KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ THỰC QUẢN
I. Hành chính
Họ và tên người bệnh: Hoàng Văn Vịnh Tuổi: 55 Giới: Nam Giường 78 Buồng 6 Địa chỉ: Thái Niên- Bảo Thắng- Lào Cai .
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Ngày giờ vào viện: 14h10 ngày 01 tháng 07 năm 2021 Lý do vào viện: Nuốt nghẹn,đau tức ngực, gầy sút cân.
Chăm sóc người bệnh: Hậu phẫu giờ thứ 10 cắt u thực quản 1/3 giữa,mở thông dạ dày.
Ngày giờ Nhận định Chẩn đoán
CS Lập KHCS Thực hiện KHCS Đánh giá 8h ngày 02/07/ 2021 Ngày thứ 1 *Toàn trạng - Tinh thần: Người bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Da không xanh, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại biên không to,
1. Nguy cơ suy hô hấp sau mổ do tác dụng của thuốc vô cảm
1. Chăm sóc đường thở của người bệnh. - Cho người bệnh nằm đúng tư thế.
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn
- Theo dõi màu sắc da, niêm mạc.
- Cho người bệnh nằm tại giường đầu không gối, hơi ngiêng sang một bên.
-18h: Đo dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 90 l/p + Huyết áp: 110/70mmHg + Nhịp thở: 20lần/phút + Nhiệt độ: 370 C - Người bệnh không bị suy hô hấp.
tuyến giáp không sờ thấy - Thể trạng: BMI : 21,3 - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch 80l/p
+ Huyết áp 120/80 mmHg + Nhịp thở 20 l/p
+ Nhiệt độ : 370C * Cơ năng
- Người bệnh đau tại vết mổ - Người bệnh không khó thở. - Người bệnh bận vùng bụng do có sonde dạ dày
- Người bệnh đi tiểu qua sonde - Người bệnh vận động kém - Người bệnh chưa trung tiện - Người bệnh chưa tự vệ sinh được
- Người bệnh ngủ kém 4 giờ/ ngày đêm do đau và lo lắng về
- Quan sát người bệnh : Da niêm mạc bình thường 2. Người bệnh đau vết mổ do tổn thương mạch máu và thần kinh. Mục tiêu:
2. Giảm đau cho người bệnh:
- Tư thế người bệnh. - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Thay băng vết mổ
- 8h30: Cho người bệnh nằm
nghỉ tại giường, tránh thay đổi tư thế
- 8h35: Đo mạnh; 85l/P, nhiệt độ; 37 0 C, huyết áp;
- Người bệnh đỡ đau và thoải mái hơn - Thực hiện y lệnh an toàn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
bệnh * Thực thể
- Bụng mềm không chướng di động theo nhịp thở
- Vết mổ trên thành bụng vùng trắng giữa trên rốn khoảng 10 cm có 5 mũi khâu, vết mổ có dịch thấm băng. Vết mổ còn nề đỏ, chân chỉ ướt.
- Có 1 ống dẫn lưu ổ bụng bên trái. Chân ống dẫn lưu có dịch thấm băng, dịch qua ống dẫn lưu màu hồng loãng.
-Có 1 sonde dạ dày,đặt bên trái vết mổ. Chân ống sonde có dịch thấm băng
- Người bệnh có sonde niệu đạo số lượng khoảng 1500ml/ 12h, nước tiểu màu vàng nhạt.
- Đỡ đau vết mổ sau 24h - Đỡ sưng nề vết mổ - Theo dõi sát người bệnh - Không chảy máu vết mổ - Thực hiện y lệnh thuốc 120/80 mmHg - 9h00: Thay băng vết mổ và chân ống sonde dạ dày - 9h15: Thực hiện y lệnh thuốc Voltaren 100mg đặt HM - Cefoperazon 2g TM 9h- 15h - Moxifloxacin 400mg/100ml x 1 chai truyền tĩnh mạch 9h 3. Nguy cơ
chảy máu sau mổ do quá trình phẫu thuật Mục tiêu: Phát hiện sớm và đề phòng 3. Phát hiện và đề phòng nguy cơ - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Theo dõi chảy máu qua các ống dẫn lưu - Theo dõi toàn trạng: da, niêm mạc...
- 9h30: Đo mạnh; 86l/P, nhiệt độ; 36,80 C, huyết áp; 130/80 mmHg
- 9h45: Theo dõi lượng dịch qua ống dẫn lưu ổ bụng. Dịch qua ống dẫn lưu không có máu cục,dịch màu hồng loãng. - Chưa có dấu hiệu chảy máu sau mổ
- Không có hội chứng Dumping
* Các cơ quan khác:
- Nghe hai phổi không có ran - Tim nhịp đều
- Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt
* Tiền sử:
- Gia đình khỏe mạnh - Người bệnh khỏe mạnh từ trước chưa phải vào viện điều trị bao giờ.
- Người bệnh không có dị ứng thuốc và thức ăn.
* Hoàn cảnh kinh tế:
- Gia đình bần nông kinh tế ổn định.
* Tâm lý:
Người bệnh lo lắng do thiếu
được nguy cơ chảy máu - Theo dõi xét nghiệm số lượng hồng cầu - Đánh giá mức độ mất máu trong mổ
- Quan sát nước tiểu qua sonde tiểu :800ml/15 giờ, nước tiểu màu vàng chanh không lẫn máu.
- 10h: Da không xanh, niêm mạc hồng
- 10h10: Số lượng hồng cầu: 3,8 x 1012 / lít
- 10h20: Trao đổi với bác sĩ phẫu thuật và đánh giá mức độ mất máu trong phẫu thuật là mất máu nhẹ. 4. Nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do có sonde bàng quang, dẫn lưu vết mổ 4. Đề phòng nhiễm khuẩn:
- Nối ống dẫn lưu với chai hoặc túi đựng vô khuẩn,đảm bảo lưu thông 1 chiều,kín - Nối ống sonde bàng
- 10h30: Đã nối các ống dẫn lưu và ống sonde bàng quang vào vô khuẩn. Đảm bảo lưu thông một chiều.
- 10h45 h: Thay túi dịch nước tiểu: nước tiểu có màu vàng nhạt số lượng Chân ống sonde, dẫn lưu sạch và lưu thông tốt, lưu thông một chiều. Người bệnh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
hiểu biết về bệnh và lo lắng về chi phí chữa bệnh. * Cận lâm sàng: CTM :Nhóm máu: (A) SLHC: 3.8 x1012T/l SLBC : 10,56 x109/l HST : 115 g/l Hematocrit: 41.7% Tiểu cầu: 417 x109/l + Đông máu cơ bản:
- Thời gian Thrombin: 89.0% - Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần: 34.3 - Fibrinogen: 3.51 + Sinh hóa máu: - Glucose: 5.16 mmol/L - Urê: 3.65 mmol/L - Creatinin: 67 mmol/L - Albumin: 30.1g/L Mục tiêu: Vết mổ sạch vô khuẩn. Chân ống dẫn lưu sạch, đảm bảo vô khuẩn,lưu thông tốt Sonde niệu đạo hoạt động tốt
quang xuống túi tiểu vô khuẩn, tránh để nhiễm khuẩn ngược dòng.
+ Theo dõi lượng nước tiểu qua sonde dẫn lưu. Rút sonde bàng quang sau 24h tránh nhiễm khuẩn ngược dòng -Theo dõi vết mổ - Vệ sinh người bệnh sạch sẽ.
-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
khoảng1500ml/24h,
- 11h Người bệnh đã được vệ sinh sạch sẽ chân và thân ống dẫn lưu,ống sonde bàng quang - Thay quần áo và ga chải giường cho người bệnh. - 11h15 DHST: Mạch 80l/p, huyết áp 120/80mmHg, nhịp thở 18l/p, nhiệt độ 370 C được vệ sinh sạch sẽ. 5. Người bệnh nguy thiếu hụt dinh dưỡng do đặt
5. Tăng cường dinh dưỡng cho NB - Theo dõi toàn trạng, DHST 9h15: Truyền dịch Glucose 50 /0. Truyền dịch Natriclorid 90/00. ( XXX giọt/phút) NB được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch đảm
- Protein: 59 g/L - GOT: 28.3U/L - GPT: 26.8 U/L - Na+: 137 mmol/L - K+: 3.5 mmol/L - Cl- : 98 mmol/L + Miễn dịch: - HbsAg: Âm tính - HCV: Âm tính - HIV : Âm tính sonde dạ dày và nuôi dưỡng qua tĩnh mạch lâu ngày Mục tiêu: Đảm bảo đủ năng lượng cần thiết cho người bệnh. - Thực hiện y lệnh nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch - 9h45: Đo DHST + Mạch: 83 lần/phút + T0 : 37 0 C + HA: 110/65mmHg + N.thở: 19 lần/ phút -15h : Truyền tĩnh mạch Mgtan 960ml ( XXX giọt/phút). - 16h: Đã hướng dẫn chế độ ăn: Khi người bệnh trung tiện cho người bệnh ăn qua sonde dạ dày,bơm súp sữa,cháo say nhuyễn,lỏng, ăn nhiều bữa trong ngày, bơm thêm sữa giàu năng lượng như sữa Ensua,Leanmax. Ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng, ăn tăng đạm, vitamin và muối khoáng.
bảo cung cấp đủ Calo/ngày
6. Người bệnh lo lắng về bệnh. Mục tiêu: Người bệnh và gia đình yên tâm điều trị, phối hợp với NVYT trong quá trình theo dõi và chăm sóc người bệnh. 6. Giảm lo lắng cho người bệnh và người nhà: - Giải thích về tình trạng bệnh: Về phẫu thuật, về bệnh lý, những vấn đề sau phẫu thuật ( điều trị, dinh dưỡng…). - Động viên NB - Giáo dục sức khỏe - Tăng cường giấc ngủ cho người bệnh
14h45:
- Động viên để người bệnh yên tâm,
hướng dẫn người nhà vệ sinh thân thể sạch sẽ cho người bệnh và giúp người bệnh thay đổi tư thế nhẹ nhàng tại giường
- 20h thăm NB và khuyên NB đi ngủ sớm. Đề nghị các BN khác không gây ồn ào.
Người nhà và người bệnh và lắng nghe nhân viên tư vấn, giấc ngủ được cải thiện
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ nhất
- Dấu hiệu sinh tồn ổn định, người bệnh không bị suy hô hấp - NB không bị chảy máu, tác dụng của thuốc gây mê.
- Ống dẫn lưu ổ bụng không ra máu, dịch màu hồng loãng. - NB không nôn, không chướng bụng.
- Ống sonde dạ dày, sonde bàng quang được chăm sóc tốt.
- NB đỡ đau vết mổ, chăm sóc về dinh dưỡng, vận động, vệ sinh cá nhân. - Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
Chăm sóc người bệnh ngày thứ 2 * Chẩn đoán điều dưỡng
- Người bệnh đau vết mổ do tổn thương thần kinh mạch máu
-Nguy cơ tuột hoặc tắc và nhiễm trùng chân ống sonde dạ dày do người nhà chưa biết cách chăm sóc và cho ăn qua ống sonde
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do người bệnh không ăn được - Người bệnh lo lắng về bệnh
* Mục tiêu mong đợi
- Người bệnh đỡ đau vết mổ.
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ,chân ống sonde
-Người nhà biết cách chăm sóc sonde dạ dày,không bị tuột,tắc - Đảm bảo dinh dưỡng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Người bệnh giảm lo lắng về bệnh.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 2
- Vết mổ được thay băng đúng quy trình, NB đau nhẹ vết mổ, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ. - Đo dấu hiệu sinh tồn 4 lần/ ngày
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ qua đường tĩnh mạch,và được bơm thức ăn lỏng qua sonde dạ dày
- Người bệnh được tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh. - Người bênh đã trung tiện
- Theo dõi thời gian đại tiện Chăm sóc người bệnh ngày thứ 3 * Chẩn đoán điều dưỡng
- Người bệnh đau vết mổ do tổn thương thần kinh mạch máu
- Nguy cơ tuột,tắc ống sonde dạ dày do bơm thức ăn đặc và nguy cơ trào thức ăn qua chân sonde
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do viêm phúc mạc
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do người bệnh không ăn được
- Người bệnh ngủ ít do lo lắng về bệnh và không quen môi trường bệnh viện * Mục tiêu mong đợi
- Người bệnh đỡ đau vết mổ.
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Giảm nguy cơ tuột và tắc ống sonde dạ dày,trào thức ăn qua chân sonde - Đảm bảo dinh dưỡng.
- NB được hướng dẫn vận động tại giường - Tăng được thời gian ngủ cho người bệnh. * Những nội dung thực hiện được ngày thứ 3
- Vết mổ được thay băng đúng quy trình, NB đau nhẹ vết mổ, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ. - Đo dấu hiệu sinh tồn 4 lần/ ngày.
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- NB được hướng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng. - Động viên người bệnh yên tâm điều trị.
- Người nhà người bệnh đã biết cách chăm sóc ống sonde dạ dày và cho người bệnh ăn qua sonde đảm bảo dinh dưỡng
Chăm sóc người bệnh ngày thứ 4 * Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và chân ống sonde dạ dày - Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém.
* Mục tiêu mong đợi
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng
- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh. - Người bệnh yên tâm điều trị.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 4
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ. - Đo dấu hiệu sinh tồn 4 lần/ ngày.
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- NB đỡ lo lắng về bệnh, vận động và vệ sinh tốt Chăm sóc người bệnh ngày thứ 5
* Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ viêm phổi, loét do nằm lâu, do ít vận động - Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém - Người bệnh lo lắng về bệnh
* Mục tiêu mong đợi
- Giảm nguy cơ viêm phổi, loét do nằm lâu, do ít vận động - Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- Người bệnh yên tâm điều trị.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 5 - Tăng cường vận động, vỗ rung lồng ngực,
- Vết mổ,ống sonde được chăm sóc đúng quy trình, không có biểu hiện nhiễm trùng
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ. - NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- NB không lo lắng về bệnh. Chăm sóc người bệnh ngày thứ 6 * Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ viêm phổi, loét do nằm lâu, do ít vận động - Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém - Vệ sinh kém do hạn chế vận động
* Mục tiêu mong đợi
- Giảm nguy cơ viêm phổi, loét do nằm lâu, do ít vận động - Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- Vệ sinh được sạch hơn
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 6 - Tăng cường vận động, vỗ rung lồng ngực,
- Vết mổ ,ống sonde được chăm sóc đúng quy trình, không có biểu hiện nhiễm trùng
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ và vệ sinh sạch sẽ Chăm sóc người bệnh ngày thứ 7
* Chẩn đoán điều dưỡng
- Người bệnh có chỉ định: cắt chỉ vết mổ - Lo lắng về khả năng tự chăm sóc * Mục tiêu mong đợi
- Vết mổ khô, liền tốt.
- Người bệnh hiểu các tư vấn của cán bộ y tế về tự chăm sóc * Những nội dung thực hiện được ngày thứ 7
- Vết mổ được cắt chỉ đúng quy trình.
- Người bệnh hiểu các hướng dẫn tự chăm sóc
-Người bệnh biết cách chăm sóc sonde dạ dày và thay sonde dạ dày khoảng 3 tháng/ lần
Chăm sóc người bệnh ngày thứ 8 * Chẩn đoán điều dưỡng
- Lo lắng về khả năng tự chăm sóc và điều trị nội khoa sau khi ra viện. * Mục tiêu mong đợi
- Hướng dẫn người bệnh các thủ tục ra viện.
- Người bệnh được tư vấn giáo dục sức khỏe trước khi ra viện. - Người bệnh tái khám định kỳ theo hẹn.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 8 - Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ, đúng giờ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Người bệnh và người nhà được tư vấn về dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà,có số điện thoại liên lạc khi cần sử dụng dịch vụ.
- NB và gia đình yên tâm trước khi ra viện. - Hoàn thành các thủ tục cho người bệnh ra viện.