Bảng 3.11. Tình trạng BN ra viện
Khỏi 367 98,4
Đỡ - giảm 6 1,6
Nhận xét:
Hầu hết BN xuất viện đều khỏi bệnh (98,4%). Ngoài ra, có 3 BN ra viện với tình trạng đỡ, giảm (chiếm 1,6%).
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Tuổi
Từ 01/03/2021 đến 30/09/2021, nghiên cứu đã thu thập 373 BN đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. BN chủ yếu có độ tuổi dưới 35 tuổi (296 BN, chiếm 79,6%). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Hương tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên năm 2014 với BN ở độ tuổi từ 18 đến 35 chiếm tỉ lệ cao nhất (90,5%) [5].
Đây là nhóm đối tượng có nguy cơ NKVM thấp do đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa tuổi của BN với tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ. Nghiên cứu mô tả tiến cứu thu thập dữ liệu từ 142 trung tâm y tế ở Hoa Kỳ cho thấy những BN có độ tuổi trên 40 tuổi tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ hơn ở những BN dưới 40 tuổi
4.1.2. Nghề nghiệp
Trong nghiên cứu của chúng tôi số BN là nông dân chiếm tỉ lệ cao nhất (51,7%). Số trường hợp là cán bộ viên chức và công nhân có tỉ lệ thấp hơn (19,6% và 18,5%), còn lại là nhóm BN có ngành nghề khác chiếm tỉ lệ 10%. Sự khác biệt này là do trong địa bàn tỉnh ... tỉ lệ người dân lao động nông thôn chiếm tỉ lệ cao.
4.1.3. Chỉ định mổ lấy thai
Theo khuyến cáo của Hội sản khoa Mỹ, nếu BN không có chỉ định mổ lấy thai thì việc sinh qua đường âm đạo là lựa chọn an toàn, phù hợp nhất [17]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ định mổ lấy thai do bất thường của thai chiếm 14,48%, bất thường do mẹ chiếm 10,46%, còn lại hầu hết là nguyên nhân vết mổ đẻ cũ (65,14%). Tương đồng với kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Hương, Vũ Duy Minh và Nguyễn Hữu Thâm [5] [6] [7].
Qua nghiên cứu cho thấy có 23,59% BN sinh con lần đầu, con rạ chiếm tỉ lệ cao 74,61% trong đó có 54,42% BN có ít nhất 1 lần mổ lấy thai trước đó, có 10,72% BN mổ lấy thai 2 lần trở lên.
4.2. Các yếu tố nguy cơ NKVM
Nhóm phẫu thuật lấy thai có nhiều yếu tố nguy cơ đặc thù riêng so với các phẫu thuật còn lại. BN trước phẫu thuật có nhiều yếu tố nguy cơ NKVM thì việc sử dụng KSDP càng cần thiết, trong đó thang điểm ASA và thang điểm NNIS thường được dùng để đánh giá nguy cơ NKVM. BN có điểm ASA ≥ 3 hoặc điểm NNIS tăng từ 0-3 thì tỷ lệ NKVM tăng rõ rệt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn các BN nằm trong nhóm có điểm NNIS = 0, có 8,85% BN mổ cấp cứu, 4,02% BN mổ có ối vỡ sớm. Với điểm số nguy cơ này, đa số các BN đều không nằm trong nhóm có nguy cơ cao gặp nhiễm khuẩn sau mổ.
4.3. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật có ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện NKVM. Theo tác giả Lizan, nguy cơ NKVM tăng 1,1 lần mỗi 3 ngày nằm viện trước mổ [21]. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh và cộng sự trên 3.446 BN cũng cho thấy tỷ lệ NKVM ở nhóm BN có thời gian nằm viện trước mổ >7 ngày cao hơn so với nhóm BN có thời gian nằm viện trước mổ < 7 ngày [1]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian nằm viện trước mổ của BN nằm tại khoa Phụ Sản khá ngắn (trước phẫu thuật 24 giờ là 80,43%). Do đó, khả năng NKVM liên quan thời gian nằm viện trước mổ của BN trong mẫu nghiên cứu là thấp.
Thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng nguy cơ NKVM. Kết quả từ tổng quan hệ thống của Korol E và cộng sự (2013) cho thấy thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng nguy cơ NKVM có ý nghĩa ở 11 nghiên cứu [20]. Theo tác giả Lizan nguy cơ NKVM tăng 1,5 lần nếu kéo dài thời gian phẫu thuật thêm 60 phút [21]. Ở Việt Nam, kết quả điều tra tình hình NKVM tại bệnh viện
Bạch Mai 2006 cho thấy tỷ lệ NKVM tương ứng với thời gian phẫu thuật 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ là 1,3%; 2,7% và 3,6. Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà tại bệnh viện Từ Dũ năm 2016 cho kết quả người có thời gian mổ lấy thai ≥60 phút có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao gấp 3,7 lần những người mổ trong <0,05). Trong nghiên cứu này, mổ lấy thai chủ yếu diễn ra trong thời gian ngắn dưới 60 phút là 84,18%. Chỉ có 59 BN (15,82%) có thời gian phẫu thuật dài hơn T-cut point của phẫu thuật mổ lấy thai (60 phút) nên cũng hạn chế được nguy cơ gây NKVM liên quan đến thời gian phẫu thuật [19].
Tổng thời gian nằm viện của BN trong mẫu nghiên cứu có trung bình là 6,2 ngày, tương đương với nghiên cứu của tác giả Vũ Duy Minh là 6,7 ngày [6], thời gian nằm viện dài nhất là 16 ngày. Đa số các BN có tổng thời gian nằm viện từ 5-7 ngày, chiếm 56,3% và có 24,13% trường hợp nằm viện >7 ngày.
4.4. Tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Nhiễm khuẩn vết mổ được phân loại bao gồm NKVM nông, NKVM sâu, nhiễm khuẩn khoang cơ thể và được đánh giá thông qua các chỉ tiêu về tình trạng vết mổ, thân nhiệt bệnh nhân, đặc điểm số lượng bạch cầu máu ngoại vi, sản dịch và sự co hồi tử cung của bệnh nhân, trong đó bế sản dịch là yếu tố gây nhiễm khuẩn. Sản dịch là một hiện tượng sinh lý bình thường sau sinh, nhằm loại bỏ những niêm mạc, màng nhau thai … còn sót lại trong tử cung ra ngoài để tử cung phục hồi trở lại, quá trình này sẽ kéo dài từ 2 - 6 tuần tùy theo cơ địa mỗi người. Bế sản dịch là yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn khoang cơ thể, sản dịch không được đào thải hết ra ngoài, bị ứ lại trong tử cung khiến cho sản phụ bị sốt nhẹ, đau tức bụng dưới, sờ thấy cục cứng, đặc biệt là sẽ thấy sản dịch có mùi hôi do nhiễm trùng [6].
Nghiên cứu của Vũ Duy Minh và cs, tỉ lệ NKVM sau MLT là 5%; NKVM nông (da và mô dưới da) chiếm 1,5%; NKVM sâu (cân và cơ thành bụng) chiếm 0,3% và NKVM trong khoang cơ thể, cụ thể là viêm NMTC
chiếm 3,2 %, không có trường hợp nào bị NK cơ tử cung, viêm phúc mạc chậu hoặc áp xe vùng chậu [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ NKVM sau MLT là 1,6%; NKVM nông (da và mô dưới da) chiếm 0,3%; NKVM sâu (cân và cơ thành bụng) chiếm 0,8% và NKVM trong khoang cơ thể là 0,5%. Đây là tỷ lệ chấp nhận được vì bên cạnh việc sử dụng KSDP để tránh nhiễm khuẩn cần phải tuân thủ nghiêm ngặt quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ. Hầu hết các BN phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa Sản đều không làm xét nghiệm bạch cầu sau mổ. Điều này có thể giải thích là do tình trạng BN ổn định nên không cần thiết phải làm thêm các xét nghiệm này để giảm gánh nặng chi phí cho BN.
Nghiên cứu đã khu trú chọn đối tượng là những người có hộ khẩu, và cư ngụ tại ... để giảm thiểu khả năng mất theo dõi, tuy nhiên, nghiên cứu đã không chủ động tiếp cận với đối tượng nghiên cứu sau khi họ xuất viện, do đó, có khả năng không phát hiện được một số ca nhiễm khuẩn nhẹ nên sản phụ đã không trở lại tái khám, có thể bị ước lượng non của tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai.
Thời gian xuất hiện NKVM sau MLT trong nghiên cứu của chúng tôi là >72 giờ, có 50% các trường hợp nhiễm khuẩn có thời gian phẫu thuật >60 phút, sự khác biệt này là do số trường hợp nhiễm khuẩn chưa đủ lớn để phân tích mối liên quan này.
Nghiên cứu chưa khảo sát được hết các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ như: sự tuân thủ các qui trình rửa âm hộ và sát khuẩn da bụng trước mổ, các yếu tố về dinh dưỡng của sản phụ sau mổ lấy thai, tình trạng tăng cân trong thai kỳ, lượng máu mất trong phẫu thuật, chế độ dinh dưỡng trong thời gian hậu phẫu, Đây sẽ là định hướng cho những nghiên cứu tiếp theo.
4.5. Tình trạng BN ra viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi 98,4% các BN ra viện với tình trạng khỏi, tức là không có NKVM sau phẫu thuật, chỉ có 1,6% BN có nhiễm khuẩn vết mổ phải thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh và ra viện với tình trạng đỡ giảm. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Hương và cộng sự [5], như vậy việc sử dụng KSDP trên lâm sàng đặt hiệu quả cao.
Chương 5