2.1.1 Nguồn gốc và sự chuyển hóa acid uric
Nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh Goutte là acid uric. ở ng−ời bình th−ờng: acid uric trong máu giữ mức độ cố định: nam 5mg% và nữ 4mg%. Tổng l−ợng acid uric trong cơ thể là 1000mg và l−ợng này luôn luôn đ−ợc chuyển hóa (sinh mới và thải trừ).
a. Sinh mới
Acid uric đ−ợc tạo thành từ 3 nguồn:
− Thoái biến từ chất có nhân purin do thức ăn mang vào.
− Thoái biến từ chất có nhân purin từ trong cơ thể (các acid nhân ADN và ARN do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra).
− Tổng hợp các purin từ con đ−ờng nội sinh.
Ngoài sự hình thành acid uric từ ba nguồn trên còn cần có sự tham gia của các men nuclease, xanthin oxyclase, hypoxanthin, guanin phosphoribosyl transferase (HGPT).
b. Thải trừ
Để cân bằng, hàng ngày acid uric đ−ợc thải trừ ra ngoài, chủ yếu theo đ−ờng thận (450 - 500mg/24h) một phần qua đ−ờng phân và một số cùng với các đ−ờng khác 200mg.
2.1.2. Nguyên nhân gây tăng l−ợng acid uric
− Tăng bẩm sinh (bệnh Lesch - Nyhan): do thiếu men HGPT nên l−ợng acid uric tăng cao ngay từ nhỏ, bệnh có biểu hiện toàn thân, thần kinh, thận và khớp. Bệnh này rất hiếm và rất nặng.
− Goutte nguyên phát: gắn liền với yếu tố di truyền và cơ địa, quá trình tổng hợp purin nội sinh tăng nhiều gây tăng nhiều acid uric.
− Goutte thứ phát: acid uric trong cơ thể tăng do
+ ăn nhiều thức ăn có chứa nhiều purin (gan, phủ tạng động vật, thịt, cá, nấm, tôm, cua), uống nhiều r−ợu. Đây cũng là tác nhân tác động gây bệnh cả nguyên phát và thứ phát.
+ Do tăng c−ờng thoái biến purin nội sinh (phá hủy nhiều tế bào tổ chức) nh− bệnh đa hồng cầu, bệnh bạch cầu mạn thể tủy, Hodgkin, sarcom hạch, đau tủy x−ơng hoặc do sử dụng những thuốc diệt tế bào để điều trị các bệnh ác tính.
+ Giảm thải acid uric qua thận do viêm thận mạn tính hoặc suy thận làm acid uric ứ lại gây bệnh.
2.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Khi l−ợng acid uric trong máu tăng cao (trên 7mg% hay 416,5àmol/l) và tổng l−ợng acid uric trong cơ thể tăng thì sẽ lắng đọng lại ở một số tổ chức và cơ quan d−ới dạng tinh thể acid uric hay urat monosodic.
− Lắng đọng ở màng hoạt dịch gây viêm khớp. − Lắng đọng ở thận (nhu mô thận và đài bể thận).
− Lắng đọng ở các nội tạng và cơ quan, gây các biểu hiện bệnh Goutte ở nơi này:
+ Sụn x−ơng, sụn khớp, sụn vành tai, thanh quản. + Gân: gân Achille, các gân duỗi các ngón.
+ Tổ chức d−ới da: khuỷu, mắt cá, gối. + Thành mạch, tim.
+ Mắt.
Trong bệnh Goutte, urat monosodic lắng đọng ở thành hoạt dịch sẽ gây một loạt các phản ứng:
• Hoạt hóa yếu tố Hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm nh− kininigen và kallicreinogen trở thành kinin và kallicrein gây phản ứng viêm ở thành hoạt dịch.
• Từ phản ứng viêm các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bào các vi tinh thễ urat rồi giải phóng các men tiêu thể của bạch cầu (lysozym) các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh.
• Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic tại chỗ và giảm độ pH, môi tr−ờng càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng khép kín liên tục, viêm sẽ kéo dài. Do đó trên lâm sàng thấy 2 thể bệnh Goutte:
• Thể bệnh Goutte cấp tính, quá trình viêm xảy ra trong một thời gian ngắn rồi chấm dứt, rồi lại tái phát.
• Thể bệnh Goutte mạn tính quá trình lắng đọng urat nhiều và kéo dài, biểu hiện viêm liên tục không ngừng.
2.1.4. Biểu hiện lâm sàng
a. Giai đoạn nồng độ acid uric trong máu cao và ch−a biểu hiện trên lâm sàng
Hay gặp ở nam lúc tuổi dậy thì và nữ lúc tuổi mãn kinh. Có thể xuất hiện cơn đau quặn thận (10 - 40%) do sỏi urat tr−ớc.
b. Giai đoạn Goutte cấp tính
Goutte cấp tính đ−ợc biểu hiện bằng những đợt viêm cấp tính và dữ dội của ngón chân cái (khớp bàn ngón), th−ờng xảy đến bất thình lình. Cơn Goutte cấp có thể khởi phát sau một số điều kiện thuận lợi nh−:
− Sau một bữa ăn nhiều thịt r−ợu. − Sau chấn th−ơng hoặc phẫu thuật.
− Lao động nặng, đi lại nhiều, mang giày quá chật. − Xúc động, cảm động.
− Nhiễm khuẩn cấp.
− Sau khi dùng một số thuốc lợi tiểu nh− nhóm chlorothiazid, tinh chất gan, vitamin B12, steroid…
Khoảng 50% bệnh nhân có dấu hiệu báo tr−ớc nh− rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, mệt mỏi, đái nhiều và nóng buốt, sốt nhẹ…
Cơn th−ờng xảy ra vào ban đêm, khoảng 2 - 3 giờ sáng: đau nhức dữ dội ở khớp bàn ngón chân cái, càng lúc càng đau nhiều, đến nỗi đụng vào tấm chăn mền cũng không sao chịu đ−ợc.
Cơn đau kéo dài đến sáng thì dịu dần, đến đêm hôm sau lại bắt đầu đợt đau nh− cũ. Một cơn Goutte cấp tính có thể kéo dài vài ngày đến vài tuần. Bệnh nhân có sốt, có thể kèm theo rét run, nhiệt độ từ 38 - 390C. Sốt càng cao nếu bệnh nhân càng đau nhiều.
Nơi khớp đau nhức sẽ có dấu hiệu viêm khớp cấp, da đỏ láng, phù nhẹ, có nhiều tĩnh mạch nổi lên.
Hết cơn, bệnh nhân sẽ ngứa ở khớp, tróc da, khớp bị cứng từ 1 - 2 ngày rồi trở lại bình th−ờng không di chứng.
Cơn cấp tính có thể tái phát nhiều lần, 7% không có cơn Goutte cấp lần II, nh−ng phần lớn cơn Goutte cấp lần II xảy ra từ sau một năm cho tới 10 năm.
c. Goutte mạn tính
Diễn tiến chậm, có thể có hoặc không có, kèm theo các đợt cấp. Nếu có các đợt này xảy ra ít hơn, thời gian đau ngắn hơn.
Goutte mạn biểu hiện bằng dấu hiệu nổi ở các u cục (tophi) và viêm đa khớp mạn tính, do đó gọi là Goutte lắng đọng.
Tophi là những cục tinh thể acid uric hoặc muối urat có ở màng khớp, sụn khớp, gân cơ, mô d−ới da. Tophi xuất hiện một cách kín đáo, lớn chậm, không di động, cứng dần, hình thể không đều, không đau nh−ng sự hiện diện ở khớp có thể làm cứng dần và đ−a tới biến dạng khớp. Da nơi tophi xuất hiện
dễ bị loét, rò lỗ, chảy ra một chất trắng nh− phấn. Tophi ít khi bị nhiễm trùng nh−ng nếu bội nhiễm rất khó chữa lành.
Biến dạng khớp: khớp nào ở giai đoạn Goutte mạn tính cũng đều có thể bị tổn th−ơng cả. Th−ờng bị th−ơng tổn ở nhiều khớp một lúc và là các khớp nhỏ ngoại biên. Khớp không đau lúc nghỉ ngơi nh−ng đau và cứng khớp khi hoạt động.
d. Biến chứng nội tạng
Khoảng 1/3 tr−ờng hợp bệnh nhân đau sau cơn Goutte có cơn đau quặn thận do có sự thành lập sỏi urat.
Một số bệnh nhân có chức năng thận thay đổi, diễn tiến bệnh thận rất chậm.
2.1.5. Biểu hiện cận lâm sàng
− Acid uric máu tăng. − Bạch cầu tăng
− Tốc độ lắng máu bình th−ờng hoặc tăng ít. − Dịch khớp đục.
− Bạch cầu tăng nhiều 10.000 - 70.000/mm3; phần lớn là bạch cầu đa nhân, l−ợng mucin giảm, nồng độ glucose và acid uric t−ơng tự nh− trong máu. − X quang khớp:
+ Goutte cấp ch−a có biến đổi trên X quang.
+ Goutte mạn: khoảng cách 2 đầu x−ơng hẹp lại, có hiện t−ợng mọc thêm x−ơng ở đầu x−ơng và có hiện t−ợng tạo hang ở trong x−ơng.
2.2. Nguyên nhân bệnh sinh theo y học cổ truyền
Goutte (hay thống phong) đ−ợc mô tả nh− trên nằm trong phạm trù chứng tý thể hàn tý, thấp tý, hàn thấp tý và chứng lịch tiết phong.
Nguyên nhân bệnh là do ba thứ tà khí phong, hàn, thấp vào tích tụ lâu ngày trong cơ thể, mà cơ thể lại có can thận bất túc: can h− không nuôi d−ỡng đ−ợc cân mạch; thận h− không làm chủ đ−ợc cốt tủy. H− nhiệt kết hợp với khí huyết ứ trệ do tà khí tích tụ gây bế tắc làm cho khớp x−ơng s−ng nóng đau không co duỗi vận động đ−ợc. Đau càng dữ dội về đêm, trời lạnh đau tăng, ch−ờm nóng đỡ đau. Nếu bệnh tiến triển nhanh và mạnh hơn thì gọi là bạch hổ lịch tiết.
3. CHẩN ĐOáN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.2. Chẩn đoán phân biệt
− Cơn Goutte cấp cần chẩn đoán phân biệt với:
+ Cơn giả Goutte: là bệnh viêm khớp của ng−ời già, do sự lắng đọng của những tinh thể calci trong dịch khớp, đôi khi cũng có xảy ra ở ng−ời trẻ và th−ơng tổn tiến triển nhanh chóng ở nhiều khớp. Bệnh xuất hiện ở hai phái nh− nhau. Cơn giả Goutte cấp cũng t−ơng tự nh− Goutte cấp nh−ng th−ờng là tổn th−ơng khớp to (nhất là gối, cũng có thể thấy ở khớp cổ tay, cổ chân, mắt cá, cột sống l−ng, ngón cái chân) và thời gian đau ngắn hơn 1-2 tuần.
X quang cho thấy hiện t−ợng hóa vôi ở sụn.
Dịch khớp chứa các tinh thể calci và giả tophi là những cục tinh thể calci kết lại thành từng đám.
Bệnh điều trị không hiệu quả với colchicin.
+ Viêm khớp cấp trong bệnh viêm đa khớp dạng thấp. + Viêm khớp mủ.
+ Viêm khớp do chấn th−ơng. + Thoái hóa khớp.
− Goutte mạn tính: cần phải phân biệt tất cả các tr−ờng hợp viêm khớp gây biến dạng khớp nh− thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp.