Bảng 3.11: Kết quả phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp
Thời điểm Kết quả Số lượng Tỷ lệ
Ngay sau phẫu thuật Thành công 72 100,0
Trong vòng 30 ngày (n=62) Tốt 60 96,8
Trung bình 2 3,2
Trong vòng 3 tháng (n=41) Tốt 41 100,0
Đánh giá chung Thành công 72 100,0
Nhận xét: 100% BN có kết quả thành công ngay sau phẫu thuật. Kết
quả trong vòng 30 ngày trên 62 BN cho thấy nhóm tốt chiếm đa số với 96,8%, có 2 BN nhóm trung bình chiếm 3,2%. Kết quả đánh giá sau 3 tháng trên 41 BN đều cho kết quả tốt.
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Một số thông tin về đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Các thông tin cá nhân của bệnh nhân
- Nhóm tuổi: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ VRT hay gặp nhất là ở lứa tuổi từ 15 đến 60 (tuổi trưởng thành, tuổi lao động) chiếm 80.5%, lứa tuổi già >60 tuổi và trẻ em <15 tuổi chiếm lần lượt 11,1% và 8,3%. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Vũ Ngọc Anh năm 2018 . Kết quả này cũng phù hợp với đặc điểm giải phẫu và sinh lý bệnh của RT, nguyên nhân VRT có thể do bít tắc do sự phì đại của các nang lympho mà trong lớp dưới niêm mạc RT ở trẻ sơ sinh chỉ có vài ba nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch huyết này tăng dần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200 nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉ còn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất , , .
- Giới tính: Nghiên cứu của chúng tôi thấy tỉ lệ nam là 37,5%, nữ là 62,5%, kết quả này cũng ngược lại với các tác giả Nguyễn Văn Liễu , Đào Tuấn năm 2007 , Vũ Ngọc Anh đều cho thấy tỷ lệ Nữ ở BN VRT thấp hơn Nam.
- Dân tộc: Hầu hết BN là dân tộc kinh với 70 người chiếm 97,2%, chỉ có 2 BN là dân tộc khác chiếm 2,8%
- Nghề nghiệp: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số BN làm lao động chân tay với 68,1%, tỷ lệ BN làm cán bộ và nghề khác lần lượt là 9,7% và 22,2 %. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Vũ Ngọc Anh 2018 .
- Trình độ học vấn: Tỷ lệ học vấn từ cấp 2 trở xuống và cấp 3 trở lên là tương đương, có 35 BN học cấp 2 trở xuống chiếm 48,6% và 37 BN học từ cấp 3 trở lên chiếm 51,4%
- Bệnh kèm theo: Không có BN nào có bệnh cấp tính kèm theo, chỉ có có 8,3% BN có bệnh mãn tính kèm theo.
- Thời gian chờ: Đa số BN có thời gian chờ dưới 4 giờ chiếm 65,3%, 6h trở lên chỉ chiếm 11,1%. Kết quả này tương tự nhiều nghiên cứu khác trước đây.
- Điều trị trước khi vào viện: Chúng tôi nghiên cứu về điều trị trước phẫu thuật của BN VRT, có 6.9% BN điều trị trước phẫu thuật, 93.1% BN không điều trị trước đó mà đến khám bệnh và nhập viện phẫu thuật. Tỷ lê điều trị trước phẫu thuật thấp hơn các nghiên cứu khác bởi hiện nay ý thức của người dân cao, khi có bệnh họ thường đến tại cơ sở y tế khám và điều trị, chứ không còn tự mua thuốc điều trị như trước đây.
4.1.2. Các đặc điểm cơ năng của bệnh nhân trước phẫu thuật
- Thời gian đau: Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian đau trước khi vào viện 12h là 37.5%, từ 12h đến dưới 48h là 55.6%, 48h trở lên là 6.9% (bảng2.2). Việc BN đến khám và điều trị sớm giúp giảm các biến chứng của bệnh ruột thừa viêm. Nghiên cứu của Đào Tuấn năm 2007 về 64 BN VPMRT thấy tỷ lệ BN đến trước 48 giờ chiếm 67% cao hơn kết quả của chúng tôi: 11.4% (bảng 2.2), qua đây chúng ta thấy BN viêm ruột thừa ngày càng có xu thế đến viện muộn hơn, có thể BN đã dùng thuốc trước khi đến viện làm mất đi các triệu chứng của VRT: có thể BN ít đau hơn nên không đi khám hoặc ít triệu chứng của VRT nên khó chẩn đoán sớm VRT.
- Sẹo phẫu thuật cũ vùng bụng: Có 2,8% BN có sẹo phẫu thuật cũ vùng bụng. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Vũ Ngọc Anh năm 2018 9.1% . Theo một số tác giả trong và ngoài nước có sẹo phẫu thuật cũ nhất là sẹo phẫu thuật mở đường trắng giữa là chống chỉ định của phẫu thuật nội soi, trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các BN có sẹo phẫu thuật cũ chúng tôi đều tiến hành phẫu thuật nội soi thuận lợi, không trường hợp nào phải chuyển phẫu thuật mở, và không trường hợp nào có biến chứng trong phẫu thuật.
- Vị trí khởi phát đau bụng: VRT có thể khởi phát ở nhiều nơi, tùy theo vị trí của RT và mối liên quan với các đám rối thần kinh, nên có khi đau khởi phát là thượng vị hoặc quanh rốn sau đó mới khu trú về HCP, chính vì đặc điểm này mà VRT có đặc điểm lâm sàng đa dạng hơn các bệnh khác, làm cho tỷ lệ chẩn đoán nhầm với bệnh khác cao hơn . Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ đau khởi phát thượng vị là cao nhất chiếm 55.6% (bảng 2.2).
Với BN đau khởi phát không phải HCP sẽ có nguy cơ chẩn đoán nhầm với các bệnh lí khác.
- Khởi phát đau bụng: Đa số BN trong nghiên cứu của chúng tôi khởi phát đau bụng từ từ 95,8%. Trong VRT đau bụng là triệu chứng bao giờ cũng có, xuất hiện đầu tiên, đau thường âm ỉ, không thành cơn, khởi phát đau có thể nhiều vị trí sau hội tụ về HCP, đau không xuất hiện ở HCP là lí do chẩn đoán nhầm .
- Tính chất đau bụng: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ BN đau liên tục chiếm 97.2%, đau thành cơn chỉ có 2.8% (bảng 2.2). Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây.
- Mức độ đau bụng: Tất cả BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều đau âm ỉ. Trong VRT đau bụng là triệu chứng bao giờ cũng có, xuất hiện đầu tiên, đau thường âm ỉ, không thành cơn, khởi phát đau có thể nhiều vị trí sau hội tụ về HCP, đau không xuất hiện ở HCP là lí do chẩn đoán nhầm .
- Cảm ứng phúc mạc: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 50 BN có cảm ứng phúc mạc chiếm 69,4%.
4.1.3. Đặc điểm các dấu hiệu toàn thân của bệnh nhân trước phẫu thuật
Tất cả các BN trước phẫu thuật đều có ý thức tỉnh táo. Hầu hết BN đều có dấu hiệu sống bình thường, có 1 BN mạch nhanh chiếm 1,4%, 7 BN cao huyết áp chiếm 9,7%. Tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều có ý thức tỉnh táo và dấu hiệu sống ổn định bởi đều là ruột thừa viêm không biến chứng, chỉ có 1 BN mạch nhanh > 100 lần/phút điều này có thể dà do sốt nên mạch tăng.
4.1.4. Các đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật
- Kích thước RT trên siêu âm: Trên hình ảnh siêu âm, nghiên cứu của chúng tôi số BN có đường kính ruột thừa 7mm trở lên gấp 2,2 lần nhóm BN có đường kính ruột thừa dưới 7mm. Siêu âm được nhiều tác giả đánh giá rất có giá trị trong chẩn đoán VRT, đây là một xét nghiệm ít xâm hại, rẻ tiền, có độ nhạy độ đặc hiệu cao. Theo Nguyễn Hồng Ninh siêu âm có độ nhạy 76.53±19.84%, độ đặc hiệu 92.53±8.97%, theo Andrew và cộng sự độ nhạy
siêu âm trong chẩn đoán VRT là 79.6%, độ đặc hiệu 97% . Có 22 BN siêu âm thấy kích thước RT < 7 tức là RT bình thường chiếm tỉ lệ 30.6%, (bảng 2.4), có thể bác sỹ siêu âm đã đo được một phần của RT đoạn nhìn thấy có thể chưa to, thành chưa dày, nếu tin hoàn toàn vào siêu âm bác sĩ ngoại sẽ chẩn đoán sai trong các trường hợp này. Nghiên cứu của Trần Thanh Tú năm 2013 có đến 21.3% siêu âm chẩn đoán RT bình thường nhưng chẩn đoán sau phẫu thuật là VRT cấp và có đến 50% số chẩn đoán sai của bác sỹ ngoại có kết quả giống siêu âm.
- Dịch ổ bụng trên siêu âm: Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 BN có dịch ổ bụng trên siêu âm, chiếm 4,2%.
- Thang điểm Alvarado: Theo nghiên cứu của Triệu Triều Dương sử dụng bảng thực hành chấm điểm của Alvarado cho độ chính xác trong chẩn đoán VRT đạt 97.8% ở những BN có điểm ≥ 7. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ điểm ≥ 7 chiếm 62.5% (bảng 2.4) thấp hơn nhiều so với kết quả của Triệu Triều Dương. Tuy nhiên theo nghiên cứu phân tích gộp trong thư viện y học Hoa Kỳ của Nguyễn Hồng Ninh thấy sử dụng bảng điểm Alvarado trong chẩn đoán VRT có độ nhạy 83.4±13.75%, độ đặc hiệu 73.91±17.6%, độ chính xác 67.7%, tác giả khuyến cáo chỉ nên áp dụng bảng điểm này đối với nam giới và trẻ em, với phụ nữ độ đặc hiệu rất thấp.
4.1.5. Chẩn đoán trước và sau phẫu thuật
Có rất nhiều phương pháp để chẩn đoán VRT như dựa vào các triệu chứng lâm sàng, các kết quả cận lâm sàng hay các bảng điểm như Alvarado, PAS, Lindberg... nhưng theo Nguyễn Hồng Ninh (2014) nghiên cứu tổng hợp 289 công trình nghiên cứu chẩn đoán VRT đã rút ra kết luận: “để chẩn đoán VRT dựa vào triệu chứng lâm sàng là không thể thiếu, tuy nhiên độ chính xác vẫn còn hạn chế cần tham khảo thêm cận lâm sàng nên áp dụng nhất là siêu âm và CTscaner ổ bụng, các bảng điểm Alvarado, Lindberg chỉ nên áp dụng ở nam giới và trẻ em” . Trong nghiên cứu của chúng tôi đã kết hợp nhiều phương pháp để chẩn đoán VRT. Tất cả các BN đều có chẩn đoán trước phẫu thuật là viêm ruột thừa. Có 32 BN chẩn đoán sau phẫu thuật viêm ruột thừa
mưng mủ chiếm 44,4%, 40 BN chẩn đoán sau phẫu thuật viêm ruột thừa xung huyết chiếm 55,5% (bảng 2.5).
4.1.6. Các đặc điểm chung của ca phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật: Các tác giả trong và ngoài nước đều cho rằng thời gian phẫu thuật trong VRTC phẫu thuật nội soi dài hơn phẫu thuật mở, tuy nhiên thời gian phẫu thuật còn phụ thuộc vào từng thể bệnh, kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Thời gian phẫu thuật dưới 60 phút chiếm 77,8%, gấp 3,5 lần nhóm có thời gian phẫu thuật 60 phút trở lên (bảng 2.6). Nghiên cứu của tác giả Triệu Triều Dương nghiên cứu 456 BN VRTC có thời gian phẫu thuật trung bình 31 phút.
- Trình độ Phẫu thuật viên: Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các phẫu thuật viên đều có trình độ chuyên khoa cấp I, đây là trình độ chuyên môn cao nhất của cán bộ khoa ngoại tại bệnh viện được cơ quan đào tạo đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân.
- Tư thế BN: Hầu hết BN đều đặt tư thế đầu thấp nghiêng trái chiếm 98,6%, đây là tư thế kinh điển trong phẫu thuật phẫu thuật ruột thừa. Có 1 BN đặt đầu cao nghiêng trái chiếm 1,4%, đây là BN có ruột thừa nằm sau quặt ngược sau manh tràng, với tư thế này sẽ đẩy ruột hướng xuống dưới và sang trái tạo thuận lợi để bộc lộ và cắt ruột thừa.
- Vị trí đặt trocar: Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số BN được đặt trocar ở Rốn+Hố chậu phải+Hố chậu trái chiếm 77,8%, 1 BN đặt ở Rốn+Hạ sườn trái+Hạ sườn phải chiếm 1,4%. Vị trí đặt trocar thường là theo thói quen của các phẫu thuật viên nhưng bao giờ cũng đặt trocar ở rốn đưa camera vào quan sát sơ bộ đánh giá vị trí của RT để quyết định đặt các trocar tiếp theo, với RT nằm ở tiểu khung vị trí thích hợp là Rốn+HCT+HCP, nhận định này cũng giống với nghiên cứu của Kim Văn Vụ năm 2013 nghiên cứu về 46 BN có RT sau manh tràng. Kết quả của Đào Tuấn năm 2007 cho thấy 66% vị trí trocar ở Rốn+HCT+HCP, có 5% phải dùng 4 trocar . Nghiên cứu của chúng tôi có 1 BN đặt trocar ở Rốn+Hạ sườn trái+Hạ sườn phải chiếm 1,4%, đây là trường hợp BN ruột thừa viêm/ thai tuần thứ 30 nên vị trí đặt trorca thay đổi
cho phù hợp với vị trí ruột thừa trong thai kỳ. Phẫu thuật ruột thừa viêm trong thai kỳ là phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên và đội ngũ gây mê hồi sức có trình độ chuyên môn cao.
- Tai biến trong phẫu thuật: Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả BN đều được phẫu thuật nội soi và không có tai biến trong phẫu thuật, điều này cho thấy trình độ phẫu thuật viên tốt và một phần đây là những trường hợp ruột thừa viêm không biến chứng nên phẫu thuật đều thuận lợi
- Chuyển phẫu thuật mở: Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả BN đều được phẫu thuật nội soi không phải chuyển phẫu thuật mở. Kết quả này Wullstein.C năm 2001 7.6% , Lin H.F năm 2006 là 8.79% . của Bùi Tuấn Anh (2014) bệnh viện 103 là 14.3% , Trần Hữu Vinh: 12.5% . Các tác giả đều ghi nhận nguyên nhân phẫu thuật mở chủ yếu do bụng chướng, do dính và do sẹo phẫu thuật cũ gây khó khăn trong phẫu thuật. Chúng tôi không chuyển phẫu thuật mở có thể do các phẫu thuật viên của chúng tôi đều là những người có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật nội soi, và mức độ dính trong ổ bụng ở những trường hợp có sẹo phẫu thuật cũ ít hơn các tác giả khác và tất cả các trường hợp ruột thừa viêm đêu không biến chứng nên phẫu thuật đều thuận lợi.
4.1.7. Các đặc điểm của khoang bụng trong phẫu thuật
- Tình trạng ổ bụng và vị trí dịch: Có 32 BN có dịch ổ bụng trong phẫu thuật chiếm 44,4%. Trong đó 16 BN có dịch ở hố chậu phải và douglas chiếm 50%, 11 BN có dịch ở Douglas gấp 2 lần BN có dịch ở hố chậu phải. Dịch trong ổ bụng, sẽ có xu hướng đọng lại ở phần thấp, nên khi ổ bụng có dịch vị trí hay gặp nhất là túi cùng douglas.
- Giả mạc: hình ảnh giả mạc trong phẫu thuật có 10 BN chiếm 13,9%. - Dính RT: Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số ruột thừa viêm trong phẫu thuật đều không dính, có 18 BN có dính ruột thừa trong phẫu thuật chiếm 25%.
- Vị trí ruột thừa: Trong nghiên cứu của chúng tôi ruột thừa ở hố chậu phải chiếm 87.5%, sau manh tràng 9.7%, tiểu khung 12.5%, giữa hố chậu phải và sau manh tràng chiếm 2.8% (bảng 2.7). Wakeley (1933) thống kê qua
10.000 trường hợp phẫu thuật tử thi thấy vị trí của RT sau manh tràng 65,28%, ở hố chậu 31,01%, cạnh manh tràng 2,26%, trước hồi tràng 1%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0,4%, dưới góc gan 0,1% , . Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT sau manh tràng chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn . Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT ở hố chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu trái 0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% .
- Tình trạng ruột thừa: Nghiên cứu của chúng tôi tình trạng ruột thừa trong phẫu thuật mưng mủ chiếm 44,4% và xuất tiết 55,4%. Kết quả của Nguyễn Văn Liễu VRT mủ chiếm tỉ lệ 87.4%.
- Gốc ruột thừa: Tất cả các BN trong nghiên cứu đều có gốc ruột thừa trong phẫu thuật bình thường, điều này hoàn toàn phù hợp với tiệu chuẩn chọn bệnh là ruột thừa viêm không biến chứng và 2 hình thái ruột thừa viêm mưng mủ và xuất tiết trong phẫu thuật. Nghiên cứu của Đào Tuấn năm 2007 : gốc RT bình thường là 91%, gốc RT đã mủn là 9%, điều này chứng tỏ tình trạng VRT ngày càng đến muộn hơn, diễn biến phức tạp hơn. Với trường hợp gốc RT đã mủn vấn đề xử lí gốc RT trở lên khó khăn hơn do không thể buộc được gốc mà phải tiến hành khâu gốc RT điều này sẽ làm cho thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, và nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật sẽ cao hơn.
4.1.8. Các đặc điểm về xử lý ruột thừa trong phẫu thuật
- Cách thức cắt RT: Tỉ lệ cắt RT xuôi dòng là 70 BN (97.2%), cắt