Hệ thống khó mắc lỗ

- Lạm dụng tình dục đối với người bệnh trong cơ sở y tế

Hệ thống khó mắc lỗ

Hệ thống khó mắc lỗi

• Tạo môi trường làm việc có sự hỗ trợ chủ động của Tạo môi trường làm việc có sự hỗ trợ chủ động của

hệ thống nhằm hạn chế những sai sót do nhược

điểm của yếu tố con người (quên, tính nhầm v.v…)

• Ứng dụng công nghệ thông tin: sử dụng chức năng Ứng dụng công nghệ thông tin: sử dụng chức năng

cưỡng ép của các phần mềm (forcing function):

muốn thực hiện bước này phải hoàn tất bước trước

của qui trình.

• Ví dụ: phần mềm kê đơn, phải nhập cân nặng BN Ví dụ: phần mềm kê đơn, phải nhập cân nặng BN

thì mới kê đơn thuốc được nhầm tránh cho nhầm

liều thuốc (đối với nhi khoa)

Hệ thống khó mắc lỗi

• Chuẩn hoá các qui trình, ưu tiên các qui trình có nguy Chuẩn hoá các qui trình, ưu tiên các qui trình có nguy

cơ cao về an toàn người bệnh như: qui trình an toàn

phẫu thuật, qui trình truyền máu, qui trình cấp phát

thuốc cho bệnh nhân

• Giảm dựa vào trí nhớ, tăng sử dụng hệ thống nhắc Giảm dựa vào trí nhớ, tăng sử dụng hệ thống nhắc

(reminder system): sử dụng phần mềm tính toán liều

lượng, phần mềm qui đổi, máy vi tính tra cứu phác đồ,

…

• XD bảng kiểm (XD bảng kiểm (checklist)checklist): công cụ đơn giản nhưng hiệu : công cụ đơn giản nhưng hiệu

quả trong những trường hợp chuẩn bị dụng cụ, chuẩn

bị vận hành máy móc,…

Hệ thống khó mắc lỗi

• TD: bảng kiểm dụng cụ phẫu thuật, bảng kiểm TD: bảng kiểm dụng cụ phẫu thuật, bảng kiểm

test máy thở, máy lọc máu,…

• Đơn giản hóa các bước trong qui trình, giao Đơn giản hóa các bước trong qui trình, giao

quyền kiểm soát các bước thực hiện qui trình cho

thành viên trong ê kíp.

• Ví dụ: trong qui trình an toàn phẫu thuật tránh mỗ Ví dụ: trong qui trình an toàn phẫu thuật tránh mỗ

nhầm vị trí, kỹ thuật viên gây mê được giao quyền

từ chối đưa bệnh nhân vào phòng mỗ nếu như

phát hiện bác sĩ chưa đánh dấu vị trí phẫu thuật.

phát hiện bác sĩ chưa đánh dấu vị trí phẫu thuật. 55

Hệ thống khó mắc lỗi

• Kiểm tra lẫn nhau (Kiểm tra lẫn nhau (Double checksDouble checks): qui trình có ): qui trình có

nguy cơ cao, sự nhầm lẫn gây sự cố, thực hiện

phải được người thứ hai chứng kiến và kiểm tra.

phải được người thứ hai chứng kiến và kiểm tra. • Ví dụ: trước khi rạch da phẫu thuật: một phút hội Ví dụ: trước khi rạch da phẫu thuật: một phút hội

ý trong kíp mỗ kiểm tra lẫn nhau về tên, chẩn

đoán, vị trí phẫu thuật;

• Điều dưỡng kiểm gạc trước và sau mỗ cần Điều dưỡng kiểm gạc trước và sau mỗ cần

được người thứ hai chứng kiến và cùng kiểm

tra;

Hệ thống khó mắc lỗi

• Điều dưỡng sao chép y lệnh thuốc của bác sĩ Điều dưỡng sao chép y lệnh thuốc của bác sĩ

cần được người thứ hai kiểm tra lại trước khi

chuẩn bị thuốc cho bệnh nhân

• Bác sĩ thông tim quyết định chọn loại catheter Bác sĩ thông tim quyết định chọn loại catheter

nào cần được bác sĩ thứ hai kiểm tra lại

Reminder

system

Văn hóa không buộc tộ