1.6.1. Chỉ định điều trị
• Bệnh nhân cĩ triệu chứng ở mắt: đỏ mắt, mờ mắt giảm thị lực, tăng nhãn áp, xuất huyết xuất tiết võng mạc do ứ trệ tuần hồn tĩnh mạch nhãn cầu.
• Bệnh nhân cĩ những dấu hiệu thần kinh liên quan đến ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch não: đau đầu tăng dần, lơ mơ, tê yếu nửa người.
• IDAVFs độ II, III theo phân độ Borden: cĩ trào ngược tĩnh mạch vỏ não, gây rối loạn huyết động nội sọ cần điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ xuất huyết não, nhồi máu não, tử vong.
• Trên hình chụp CT, MRI sọ não hay DSA hệ mạch máu não cho thấy cĩ túi phình nguy cơ vỡ gây tử vong.
1.6.2. Các phương pháp điều trị
Điều trị bảo tồn
Các tổn thương Borden I khơng triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ mà khơng cĩ dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não cĩ thể được điều trị bảo tồn, dựa trên sự thối triển tự nhiên của IDAVFs. Nghiên cứu của Davies và cộng sự năm 1997 [35] cho thấy 21 trong 26 bệnh nhân Borden type I tự hết hoặc cải thiện triệu chứng mà khơng cần điều trị gì, 5 bệnh nhân cịn lại khơng thay đổi. Nhĩm này nên được theo dõi hoặc điều trị bảo tồn nếu triệu chứng thối lui, do cĩ nguy cơ thấp. Điều này đặc biệt đúng cho IDAVFs ở xoang hang, với sự thuyên giảm tự nhiên được ghi nhận lên đến 73% trường hợp [19], [118].
Đè ép ngắt quảng động mạch cảnh hay động mạch chẩm cùng bên bằng tay cũng cĩ hiệu quả với vài bệnh nhân cĩ rị ở xoang hang hoặc xoang sigma. Cơ chế của phương pháp này là làm giảm lưu lượng máu và thúc đẩy sự hình thành huyết khối. Halbach và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ thành cơng 20-30% trong điều trị IDAVFs với phương pháp này.[17]
Nhiều phương pháp khác được dùng để điều trị IDAVFs nguy cơ cao, bao gồm can thiệp nội mạch, phẫu thuật, xạ trị hay kết hợp cả ba phương pháp này.
Can thiệp nội mạch
Can thiệp nội mạch là lựa chọn đầu tiên để điều trị cho hầu hết các IDAVFs. Mục tiêu của can thiệp nội mạch là điều trị khỏi tổn thương, chuyển tổn thương từ rị nguy cơ cao sang rị nguy cơ thấp và giảm triệu chứng của rị nguy cơ thấp [70]. Mấu chốt của phương pháp này chính là làm thuyên tắc kết nối lỗ rị và các thành phần tĩnh mạch của nĩ đồng thời ngăn ngừa các hậu quả cĩ hại [90]. Can thiệp nội mạch cĩ thể tiếp cận qua đường động mạch nuơi hay đường tĩnh
mạch dẫn lưu [70], [89], [97], [126], [127], chọn lựa tùy vào cấu trúc mạch máu, vị trí rị hay kiểu dẫn lưu tĩnh mạch [17].
Can thiệp qua đường tĩnh mạch: Thả coil đường tĩnh mạch đồng thời tắc
túi tĩnh mạch dẫn lưu là điều trị chính yếu và cách tốt nhất để điều trị khỏi, đặc biệt với những trường hợp IDAVFs Borden type II cĩ xu hướng trở thành lưu lượng cao và cĩ nhiều đường rị [73]. Các kỹ thuật thuyên tắc bằng đường tĩnh mạch mang đến hiệu quả cao trong việc loại bỏ lỗ rị, thậm chí việc thuyên tắc bằng đường động mạch thành cơng thường xảy ra chỉ khi vi ống thơng được đặt trong hoặc gần với lỗ rị để các vật liệu thuyên tắc cĩ thể vượt qua lỗ rị vào tĩnh mạch [112]. Ngồi ra, kỹ thuật thuyên tắc bằng đường tĩnh mạch sẽ mang lại kết quả thành cơng hơn khi lỗ rị được nuơi bởi rất nhiều động mạch, gây khĩ khăn cho việc điều trị thơng qua đường động mạch, đặc biệt là ở vùng xoang hang. Vấn đề đảm bảo các đường dẫn lưu tĩnh mạch bình thường được bảo tồn sau thuyên tắc bằng đường tĩnh mạch cũng rất quan trọng để tránh tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch và nguy cơ xuất huyết sau can thiệp [95].
Can thiệp qua đường động mạch: Đường động mạch được lựa chọn
trong trường hợp IDAVFs dẫn lưu trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ hay trường hợp khơng thể tiếp cận qua đường tĩnh mạch [17] do xoang đơn độc hoặc do uốn cong tĩnh mạch vỏ não [4]. Thuyên tắc bằng đường động mạch nuơi đơn thuần thường chỉ điều trị giảm nhẹ trong trường hợp lỗ rị được nuơi bởi nhiều động mạch và khơng thể tiếp cận được bằng đường tĩnh mạch. Nếu điều trị thuyên tắc các nhánh động mạch nuơi một phần và khơng bít được phần lớn lỗ rị thì các mạch máu bàng hệ thường phát triển và lỗ rị sẽ tái phát trở lại. Tuy nhiên, thuyên tắc bằng đường động mạch sẽ hữu ích khi lỗ rị được nuơi chỉ bởi một đến hai động mạch màng cứng, đặc biệt trong các tổn thương được phân loại Borden III [66].
Phẫu thuật
Mặc dù can thiệp nội mạch vẫn là lựa chọn đầu tiên cho điều trị hầu hết trường hợp IDAVFs, nhưng phẫu thuật được cho là cĩ lợi hơn trong điều trị IDAVFs vùng hố sọ trước [47], khơng chỉ vì phẫu thuật dễ tiếp cận vị trí rị tại
đây so với can thiệp nội mạch mà cịn vì tránh thuyên tắc lạc chỗ vào những mạch máu quan trọng cấp máu và dẫn lưu máu cho ổ mắt. Phẫu thuật hoặc xạ phẫu được chỉ định khi can thiệp nội mạch khơng thể thực hiện hay thất bại [17]. Mục tiêu của phẫu thuật là ngắt sự thơng thương của tĩnh mạch khỏi chỗ rị, từ đĩ trị lành tổn thương. Kỹ thuật mổ bao gồm bộc lộ chỗ rị, đốt trực tiếp động mạch nuơi. Phẫu thuật nên được sử dụng thêm với xanh indocyanine và chụp mạch máu xĩa nền trong lúc mổ để chắc chắn là bít được rị. Biến chứng của phẫu thuật bao gồm nhiễm trùng, rị dịch não tủy, liệt thần kinh sọ, đột quị, mất máu từ da, xương, màng cứng hay chính đường rị [62], nên cần sự chuẩn bị kỹ lưỡng của ekip phẫu thuật lẫn gây mê [4]. Thuyên tắc mạch trước phẫu thuật cĩ thể giúp giảm lượng máu mất [17].
Cĩ thể kết hợp đa dạng giữa phẫu thuật và can thiệp nội mạch bao gồm phẫu thuật bộc lộ tĩnh mạch mắt trên tạo đường can thiệp IDAVFs vùng xoang hang hay các phẫu thuật mở sọ bộc lộ xoang tĩnh mạch và sau đĩ can thiệp sẽ đi trực tiếp vào xoang tĩnh mạch này [54].
Xạ phẫu
Xạ phẫu là phương pháp điều trị dùng tia xạ chiếu vào mơ bất thường và bảo tồn mơ bình thường xung quanh. Gây tổn thương tế bào nội mơ và tạo huyết khối được cho là cơ chế chính của thuyên tắc IDAVFs do tia xạ [121]. Xạ phẫu hiệu quả ở những IDAVFs cĩ lưu lượng thấp và động mạch nuơi rị cĩ khẩu kính nhỏ. Hiệu quả bít rị của xạ phẫu khoảng 50%–93% [27], vị trí rị ở xoang hang cĩ hiệu quả hơn rị ở xoang ngang và xoang sigma [140]. Xạ phẫu thường được sử dụng cho những trường hợp vẫn cịn đường rị sau khi điều trị bằng can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật [27]. Xạ phẫu cĩ thể được dùng như là điều trị ban đầu đối với bệnh nhân rị lưu lượng thấp (Borden I, Cognard I), hay cũng được coi là phương pháp chữa trị thay thế ở những rị lưu lượng cao khi can thiệp nội mạch và phẫu thuật thất bại hay cĩ nguy cơ biến chứng quá cao so với xạ phẫu [27], [121],[138]. Biến chứng sớm do tia xạ là phù não liên quan đến liều xạ và thể tích não được xạ [72]. Khuyết điểm chính của xạ phẫu là thời gian phải chờ
tổn thương lành trong nhiều tháng, trong khi đĩ bệnh nhân vẫn phải chịu nguy cơ của xuất huyết [27].