trị liệu tâm lý cho bệnh nhân rối loạn trầm cảm
1.3.1. Giới tính của bệnh nhân
Theo một số nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi, thì đặc điểm giới tính có mối liên quan đến hiệu quả của liệu pháp. Nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân nữ có sự thích ứng với liệu pháp nhận thức hành vi tốt hơn so với bệnh nhân nam. Trong khi đó, những triệu chứng trầm cảm trên bệnh nhân nữ cao hơn so với bệnh nhân nam. Theo Curwen B.,Pallmer S.,Ruddell P (2004), báo cáo rằng các triệu chứng trầm cảm của nam liên quan đáng kể đến nguy cơ thất nghiệp và thiếu sự tương tác, chia sẻ cảm xúc với người khác, có nghĩa là họ không có khả năng tham gia các hoạt động trong gia đình và với bạn bè bởi vì họ không muốn chia sẻ, và không thỏa mái về tinh thần. Điều này ảnh hưởng đến việc thực hiện các bài tập trong liệu pháp nhận thức hành vi. Một trong những nguyên lý của liệu pháp là “ đừng chỉ nói mà phải làm”, có nghĩa là muốn có kết quả tốt bệnh nhân phải tham gia vào các hoạt động. Nhưng với suy nghĩ mình không bị bệnh, mình có thể tự vượt qua được, do đó việc điều trị cho các bệnh nhân trầm cảm nam sẽ khó khăn với nhóm nữ. Tuy nhiên, với một số bệnh nhân nam có sự nhận thức tốt về trầm cảm và có nhu cầu trị liệu tâm lý thì khả năng thích ứng tốt với liệu pháp nhận thức hành vi.
1.3.2. Trình độ học vấn của bệnh nhân
Trình độ học vấn có sự liên quan đến trị liệu tâm lý của bệnh nhân trầm cảm. Những bệnh nhân có học vấn từ trung học phổ thông trở lên có khả năng đáp ứng tốt trị liệu, cho thấy những triệu chứng về mất ngủ, buồn chán, suy nghĩ tiêu cực giảm nhanh hơn so với những bệnh nhân có trình độ học vấn thấp. Điều này phù hợp với nghiên cứu Derek R. Hopko đối với 25 bệnh nhân trầm cảm, trong đó có 10 bệnh nhân có trình độ học vấn đại học, sau đại học và 15 bệnh nhân có trình độ trung học phổ thông trở xuống. Trong
nghiên cứu này, nhóm bệnh có trình độ học đại học và sau đại học có điểm trung bình Beck trầm cảm giảm nhiều sau điều trị (35,1-19,1) sự thay đổi này lớn hơn so với nhóm bệnh nhân có trình độ trung học phổ thông trở xuống (37,1-30,2).
Tiểu kết chương 1
Chương 1 đã xây dựng được khung lý luận về sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi cho bệnh nhân trầm cảm. Trong đó, bệnh nhân trầm cảm được định nghĩa là người đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo bảng phân loại ICD-10 hoặc DSM-4 sau khi được thăm khám bởi người có chuyên môn. Bệnh nhân trầm cảm có thể điều trị nội trú hoặc ngoại trú. Liệu pháp nhận thức - hành vi được định nghĩa là phương pháp trị liệu tâm lý tập trung vào việc tiếp cận, thách thức nhận thức kém thích ứng và thay đổi hành vi tiêu cực của thân chủ, giúp thân chủ điều hòa cảm xúc và phát triển chiến lược ứng phó với các vấn đề nan giải trong cuộc sống cá nhân.
Sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi cho bệnh nhân trầm cảm là quá trình áp dụng các kỹ liệu nhận thức và kỹ thuật hành vi trong trị liệu tâm lý cho thân chủ được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm theo ICD-10 hoặc DSM-4, giúp thân chủ điều hòa cảm xúc và phát triển chiến lược ứng phó với các vấn đề nan giải trong cuộc sống cá nhân. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi cho bệnh nhân trầm cảm bao gồm: giới tính và trình độ học vấn của bệnh nhân.
Chương 2
TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Tổ chức nghiên cứu
2.1.1.Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Tâm thần Hà Nội là bệnh viện hạng I, đầu ngành tâm thần của Thành phố Hà Nội, có nhiệm vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe tâm thần cho nhân dân Thủ đô với quy mô 450 giường bệnh nội trú và quản lý, điều trị cho trên 10.000 bệnh nhân tại cộng đồng. Nhiều thày thuốc có trình độ sau đại học, luôn cập nhật kiến thức, áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị. Chất lượng công tác chuyên môn ngày một nâng cao và đã trở thành một địa chỉ tin cậy trong chăm sóc sức khỏe tâm thần cho nhân dân Thủ đô và các vùng lân cận. Tính đến hết tháng 11 năm 2020 tại bệnh viện Tâm thần Hà Nội đã có 3.110 lượt bệnh nhân đến khám và có chẩn đoán trầm cảm.
Bệnh viện Tâm thần Hà Nội có khả năng đáp ứng tốt các nhu cầu về khám, tư vấn, điều trị cho tất cả các trường hợp bất ổn về tâm lý- tâm thần: đau đầu, rối loạn giấc ngủ, lo âu, trầm cảm, rối loạn tâm thần, động kinh, rối loạn cảm xúc và hành vi ở thanh thiếu niên, rối loạn liên quan đến stress, nghiện chất – đặc biệt là nghiện rượu và loạn thần do rượu, nghiện game, các bất thường về tâm lý – tâm thần ở người cao tuổi…Ngoài điều trị bằng thuốc, bệnh viện còn áp dụng nhiều phương pháp có tính thời đại như: liệu pháp tâm lý, thư giãn luyện tập, hoạt động liệu pháp, giải trí…Bệnh viện đã thực hiện tốt mô hình:” Hệ thống cửa mở có quản lý”, đây là mô hình hiện đại, khoa học và nhân đạo, tạo môi trường tốt cho công tác điều trị và phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho người bệnh.
Bệnh viện Tâm thần Hà Nội đã và đang áp dụng nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật vào công tác chẩn đoán và điều trị như: áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán của tổ chức y tế thế giới trong chẩn đoán các bệnh tâm lý-tâm thần, ứng dụng các phương pháp điều trị mới và các thuốc thế hệ mới trong điều trị.
Bệnh viện đang triển khai nhiều loại hình dịch vụ nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng cao trong khám chữa bệnh.
Bệnh viện cũng đã thực hiện tốt công tác chỉ đạo tuyến và thực hiện chương trình mục tiêu Quốc gia bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng, hàng năm bệnh viện tổ chức nhiều lớp tập huấn, đào tạo và đào tạo lại cho cán bộ nhân viên trong bệnh viện và mạng lưới chuyên khoa tại các Quận, Huyện.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
2.1.2.1. Chọn mẫu nghiên cứu
Khách thể nghiên cứu của đề tài là bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm điều trị ngoại trú, tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội.
Về tiêu chuẩn loại trừ, bệnh nhân trầm cảm được lựa chọn tham gia nghiên cứu không nằm trong các nhóm sau đây:
- Bệnh nhân có bệnh hay rối loạn tâm thần khác trước khi có rối loạn trầm cảm.
- Bệnh nhân có bệnh thực tổn não.
- Bệnh nhân sử dụng ma túy và chất tác động tâm thần. - Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng, bệnh nội khoa mạn tính.
-Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân không đủ thời gian, điều kiện theo dõi.
Các tiêu chuẩn loại trừ này giúp mẫu nghiên cứu trở nên thống nhất hơn, cũng như đảm bảo sự so sánh ngang bằng giữa nhóm hóa dược và nhóm kết hợp trị liệu nhận thức – hành vi và hóa dược.
2.1.2.2. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Tổng số khách thể tham gia nghiên cứu là 30 bệnh nhân trầm cảm, có 15 bệnh nhân chứng(chỉ dùng hóa dược), 15 bệnh nhân thực(dùng hóa dược và trị liệu nhận thức hành vi). Đặc điểm của mẫu nghiên cứu được thể hiện ở bảng 2.1.
Bảng 2.1. Đặc điểm về giới, học vấn, nghề nghiệp, hôn nhân, địa dư (N = 30). Nhóm Nhóm Can thiệp Chứng Tổng N=15 N=15 N=30 n % n % n % P (χ2) Giới Nữ 11 73,3 11 73,3 22 73,3 1,0 Nam 4 26,7 4 26,7 8 26,7 Học vấn PTTH 10 66,7 11 73,3 21 70,0 0,6903 Trên PTTH 5 33,3 4 26,7 9 30,0 Nghề nghiệp Không nghề 8 53,3 9 60,0 17 56,7 0,7125 Nghề khác 7 46,7 6 40,0 13 43,3 Hôn nhân Kết hôn 10 66,7 8 53,3 18 60,0 0,4560 Độc thân 1 6,6 5 33,3 6 20,0 0,0678 Ly hôn 4 26,7 2 13,4 6 20,0 0,3613 Địa dư Thành thị 6 40,0 10 66,7 16 53,3 0,1432 Nông thôn 9 60,0 5 33,3 14 46,7 Nhận xét:
- Nữ chiếm tỷ lệ chủ yếu nhóm nghiên cứu 73,3%, học vấn THPT chiếm tỷ lệ cao 73,3%. Không nghề 60%, kết hôn 53,3%, thành thị 66,7%.
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới, học vấn, nghề nghiệp, địa dư giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng, với p > 0,05.
2.2. Các giai đoạn nghiên cứu
Quá trình nghiên cứu chia làm 3 giai đoạn: nghiên cứu lý luận, tổ chức thực nghiệm, phân tích số liệu và viết báo cáo.
2.2.1. Giai đoạn 1: Nghiên cứu lý luận
và các công cụ phục vụ cho nghiên cứu thực tiễn. Cụ thể theo thời gian, chúng tôi thực hiện các bước trong giai đoạn nghiên cứu lý luận như sau:
- Từ 03/04 – 17/04: Thu thập tài liệu nghiên cứu
- Từ 18/04 – 20/5: Xây dựng cơ sở lý luận, phục vụ nghiên cứu - Từ 21/05 – 30/5: Soạn phiếu thông tin, câu hỏi khảo sát
- Từ 01/06 – 06/06: Xây dựng quy trình trị liệu nhận thức - hành vi cho bệnh nhân trầm cảm
2.2.2. Giai đoạn 2: Nghiên cứu thực tiễn
Từ 06/06 - 09/06, bác sĩ chuyên khoa tâm thần và cán bộ tâm lý tiến hành phỏng vấn, khám chẩn đoán xác định trầm cảm, tham khảo hồ sơ ngoại trú, sàng lọc sơ bộ người bệnh tham gia nhóm nghiên cứu.
Từ 10/6 – 13/6, cán bộ tâm lý làm thủ tục hành chính với gia đình, bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Phân nhóm ngẫu nhiên bệnh nhân vào nhóm can thiệp hoặc nhóm chứng.
Từ 14/6 – 17/6, bác sĩ chuyên khoa tâm thần và cán bộ tâm lý tiến hành đánh giá ban đầu về mức độ trầm cảm của bệnh nhân thuộc hai nhóm qua các bước sau:
- Khám lâm sàng đánh giá mức độ trầm cảm, triệu chứng trầm cảm -Thực hiện trắc nghiệm tâm lý cho nhóm can thiệp và nhóm chứng -Phỏng vấn, khám bệnh nhân, chẩn đoán xác định giai đoạn trầm cảm, đánh giá mức độ, triệu chứng trầm cảm
- Lập hồ sơ trị liệu tâm lý cho từng bệnh nhân
Từ 20/6 – 15/9, cán bộ tâm lý tiến hành trị liệu nhận thức - hành vi cho bệnh nhân trầm cảm thuộc nhóm can thiệp và theo dõi việc sử dụng thuốc với bệnh nhân trầm cảm thuộc nhóm chứng (phối hợp với bác sĩ chuyên khoa tâm thần). Trong quá trình trị liệu can thiệp, chúng tôi ghi chép thông tin, tiến trình trị liệu, đồng thời xây dựng định hình case lâm sàng. Kết thúc tiến trình trị liệu và theo dõi, chúng tôi đánh giá tình trạng bệnh nhân thuộc 2 nhóm.
2.2.3. Giai đoạn 3: Phân tích số liệu, viết báo cáo
Từ 17/9 - 27/9, chúng tôi nhập số liệu vào phần mềm SPSS, xử lý phân tích kết quả. Từ 1/10 – 10/10, chúng tôi hoàn thiện luận văn.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu văn bản tài liệu
2.3.1.1. Mục đích
Tìm hiểu, nghiên cứu các tài liệu, văn bản liên quan đến vấn đề nghiên cứu, để xây dựng cơ sở lý luận về trị liệu nhận thức - hành vi và sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi cho bệnh nhân trầm cảm.
2.3.1.2. Cách tiến hành
Đọc tài liệu, phân loại nhóm tài liệu, liệt kê nguồn, thông tin tác giả, phân tích nội dung và thống kê tài liệu.
2.3.2. Phương pháp thực nghiệm
2.3.2.1. Mục đích
Kiểm chứng hiệu quả của liệu pháp nhận thức - hành vi kết hợp với liệu pháp hóa dược trong điều trị trầm cảm so với liệu pháp hóa dược đơn thuần.
2.3.2.2. Cách thức tiến hành
Thực nghiệm gồm 2 nhóm: nhóm thực nghiệm và nhóm đối chứng, trong đó, khách thể tham gia nhóm thực nghiệm được điều trị song song bằng trị liệu nhận thức - hành vi và liệu pháp hóa dược (thuốc chống trầm cảm). Thời gian trị liệu nhận thức – hành vi là 6 buổi, với tần suất trung bình 1 buổi/tuần. Cả hai hình thức trị liệu này đều do bác sĩ tâm thần của Bệnh viện Tâm thần Hà Nội chỉ định. Khách thể tham gia nhóm đối chứng được điều trị bằng hóa dược do bác sĩ tâm thần kê đơn và không tham gia điều trị nhận thức – hành vi.
Giả thuyết nghiên cứu được đặt ra là sau khi kết thúc thực nghiệm, nhóm thực nghiệm có mức độ trầm cảm và triệu chứng trầm cảm thấp hơn nhóm đối chứng.
Mức độ trầm cảm và triệu chứng trầm cảm của nhóm thực nghiệm và nhóm đối chứng được đánh giá theo phương pháp trắc nghiệm và phỏng vấn lâm sàng. Dữ liệu thực nghiệm được thu thập tại 2 thời điểm: trước khi bệnh nhân tham gia thực nghiệm và khi kết thúc thực nghiệm. Quy trình thực nghiệm được thể hiện ở Hình 2.1.
Phỏng vấn, khám bệnh: chẩn đoán trầm cảm
Đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, loại trừ: Chọn vào mẫu NC
Khám đánh giá mức độ trầm cảm, triệu trầm cảm. Làm trắc nghiệm HAM-D, SF36
Thu thập thông tin vào phiếu thu thập thông tin theo giai đoạn thời gian
Xử lý, phân tích số liệu
Hình 2.1: Quy trình tiến hành thực nghiệm
Kết quả thực nghiệm được đánh giá qua so sánh mức độ trầm cảm và triệu chứng trầm cảm giữa nhóm thực nghiệm và nhóm đối chứng.
2.3.3. Phương pháp trắc nghiệm
2.3.3.1. Mục đích
Sử dụng các phương pháp trắc nghiệm để đánh giá mức độ trầm cảm của bệnh nhân trước và sau trị liệu.
2.3.3.2. Công cụ nghiên cứu
- Thang HAM-D 21 mục đánh giá trầm cảm. -Thang HAM-A đánh giá lo âu.
- Thang SF36 đánh giá chất lượng cuộc sống.
- Phiếu thu thập thông tin chuyên biệt dùng cho nghiên cứu can thiệp trầm cảm bằng liệu pháp nhận thức - hành vi. Nội dung phiếu bao gồm thông tin hành chính, những vấn đề bệnh nhân gặp phải, mục tiêu trị liệu...
2.3.4. Phương pháp phỏng vấn lâm sàng
2.3.4.1. Mục đích
Khai thác tiền sử, bệnh sử, vấn đề hiện tại của bệnh nhân, các mối quan hệ liên quan đến bệnh nhân.
2.3.4.2. Cách thực hiện
Dùng phiếu thu thập thông tin hoặc dùng phương pháp phỏng vấn động cơ để phỏng vấn thông tin, tiền sử, vấn đề của bệnh nhân.
2.3.5. Phương pháp thống kê toán học
Số liệu được phân tích, xử lý theo thuật toán thống kê bằng phần mềm SPSS. Số liệu được mô tả bằng tỷ lệ %, trung bình trung vị, độ lệch chuẩn. Thuật toán so sánh Chi-test, t-test ANVOVA được sử dụng để so sánh theo biến số. Phân tích hồi quy được sử dụng để phân tích tác động của các yếu tố ảnh hưởng.
2.3.6. Đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu được thông qua Hội đồng Xét duyệt đề cương của Bệnh viện Tâm thần Hà Nội và nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện Tâm thần Hà Nội. Các thông tin nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật, cam kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho khoa học. Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân, bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu không cần giải thích.
Tiểu kết chương 2
Như vậy trong chương 2, tác giả đã xây dựng quy trình nghiên cứu, tổ chức nghiên cứu. Đồng thời tác giả cũng đã làm rõ các phương pháp nghiên cứu được thực hiện trong quá trình nghiên cứu. Việc xây dựng tổ chức phương pháp nghiên cứu rất cần thiết làm cơ sở thực tiễn để tiếp tục xây dựng chương 3.
Chương 3
THỰC TRẠNG SỬ DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC – HÀNH VI CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN
HÀ NỘI
3.1. Tình trạng trầm cảm của bệnh nhân trước khi tham gia nghiên cứu