và ngoài nước.
So sỏnh với cỏc tỏc giả nước ngoài như Rai SP và cs [51] thời gian TKNTKXN là 5,8 ngày; của Rawat J và cs [52] là 3,8 ngày. Như vậy thời gian thở mỏy trong nghiờn cứu của chỳng tụi dài hơn cỏc tỏc giả nước ngoài. Cú thể của chỳng tụi dài hơn do thở mỏy ở khoa điều trị thụng thường cũn của 2 tỏc giả trờn là trong khoa ICU.
Nguyễn Nam Dương [5] là 2,1 ngày, Phạm Văn Ngư [12] là 1,45 ngày, Phựng Nam Lõm [11] là 2 ngày. Tất cả cỏc tỏc giả trờn đều làm trong mụi trường cấp cứu nhưng lại khụng cú sự tương đồng và cũn ngắn hơn cỏc tỏc giả nước ngoài. Riờng đối với tỏc giả Hoàng Đỡnh Hải [9] là 3,58 ngày trong cựng mụi trường với nghiờn cứu này thỡ sự khỏc biệt quỏ lớn. Trong khi đú thời gian nằm viện lại dài hơn của chỳng tụi tương ứng là 17,63 ± 10,33 với 14,67 ± 7,84. Đõy là một cõu hỏi lớn đối với chỳng tụi mà chưa tỡm được lời giải thỏa đỏng.
Thời gian thở mỏy của nghiờn cứu này dài hơn cỏc tỏc giả nước ngoài cũng như cỏc tỏc giả trong nước làm trong mụi trường HSCC cú thể giải thớch là 1) Quỏ trỡnh theo dừi, chăm súc BN của nhõn viờn y tế khụng được xỏt xao như ở khoa HSCC. 2) sự hợp tỏc của BN khụng được như BN ở khoa HSCC. 3) tõm lý của cả BN và thầy thuốc muốn duy trỡ thở mỏy cho đến khi gần ra viện. 4) cố gắng cải thiện khớ mỏu động mạch tốt nhất.
4.2.3. Kết quả TKNTKXN
Trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tỉ lệ thành cụng và thất bại là 40/2 chiếm tỉ lệ 95,2 %/4,8%. Cú 2 BN thất bại là do BN khụng hợp tỏc với thở mỏy và kớch thớch do tăng CO2 quỏ cao phải đặt NKQ và chuyển ĐTTC. Đõy là một kết quả rất tốt so với nhiều nghiờn cứu khỏc như Hoàng Đỡnh Hải [9] thành cụng là 76,1%; Phạm Văn Ngư [12] là 82,14%. Như vậy so với cỏc kết quả khỏc của cỏc tỏc giả trong nước ở cỏc mụi trương điều trị khỏc nhau thỡ kết quả của chỳng tụi đạt được là cao nhất.
So sỏnh với cỏc tỏc giả nước ngoài như Rawat J và cs [52] là 5/22 chiếm tỉ lệ 22,72%, Gopi C và cs [38] tỉ lệ thất bại là 3/20 chiếm 15%, của Agarwal R và cs [20] là 3/24 chiếm tỉ lệ 12,5% thỡ tỉ lệ thất bại phải đặt NKQ của chỳng tụi là rất thấp 4,8% so với 22,72%; 15% và 12,5% của cỏc tỏc giả trờn.
Hầu hết cỏc nghiờn cứu về TKNTKXN trờn đợt cấp COPD đều được tiến hành tiến cứu cú can thiệp nờn kết quả thường đạt tỉ lệ cao. Để lý giải điều này cú thể do 1) chọn đối tượng nghiờn cứu đủ tiờu chuẩn, 2) kỹ năng thực hành tốt, 3) theo dừi và xử lý xỏt xao kịp thời của người tiến hành nghiờn cứu.
So sỏnh với một nghiờn cứu hồi cứu của Nguyễn Nam Dương [5] tiến hành thu thấp số liệu qua cỏc bệnh ỏn lưu trữ từ năm 2002-2004 trờn đối tượng là đợt cấp COPD qua 2 phương thức là CPAP và BiPAP cho thấy tỉ lệ thành cụng và thất bại của 2 phương thức cú sự khỏc nhau rừ rệt 40,5%/59,5% và 65,6%/34,4%. Để so sỏnh cựng một phương thức BiPAP giữa nghiờn cứu tiến cứu của chỳng tụi và cỏc tỏc giả khỏc với nghiờn cứu hồi cứu của Nguyễn Nam Dương thỡ thấy kết quả thành cụng của nghiờn cứu hồi cứu thấp hơn rất nhiều so với nghiờn cứu tiến cứu.
Sự khỏc biệt giữa nghiờn cứu hồi cứu và tiến cứu về tỉ lệ thành cụng và thất bại của TKNTKXN trờn đợt cấp COPD cho thấy một thực tế lõm sàng về sự quan tõm của nhõn viờn y tế, đầu tư nhõn lực và vật lực cho BN thở mỏy đặc biệt về sự điều chỉnh kịp thời cỏc thụng số mỏy thở dựa vào tỡnh trạng lõm sàng và kết quả khớ mỏu của BN cũn hạn chế và chưa kịp thời đặc biệt ở cỏc khoa điều trị thụng thường. Theo Sean P và cs [54] việc điều chỉnh cỏc thụng số mỏy thở dựa trờn lõm sàng và khớ mỏu phải được tiến hành liờn tục sau 30 phỳt TKNTKXN và mỗi 1 giờ thỡ mới mong mang lại kết quả tốt.
84
Trong một tổng hợp bỏo cỏo của Sean P và cs [53] năm 2003 lầy nguồn dữ liệu từ 2 nghiờn cứu là MEDLINE từ năm 1966-2002 và EMBASE từ năm 1990- 2002 cho thấy TKNTKXN đó làm giảm đỏng kể tỉ lệ phải đặt ống NKQ so với nhúm chứng từ 7-74%. Điều đú cho thấy vai trũ của TKNTKXN trong điều trị phối hợp đợt cấp BPTNMT đó làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm tỉ lệ phải đặt ống NKQ, giảm thời gian nằm viện. Đặc biệt trong hoàn cảnh kinh tế của nước ta thỡ điều đỏng lưu tõm là giảm chi phớ điều trị cho một đợt cấp COPD.
Trong nhúm thất bại của chỳng tụi cú 2 BN thỡ diễn biến xấu ngay trong 24 giờ đầu và 48 giờ sau TKNTKXN. Một BN do tăng nồng độ CO2 quỏ cao làm BN bị kớch thớch quỏ mức, ý thức xấu khụng hợp tỏc với mỏy thở kết hợp do thời tiết quỏ núng lại ở phũng bệnh thường, số lượng bệnh nhõn trờn 1 giường bệnh quỏ đụng (thường 3 BN), khi lắp mỏy thở BN khụng tỉnh việc hợp tỏc rất kộm và thất bại sau 4 giờ thở mỏy. Một BN khụng chịu thở mỏy kết hợp với một gắng sức dẫn đến sự thất bại phải đặt ống NKQ sau 48 giờ. Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với nghiờn cứu của Rawat J và cs [52], Sean P và cs [53] thấy một số ca bệnh nặng thường diễn biến xấu trong vũng 24-48 giờ sau TKNTKXN.
4.2.4. Biến chứng của TKNTKXN
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy cỏc biến chứng hay gặp là đỏ da nơi tiếp xỳc chiếm 40,5%; chướng hơi dạ dày chiếm 21,4%; xung huyết kết mạc 16,7%; và hoại tử gốc mũi chiếm 7,1%. Đặc biệt trong nhúm nghiờn cứu cú tới 5/42 chiếm tỉ lệ 11,9% cú loột miệng…
Theo Gopi C và cs [38] trong một nghiờn cứu đối chứng thấy cỏc biến chứng hay gặp là 2/20 chiếm tỉ lệ 10% BN cú đầy hơi chướng bụng và xung huyết kết mạc, 1/20 BN cú chảy mỏu tiờu húa trờn, khụng cú loột hoại tử gốc mũi và tràn khớ màng phổi.
Theo McCurdy BR [46] cỏc biến chứng liờn quan đến TKNTKXN theo thứ tự từ cao đến thấp là đỏ da tiếp xỳc, chướng hơi dạ dày, sặc dịch vị, rối loạn giấc