4.2.1. Thời gian ức chế cảm giác đến T12, T10, T6
Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch não tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh, cũng như bản chất của các tổ chức thần kinh trong tủy sống. Các sợi thần kinh kích thước nhỏ, có và không bọc myelin đều bị ức chế rất nhanh. Sau đó mới đến các tổ chức thần kinh ở tủy sống là cột bên, cột trước, sừng sau…
Trong gây tê vùng, cảm giác đau, nóng, lạnh được đánh giá bằng kim châm đầu tù hay áp nước đá nóng, lạnh trên da. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp kích thích trên da bằng kim đầu tù.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi được thể hiện trong bảng 3.5: thời gian ức chế cảm giác đến T10 của nhóm 1 là 3,0± 1,5 phút của nhóm 2 là 2,58 ± 1,1
phút. Kết quả của chúng tôi tương đương so với của S. Singh [31] (3,2 ± 1,5 phút) và của Hoàng Văn Bách [30] (2,58 ± 1,15 phút). Đối tượng của chúng tôi và của các tác giả trên đều nghiên cứu trên phụ nữ có thai, do những thay đổi sinh lý của phụ nữ có thai, áp lực ổ bụng tăng làm cho các tĩnh mạch trong khoang NMC và khoang dưới nhện căng lên, xung huyết, tăng áp lực dịch não tủy nên thuốc tê khuếch tán nhanh hơn phụ nữ không có thai.
Thời gian từ khi tiêm thuốc tê đến khi ức chế cảm giác đau đến T6 trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,5 ± 2,3 phút ở nhóm 1 và 4,0 ± 2,2 phút ở nhóm 2. Kết quả của chúng tôi tương đương so với kết quả của Hoàng Văn Bách (4,24 ± 1,14 phút) [30].
Để đạt được mức độ mềm cơ và không gây khó chịu cho bệnh nhân trong phẫu thuật lấy thai thì mức ức chế cảm giác phải đạt đến T6 [7].
4.2.2. Mức phong bế cảm giác cao nhất
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào ức chế cảm giác dưới T6.
Kết quả ở bảng 3.6 cho thấy: Nhóm 1 đa số các bệnh nhân có mức ức chế cảm giác cao nhất ở T6 chiếm 90%. Mức ức chế ở T5 chiếm 10%. Nhóm 2: mức ức chế cảm giác ở mức T6 là 80%, mức T5 là 10%, T4 là 10%.
Nhóm 2 có mức cảm giác đến T4 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm 1 (10% so với 0%).
Khi mức ức chế cảm giác lên cao đến T4 đồng nghĩa với tỷ lệ giảm huyết áp và mạch chậm sẽ tăng cao [7], [17].
Thời gian này được tính từ khi mức phong bế cảm giác đau ở T10 đến khi bắt đầu xuất hiện cảm giác đau ở T10.
Từ bảng 3.7 thấy thời gian vô cảm đến T10 của nhóm 1 là 85,6 ± 11,5 phút, của nhóm 2 là 115,6 ± 21, 9phút.
Kết quả của chúng tôi tương đương với J.B. Whiteside có thời gian vô cảm là 118,0 phút khi sử dụng Bupivacaine gây tê TS để PT lấy thai[32].
Tuy nhiên kết quả của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của S. Singh (175,8 ± 8,6 phút)[31]. Có thể giải thích điều này là do tác giả đã dùng liều thuốc tê cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (12,5 mg bupivacain ).
Thời gian tác dụng giảm đau của nhóm 2 dài hơn đáng kể so với nhóm 1 trong nghiên cứu này.
Như vậy việc phối hợp giữa Bupivacain liều 7 mg với fentanyl như trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp cho những cuộc mổ sản, phụ khoa mà có thời gian ngắn kéo dài không quá 90 phút.
Đối với những cuộc mổ kéo dài trên 90 phút có thể phải tăng liều Bupivacain cao hơn hoặc có thể gây tê tủy sống kết hợp với gây tê ngoài màng cứng (có thể bơm thêm thuốc tê vào khoang NMC) để đạt thời gian kéo dài vô cảm đủ đáp ứng yêu cầu phẫu thuật.
4.2.4. Chất lượng vô cảm trong mổ
Abouleizh chia chất lượng vô cảm sau GTTS làm 3 mức độ: tốt, trung bình, kém.
Từ bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ tốt của nhóm 1 là 90%, của nhóm 2 là 94% sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tỷ lệ trung bình của nhóm 1 là 10%, của nhóm 2 là 6% sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy nhóm 1 có tỷ lệ vô cảm đạt mức độ tốt tương đương so với nhóm 2.
Các bệnh nhân ở mức độ trung bình của chúng tôi đa số là những bệnh nhân đạt mức vô cảm tối đa đến T6 đôi khi vẫn có cảm giác tức ở một số thì mổ, hoặc những bệnh nhân có tâm lý quá lo lắng. Nên chỉ cần thêm thuốc an thần đều đáp ứng tốt.
Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với kết quả của Nguyễn Đức Lam với tỉ lệ tốt cuả nhóm GTTS bằng bupivacain là 95%, trung bình là 5% [18].
4.3. Hiệu quả phong bế vận động
4.3.1 Thời gian đạt ức chế vận động tối đa
Từ kết quả của bảng 3.9 cho thấy thời gian để đạt mức ức chế vận động cao nhất của nhóm 1 là: 4,7 ± 2,5 phút, thời gian thấp nhất là 4 phút, thời gian dài nhất là 6 phút, nhóm 2 là 3,6 ± 1,4, thời gian thấp nhất là 3 phút, thời gian dài nhất là 5 phút. Kết quả của chúng tôi cũng thấp hơn so với nghiên cứu của S. Singh thời gian ức chế vận động tối đa của nhóm Bupivacain là 7,9 ± 2,3 phút [31] có thể do đối tượng lựa chọn trong nghiên cứu của chúng tôi có chiều cao , cân nặng thấp hơn của tác giả nghiên cứu trên đối tượng người nước ngoài
Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của tác giả Hoàng Văn Bách [30].
4.3.2. Mức ức chế vận động cao nhất
Từ kết quả của bảng 3.10 thấy mức ức chế vận động đến M3 của nhóm 1 là 94% , nhóm 2 96%.
Cũng giống như thời gian xuất hiện ức chế cảm giác thì thời gian xuất hiện ức chế vận động cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: pKa, trọng lượng phân tử, hệ số phân bố n - octan trong nước, tỷ lệ gắn protein, phần trăm
ion hóa ở PH = 7,4... Trong đó quan trọng nhất là pKa, trọng lượng phân tử và hệ số phân bố n – octan.
Kết quả của chúng tôi tương đương so với nghiên cứu của J.B. Whitesite: mức ức chế vận động cao nhất đến M3 của Bupivacain là 100%, [32] và Lê Nguyên Lượng [33].
4.3.3. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn
Thời gian này tính từ lúc bệnh nhân bị ức chế vận động ở mức Bromage 1 (M1) đến khi phục hồi vận động hoàn toàn Bromage 0 (M0).
Từ kết quả bảng 3.11 thấy thời gian phục hồi vận động hoàn toàn của nhóm 2 là 160,8 ± 31,5 phút, của nhóm 1 là: 89,8 ± 39,4 phút.
Như vậy thời gian phục hồi vận động của nhóm 1 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm 2 (p < 0,05).
Kết quả nhóm 2 của chúng tôi tương đương với kết quả của Nguyễn Đức Lam (155,65 ± 20,15 phút), Vũ ThijThu Hiền (153,75 ± 12,25 phút) [18], 19]. Nhưng thấp hơn trong nghiên cứu của S. Singh, thời gian phục hồi vận động là 175,8 ± 8,6 phút. Có thể do tác giả trên dùng liều thuốc tê cao hơn liều thuốc tê của chúng tôi (12,5 mg bupivacain 0,5%) [31].
Phục hồi vận động sớm sẽ giúp bệnh nhân sớm ra khỏi phòng hồi tỉnh, vận động sớm sẽ giảm được nguy cơ huyết khối, tắc mạch sau mổ đồng thời cải thiện được sự hài lòng của bệnh nhân.
4.4. Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp
4.4.1. Trên tuần hoàn
Tần số tim
Trong nghiên cứu của chúng tôi tần số tim của hai nhóm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Ở nhóm 2 tần số tim bắt đầu có xu hướng giảm ở phút thứ 2,
3 sau gây tê tủy sống, ở nhóm 1 tần số tim giảm muộn hơn ở phút thứ 4. Tỷ lệ giảm tần số tim trên 20% ở nhóm 1 là 14% và nhóm 2là 34% tương đương so với kết quả của Surjeet Singh là 34,7%) [31]. Trần Thế Quang [27].
Tất cả các bệnh nhân có tần số tim giảm đều atropin tiêm tĩnh mạch.
Huyết áp động mạch
Tác động chủ yếu của các thuốc gây tê tủy sống lên huyết áp động mạch là do ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và gây tụt huyết áp. Mức độ ức chế dẫn truyền thần kinh càng cao, tụt huyết áp càng nặng khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức ngực T4, tụt huyết áp thường kèm theo chậm nhịp tim, ức chế dẫn truyền trong tim.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tụt huyết áp động mạch trên 20% ở nhóm 2là 32% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm 1 (12%) (p< 0,05). Kết quả của chúng tôi thấp hơn của Surjeet Singh[31] là 60,8%, tương đương với tác giả Nguyễn Đức Lam (21,67%) [18].
Tỷ lệ tụt huyết áp của nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1 nên số lượng ephedrin trung bình của nhóm 2là 10,0 mg cao hơn nhóm 1(6,0 mg) có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05). Lượng dịch truyền trung bình của nhóm 2 là 975,8 ± 215,0 ml cao hơn không có ý nghĩa thống kê với nhóm 1 (960,5 ± 245,2 ml) (p > 0,05).
Tất cả các bệnh nhân tụt huyết áp của chúng tôi đều đáp ứng tốt với truyền dịch và ephedrin tiêm tĩnh mạch sau đó huyết động ổn định đến kết thúc cuộc mổ.
4.4.2. Trên hô hấp
Gây tê tủy sống ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, ức chế hô hấp chỉ xảy ra khi ức chế thần kinh vượt trên mức tủy cổ khi đó mới gây ức chế vận động của cơ hoành (chi phối bởi thần kinh tủy cổ C3 – C5) và các cơ liên sườn [22].
Ngoài ra, khi sử dụng các thuốc họ morphin kết hợp với thuốc tê trong GTTS cũng có thể gây ra ức chế hô hấp do ức chế trung tâm hô hấp ở hành tủy, gây thở chậm đặc biệt là morphin có thể gây ức chế hô hấp nhiều hơn so với fentanyl [5], [25].
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng 30 mcg fentanyl kết hợp với thuốc tê trong GTTS đồng thời không có trường hợp nào có mức phong bế lên đến C3 nên không gặp bệnh nhân nào bị suy hô hấp.
Từ bảng 3.19, tần số thở giữa hai nhóm cũng như giữa các thời điểm khác nhau ở mỗi nhóm so với H0 đều không có sự thay đổi khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Độ bão hòa oxy mao mạch
Độ bão hòa oxy của hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Không có sự khác biệt về độ bão hòa oxy giữa các thời điểm trước và sau gây tê tủy sống trong cùng một nhóm nghiên cứu (p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Vũ THị Thu Hiền [19]và Trần Thế Quang [27}.
4.5. Tác động lên trẻ sơ sinh- Chỉ số Apgar
Kết quả bảng 3.21 cho thấy chỉ số Apgar của hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với ( p>0,05 ). Tất cả sơ sinh đều khóc tốt ở phút thứ 1 và phút thứ 5 sau khi ra đời.
Văn Bách [30]. Trong nghiên cứu của P.Lirk và cộng sự đánh giá tác động lên chức năng hô hấp khi gây tê tủy sống cho mổ lấy thai chủ động bằng Bupivacain 0,5% 10mg, Levobupivacain 0,5% 10mg và Ropivacain 1% 20mg kết quả chỉ số Apgar ở 1,5,10 phút của các nhóm 9/10/10, 9/9/10,9/9/10 với PH máu cuống rốn các nhóm đều bằng 7,3 điều này chứng tỏ các thuốc tê không ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh. [34].
4.6. Tác dụng không mong muốn
4.6.1. Nôn, buồn nôn
Nôn và buồn nôn là tác dụng phụ hay gặp nhất và gây khó chịu mà bệnh nhân than phiền nhiều nhất sau triệu trứng đau sau mổ. Nôn và buồn nôn được điều khiển bởi các thụ thể hóa học nằm ở vùng postrema và vùng trung tâm nôn ở hành não. Trung tâm nôn nhận các xung động thần kinh từ các sợi thần kinh ở ống tiêu hóa, ống bán khuyên của tai trong, ở vỏ não và các thụ thể về áp lực nội sọ. Các xung động xuất phát từ các cấu trúc này bị ảnh hưởng bởi các thụ thể dopaminegic, muscarinic, histamin và opioid. Do đó các thụ thể này là mục tiêu tác động của các thuốc chống nôn 1], [7].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nôn, buồn nôn của nhóm 2 là 18% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm 1 là 6%. Kết quả của chúng tôi thấp hơn với kết quả trong nghiên cứu của S. Singh [31]:Bupivacain dùng liều 12,5 mg là 43%. Có lẽ do liều thuốc tê của chúng tôi thấp hơn nhiều so với của tác giả trên.
Nôn, buồn nôn có thể xảy ra trong mổ hoặc sau mổ. Nếu xảy ra trong mổ sau khi GTTS thường do tụt huyết áp gây thiếu máu năo gây kích thích trung tâm nôn ở hành năo. Tác giả Trần Văn Cường [17] nghiên cứu trên hai nhóm GTTS bằng bupivacain: nhóm 1 sử dụng 7 mg bupivacain, nhóm hai sử dụng 10 mg bupivacain. Tác giả nhận thấy tỷ lệ
nôn, buồn nôn của nhóm 2 cao hơn rất nhiều so với nhóm 1 (54,5% so với 13,6%) và nguyên nhân chủ yếu do tụt huyết áp sau GTTS (tỷ lệ tụt huyết áp của nhóm hai là 63,64% so với nhóm 1 là 27,27%). Tương tự tác giả Ngan Kee [35] đã chứng minh khi huyết áp được kiểm soát tốt bằng truyền phenylephedrin thì tỷ lệ nôn, buồn nôn sẽ giảm: tỷ lệ nôn, buồn nôn là 4% khi duy trì huyết áp 100% so với bình thường, 16% khi huyết áp được duy trì 90% so với bình thường và 40% khi huyết áp được duy trì 80% so với mức bình thường .
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tụt huyết áp> 20% của nhóm 1là 12% thấp hơn so với nhóm 2 (32%) nên tác dụng phụ nôn, buồn nôn của nhóm 1 cũng thấp hơn nhóm 2 (6% so với 18%), làm giảm sự khó chịu của bệnh nhân với tác dụng không mong muốn này, nên sử dụng liều thuốc tê phù hợp với cân nặng và chiều cao như trong nghiên cứu là Bupivacain 7mg gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Điều trị nôn, buồn nôn chủ yếu bằng truyền dịch, nâng huyết áp bằng các thuốc co mạch như ephedrin. Dự phòng nôn bằng Degas tiêm tĩnh mạch…
4.6.2. Ngứa
Ngứa là một tác dụng phụ khi sử dụng các thuốc giảm đau họ morphin trong GTTS. Nguyên nhân gây ngứa của các thuốc họ morphin sử dụng trong gây tê vùng có thể do thuốc gây kích thích thụ thể µ- opioid ở sừng sau tủy sống, đối vận với các chất ức chế vận chuyển trung gian và kích hoạt trung tâm ngứa ở thần kinh trung ương. Ngứa thường gặp nhất ở morphin so với các nhóm khác của dòng họ morphin, bệnh nhân thường có cảm giác ngứa, có thể ngứa toàn thân hay khu trú ở vùng mặt, cổ, ngực.
Điều trị ngứa sau GTTS có thể sử dụng các thuốc: thuốc đối vận opioid, thuốc vừa đồng vận vừa đối vận với opioid, droperidol, thuốc đối vận serotonin (ví dụ ondansetron).
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng fentanyl nên tỉ lệ ngứa gặp ở nhóm 1 là 6%, nhóm 2 là 6%. Kết quả của của chúng tôi thấp hơn so với Nguyễn Đức Lam (15%) [18], có thể là do chúng tôi không sử dụng phối hợp morphin trong GTTS. Các triệu chứng ngứa chỉ ở mức nhẹ, thoáng qua, không cần điều trị gì.
4.6.3. Rét run
Hiện nay vẫn chưa rõ về cơ chế của rét run trong gây tê vùng nhưng thường gặp ở những bệnh nhân lo lắng, nhiệt độ môi trường lạnh, truyền dịch lạnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ rét run ở nhóm 1 là 4% và nhóm 2 là 3%. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hiền [19], Nguyễn Thế Lộc [20].
Có thể giải thích kết quả của chúng tôi: do truyền dịch lạnh, tốc độ nhanh. Các bệnh nhân rét run đều được điều trị với 30 mg dolargan và đáp ứng tốt.
4.6.4. Đau đầu
Đau đầu trong GTTS thường gặp do chọc thủng màng cứng, màng nhện gây thoát dịch não tủy ra khoang ngoài màng cứng làm giảm áp lực nội sọ [7]. Thông thường đau đầu xảy ra trong các trường hợp chọc nhiều lần với kim gây tê kích cỡ lớn. Bệnh nhân thường đau đầu vùng trán, chẩm, cơn đau thường lan xuống cổ và có thể gây cứng cổ. Hiệp hội phân loại đau đầu quốc tế định nghĩa đau đầu sau chọc thủng ngoài màng cứng khi xuất hiện trong 15 phút sau khi bệnh nhân thay đổi sang tư thế thẳng đứng (ngồi