III. Các bệnh liên quan
4. Rối loạn chuyển hóa (Eckel, Grundy, & Zimmet, 2005):
a. Giới thiệu
Khái niệm về hội chứng chuyển hóa đã tồn tại ít nhất 80 năm. Kylin, một bác sĩ người Thụy Điển, mô tả lần đầu tiên vào những năm 1920, là tập hợp của tăng huyết áp, tăng đường huyết, và bệnh gút. Sau đó, vào năm 1947, Vague thu hút sự chú ý đến mỡ phần trên của cơ thể (béo phì kiểu android hoặc nam giới) như là kiểu hình béo phì thường liên quan đến bất thường chuyển hóa liên quan đến bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh tim mạch. Trong hai thập kỷ qua, Sự gia tăng đáng kể số lượng người mắc hội chứng chuyển hóa trên toàn thế giới đã diễn ra. Sự gia tăng này có liên quan đến đại dịch béo phì và tiểu đường trên toàn cầu. Với nguy cơ gia tăng không chỉ của bệnh tiểu đường mà còn của bệnh tim mạch do hội chứng chuyển hóa,5 cần có các chiến lược cấp bách để ngăn chặn đại dịch toàn cầu đang nổi lên. Hội chứng chuyển hóa là bậc thầy về ngụy trang vì nó có thể biểu hiện theo nhiều cách
khác nhau tùy theo các thành phần khác nhau cấu thành nên hội chứng. Hội chứng chuyển hóa còn được gọi là hội chứng X, là hội chứng kháng insulin, và the deadly quartet. Tập hợp của các bất thường về chuyển hóa bao gồm không dung nạp glucose (tiểu đường loại 2, rối loạn dung nạp glucose hoặc suy giảm đường huyết lúc đói), kháng insulin, trung béo phì, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp, tất cả các yếu tố nguy cơ được ghi nhận đầy đủ đối với bệnh tim mạch. Lemieux và các đồng nghiệp11 đã đề xuất tầm quan trọng của béo bụng và cái gọi là kiểu hình eo tăng triglyceride như định nghĩa trung tâm. Mặc dù một số quan điểm mạnh mẽ đã được thực hiện, nguyên nhân của hội chứng vẫn chưa được giải quyết.
b. Cơ chế cơ bản Kháng insulin
Giả thuyết được chấp nhận và thống nhất để mô tả sinh lý bệnh của hội chứng chuyển hóa là đề kháng insulin. Đề kháng insulin theo truyền thống được định nghĩa theo quan điểm trung tâm - tức là khi khiếm khuyết trong hoạt động của insulin dẫn đến tăng insulin máu lúc đói để duy trì tình trạng tăng euglycaemia. Tuy nhiên, ngay cả trước khi tăng insulin máu lúc đói, tình trạng tăng insulin máu sau ăn vẫn tồn tại.
Một yếu tố chính góp phần vào sự phát triển của kháng insulin là sự dư thừa của các axit béo tuần hoàn. Các axit béo tự do gắn với albumin trong huyết tương có nguồn gốc chủ yếu từ các kho dự trữ triglycerid ở mô mỡ được giải phóng thông qua hoạt động của enzym lipase nhạy cảm với hormone phụ thuộc AMP vòng theo chu kỳ. Các axit béo cũng được tạo ra thông qua sự phân giải lipid của lipoprotein giàu triglycerid trong các mô nhờ tác dụng của lipoprotein lipase. Insulin rất quan trọng đối với cả quá trình chống phân giải và kích thích lipoprotein lipase. Lưu ý, con đường hoạt động nhạy cảm nhất của insulin là ức chế sự phân giải lipid ở mô mỡ. Do đó, khi kháng insulin phát triển, lượng lipid tăng lên của các phân tử triacylglycerol dự trữ trong mô mỡ sẽ tạo ra nhiều axit béo hơn, điều này có thể ức chế thêm quá trình kháng insulin. tác dụng của insulin, tạo thêm phân giải lipid.
Béo phì và tăng vòng eo
Mặc dù mô tả đầu tiên về hội chứng chuyển hóa là vào đầu thế kỷ 20, nhưng đại dịch béo phì trên toàn thế giới đã là động lực quan trọng nhất trong việc công nhận hội chứng này gần đây. Mặc dù tầm quan trọng của béo phì trong mô hình, chúng ta nên nhớ rằng những bệnh nhân có cân nặng bình thường cũng có thể bị kháng insulin. Đối với một số định nghĩa về hội chứng chuyển hóa, vòng eo được bao gồm. Về mặt cơ học, sự phân biệt giữa vòng eo lớn do tăng trong mô mỡ dưới da so với mỡ nội tạng đang được tranh luận. Sự phân biệt này có thể được thực hiện bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc hình ảnh cộng hưởng từ. Với sự gia tăng mô mỡ trong ổ bụng hoặc nội tạng, tỷ lệ cao hơn của dòng chảy các axit béo tự do có nguồn gốc từ mô mỡ đến gan thông qua tuần hoàn tĩnh mạch sẽ được mong đợi, trong khi Sự gia tăng mỡ dưới da ở bụng sẽ giải phóng các sản phẩm phân giải lipid vào hệ tuần hoàn và
tránh những ảnh hưởng trực tiếp hơn đến chuyển hóa ở gan (tức là sản xuất glucose, tổng hợp lipid và bài tiết các protein tiền huyết khối như fibrinogen và chất ức chế hoạt hóa plasminogen). Mặc dù có những khác biệt tiềm ẩn này. trong các cơ chế liên quan đến sự phân bố quá mức của mô mỡ ở bụng, chẩn đoán lâm sàng của hội chứng chuyển hóa không phân biệt giữa tăng mỡ dưới da và nội tạng. Tuy nhiên, có lẽ do một cơ chế liên quan đến dòng chảy và chuyển hóa axit béo tự do, tỷ lệ tương đối của mô mỡ nội tạng hơn là mô mỡ dưới da với vòng eo ngày càng tăng ở người châu Á và người da đỏ gốc Á làm cho tỷ lệ lưu hành tương đối của hội chứng này cao hơn so với đàn ông Mỹ gốc Phi, chất béo dưới da chiếm ưu thế. Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy việc giải phóng axit béo tự do sau ăn tăng cao ở phụ nữ béo phì phần trên cơ thể bắt nguồn từ chất béo không nằm trong cơ thể trên chứ không phải từ kho nội tạng. Những kết quả này cho thấy rằng chất béo nội tạng có thể là một đánh dấu, nhưng không phải là nguồn gốc của dư thừa axit béo tự do sau ăn trong bệnh béo phì. Trong bối cảnh teo mỡ một phần hoặc toàn bộ, kháng insulin và hội chứng chuyển hóa thường cùng tồn tại.
Rối loạn lipid máu
Nói chung, với sự gia tăng dòng chảy axit béo tự do đến gan, xảy ra tăng sản xuất lipoprotein mật độ rất thấp (VLDL) giàu chất béo trung tính có chứa apo B. Ảnh hưởng của insulin đối với quá trình này hơi phức tạp. Trong bối cảnh đề kháng insulin, sự gia tăng dòng chảy của axit béo tự do đến gan làm tăng tổng hợp chất béo trung tính ở gan; tuy nhiên, trong các điều kiện sinh lý, insulin ức chế thay vì làm tăng bài tiết VLDL vào hệ tuần hoàn. Đáp ứng này một phần là tác động của insulin đối với sự thoái hóa apo B. Tuy nhiên, insulin cũng có tính sinh mỡ, làm tăng quá trình phiên mã và enzym. hoạt động của nhiều gen liên quan đến sinh tổng hợp chất béo trung tính. Con đường này có duy trì hoạt động trong tình trạng kháng insulin toàn thân hay không vẫn chưa được giải quyết hoàn toàn. Ngoài ra, kháng insulin cũng có thể làm giảm nồng độ lipoprotein lipase trong các mô ngoại vi (tức là trong mô mỡ nhiều hơn cơ). Tuy nhiên, sự thay đổi này trong lipoprotein lipase dường như ít góp phần vào tăng triglyceride máu hơn là sản xuất quá mức VLDL. Tuy nhiên, tăng triglyceride máu là một phản ánh tuyệt vời của tình trạng kháng insulin và là một trong những tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán hội chứng chuyển hóa.
Rối loạn lipoprotein chính khác trong hội chứng chuyển hóa là giảm HDL cholesterol. Sự giảm này là hệ quả của sự thay đổi thành phần HDL và chuyển hóa. Khi có tăng triglycerid máu, sự giảm hàm lượng cholesterol của HDL là kết quả của việc giảm hàm lượng este cholesteryl của lõi lipoprotein với sự gia tăng biến đổi chất béo trung tính làm cho hạt nhỏ và đặc, một chức năng trong một phần của protein chuyển este cholesteryl. Điều này thay đổi thành phần lipoprotein cũng dẫn đến tăng thanh thải HDL khỏi tuần hoàn. Mối liên quan của những thay đổi này trong HDL với kháng insulin có lẽ là gián tiếp, phát sinh cùng với những thay đổi trong chuyển hóa lipoprotein giàu triglycerid.
Ngoài HDL, thành phần của LDL cũng được sửa đổi theo cách tương tự. Trên thực tế, với triglycerid huyết thanh lúc đói 2 · 0 mmol / L, hầu như tất cả bệnh nhân có tỷ lệ LDL đậm đặc nhỏ chiếm ưu thế. Sự thay đổi thành phần LDL này là do sự suy giảm tương đối của cholesterol chưa được xác minh, cholesterol được ester hóa và phospholipid không thay đổi hoặc không tăng LDL triglycerid. LDL đậm đặc nhỏ có thể gây xơ vữa hơn LDL nổi vì (1) nó độc hơn đối với nội mô; (2) nó có nhiều khả năng vận chuyển qua màng đáy nội mô hơn; (3) nó kết dính tốt với glycosaminoglycans; (4) nó đã tăng tính nhạy cảm với quá trình oxy hóa; và / hoặc (5) nó liên kết có chọn lọc hơn với các thụ thể xác thối trên đại thực bào đơn bào; tuy nhiên, tranh cãi này không được chấp nhận hoàn toàn. Trong một số nghiên cứu, sự thay đổi thành phần LDL này là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch. Tuy nhiên, thường thì mối liên quan này không độc lập mà liên quan đến sự thay đổi đồng thời của các lipoprotein khác và các yếu tố nguy cơ khác.
Không dung nạp lượng đường
Những khiếm khuyết trong hoạt động của insulin trong chuyển hóa glucose bao gồm sự thiếu hụt khả năng của hormone ức chế sản xuất glucose của gan và thận, và làm trung gian cho việc hấp thu và chuyển hóa glucose ở các mô nhạy cảm với insulin (tức là cơ và mô mỡ). Mối liên quan giữa rối loạn đường huyết lúc đói hoặc rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin được hỗ trợ tốt bởi các nghiên cứu trên người, động vật linh trưởng không phải người và loài gặm nhấm. Để bù đắp cho những khiếm khuyết trong hoạt động của insulin, sự bài tiết và / hoặc độ thanh thải insulin phải được điều chỉnh để duy trì tình trạng giảm đường huyết. Nếu sự bù trừ này không thành công, các khiếm khuyết trong bài tiết insulin sẽ chiếm ưu thế. Sự đề kháng insulin trong các tế bào đảo tụy ngụ ý rằng các tín hiệu tạo ra sự tiết insulin phụ thuộc vào glucose đã bị biến đổi bất lợi và các axit béo là những ứng cử viên chính. Mặc dù các axit béo tự do có thể kích thích bài tiết insulin, việc tiếp xúc với nồng độ quá cao và kéo dài sẽ dẫn đến giảm bài tiết insulin. bài tiết. Tầm quan trọng của hệ thống này đến từ các thí nghiệm trên loài gặm nhấm trong đó thụ thể insulin bị xóa một cách cụ thể ở mô. Khi thụ thể insulin bị xóa trong cơ xương, không dẫn đến tăng đường huyết; tuy nhiên, sự loại bỏ đặc hiệu Beta-cell của thụ thể insulin tạo ra chứng không dung nạp glucose tiến triển và bệnh tiểu đường. Ở những người có khuynh hướng di truyền với sự phát triển của bệnh tiểu đường, sự căng thẳng được cho là của môi trường kháng insulin đối với chức năng của tế bào gây ra sự không dung nạp glucose và cuối cùng là nguy cơ mắc bệnh tiểu đường cao hơn.