Thực quản có 2 chức năng chính: − Chuyển thức ăn từ miệng đến dạ dày.
− Ngăn chặn sự trào ng−ợc thức ăn từ dạ dày lên thực quản trong đó chức năng thứ hai sẽ đ−ợc đảm trách bởi 2 cơ vòng vốn luôn đóng lại trong khi nuốt.
Hệ thống cơ vòng của thực quản gồm cơ vòng trên và cơ vòng d−ới.
Cơ vòng trên gồm cơ co thắt Crico pharyngeus và Inferior pharyngeal, vốn là những cơ vân đ−ợc điều khiển bởi các neuron vận động d−ới, những cơ vân này không có tr−ơng lực cũng nh− không bị chi phối bởi các dây thần kinh ức chế. Do đó sự đóng lại của cơ vòng trên là do tính đàn hồi của chính nó và
Hình 6.1. Cơ vòng d−ới thực quản tính tr−ơng lực của dây thần kinh điều khiển nó (neuron kích thích) trong khi sự mở ra của nó lại do sự thay đổi vị trí của Larynxsuprahyoid
Vai trò chủ yếu của cơ vòng d−ới là ngăn chặn sự trào ng−ợc thức ăn từ dạ dày lên thực quản. Do đó ta cũng cần biết những yếu tố sau đây có ảnh h−ởng tới nó:
− Cơ vòng d−ới là cơ trơn đ−ợc điều khiển bởi hệ thống thần kinh phó giao cảm, bao gồm các sợi kích thích và sợi ức chế. Sự đóng lại của cơ vòng d−ới là do bởi tr−ơng lực của nó và đ−ợc điều hoà bởi hệ thống phó giao cảm kích thích trong khi sự mở ra chỉ đáp ứng với hệ phó giao cảm ức chế.
− Các chất dẫn truyền thần kinh của sợi kích thích là acetylcholin, trong khi của các sợi ức chế là VIP và nitric oxyd. Ngoài ra chức năng của cơ vòng d−ới còn đ−ợc bổ sung bởi nhóm cơ vân của hoành cách mô.
+ Những yếu tố gây th− giãn: dạ dày tr−ớng hơi, chất béo, thuốc lá, trà, cà phê, cô-ca, beta adrenergic agonist, dopamin, cholecystokinin, secretin, VIP, calcitonin gene related peptid, adenosin, nitrat.
+ Những yếu tố gây co thắt: M2 muscarinic receptor angonist, alpha adrenergic agonist, gastrin, subtance P, prostaglandin F2 α.
3. PHâN LOạI
3.1. Nhóm rối loạn vận động cơ vân thực quản
3.1.1. Liệt hầu họng (oropharyngeal paralysis)
Nếu chỉ liệt nhóm cơ họng thì bệnh nhân sẽ có triệu chứng khó nuốt và trào ng−ợc thức ăn, n−ớc bọt ra khỏi miệng. Trong khi liệt hầu (pharyngeal paralysis) thì khó nuốt, trào thức ăn uống ra mũi và ho sặc (do thức ăn chảy vào khí phế quản).
Nếu cả thanh quản cũng bị ảnh h−ởng thì bệnh nhân sẽ khàn tiếng, còn nếu chỉ liệt cơ Suprahyoid bệnh nhân sẽ không nuốt thức ăn đ−ợc (paralytic achalasia). Nguyên nhân nói chung là do các bệnh nh−ợc cơ nặng, bệnh viêm đa cơ, viêm đa dây thần kinh hoặc di chứng của tai biến mạch não và bệnh nhân th−ờng chết vì các biến chứng của viêm phổi hít.
Hình 6.2. Liệt thanh quản Hình 6.3. Khó nuốt do liệt
3.1.2. Cricopharyngeal Bar
Do cơ vòng trên không giãn ra trong khi nuốt nên bệnh nhân có cảm giác nh− thức ăn chẹn dính ngang cổ họng và trên X quang sẽ thấy hình ảnh một thanh chắn ở vách sau hầu (phaynx), 95% bệnh nhân có triệu chứng khó nuốt. Nguyên nhân có thể sự xơ hoá cơ crico pharyngeal.
Phẫu thuật crico pharyngeal myotomy đ−ợc ứng dụng chỉ trừ khi bệnh nhân bị chứng trào ng−ợc thực quản (gastro - oesophageal reflux).
3.1.3. Globus pharyngeus
Cảm giác nh− có một khối u ở ngang họng nh−ng bệnh nhân lại không khó nuốt. Triệu chứng này th−ờng xảy ra ở phụ nữ có rối loạn cảm xúc và những bệnh nhân này cũng th−ờng có kèm viêm thực quản trào ng−ợc. Những kết quả chụp X quang cũng nh− điện cơ đồ vẫn bình thuờng.
3.2. Nhóm rối loạn vận động cơ trơn thực quản
3.2.1. Chứng Achalasia
Chứng này là do rối loạn cơ trơn thực quản trong đó cơ vòng d−ới thực quản sẽ không giãn nở khi nuốt cùng với sự co thắt không nhu động của thân thực quản
Chứng này chiếm tỷ lệ 0,4 - 0,6 trên 100.000 dân, tuổi th−ờng gặp từ 20 - 40 tuổi. Trong tr−ờng hợp này cơ vòng d−ới thực quản sẽ không giãn nở đúng mức khi nuốt và nhu động bình th−ờng của toàn bộ thực quản sẽ bị thay thế bởi những co thắt bất th−ờng. Dựa vào những co thắt bất th−ờng này, ng−ời ta phân ra 2 loại:
− Classic achalasia: có đặc điểm những sóng co thắt biên độ nhỏ xảy ra cùng một lúc.
− Vigorous achalasia có đặc điểm là những sóng co thắt biên độ lớn khởi động cùng một lúc và lặp đi lặp lại t−ơng tự nh− trong chứng co thắt thực quản lan toả (diffuse esophaeyngeal spasm).
Cơ chế bệnh sinh ở đây là sự mất đi những neuron ức chế nằm trong vách thực quản và trong cơ vòng d−ới. Bệnh có thể là tiên phát không rõ nguyên nhân (primary idiopathy) hoặc thứ phát do ung th− dạ dày, lymphoma, bệnh Chagas, hội chứng giả tắc ruột mạn tính có nguồn gốc thần kinh, nhiễm siêu vi trùng, viêm dạ dày tẩm nhuộm eosin (esosinophylic gastroenteroitis).
a. Triệu chứng lâm sàng
− Khó nuốt: xảy ra sớm với cả thức ăn đặc và lỏng, rõ nhất là khi ăn vội vàng hoặc khi xúc động. Có thể dùng động tác Valsalva để giúp dễ nuốt − Đau ngực xảy ra nhiều hơn trong thể Vigorous.
− Nôn mửa và viêm phổi hít.
Cần nhớ rằng chứng Achalasia th−ờng đi sau một viêm thực quản trào ng−ợc, do đó với một bệnh nhân bị chứng nóng rát sau x−ơng ức kéo dài, sau đó hết và xuất hiện triệu chứng khó nuốt là một gợi ý đến chứng Achalasia. Ta có thể sử dụng các ph−ơng pháp sau đây để chẩn đoán chứng Achalasia:
b. X quang lồng ngực: X quang lồng ngực không sửa soạn sẽ không thấy
túi hơi dạ dày mà đôi khi lại thấy một khối hình ống nằm bên cạnh động mạch chủ. Nếu có ứ đọng thức ăn trong thực quản, X quang sẽ cho thấy mức n−ớc, mức hơi.
Trên hình ảnh X quang với chất cản quang barium: thực quản giãn nở với hình mỏ chim hoặc đuôi chuột và đôi khi là hình ảnh một chỉ nang trên cơ hoành. Nếu bệnh diễn tiến đã lâu thì thực quản sẽ có hình ảnh nh− một đại tràng Sigma.
Hình 6.4. Achalasia Hình 6.5.thực quản/Achalasia Cơ vòng d−ới
Hình 6.6. Thực quản/ xơ cứng bì
Hình 6.7. Trào ng−ợc thực quản