Ngoài những thông tin thu thập được ở trên ta phải có những nhận định trực tiếp trên người bệnh [7]:
- Điều dưỡng ngoài đánh giá toàn trạng của người bệnh về Tri giác: dựa vào tiếp xúc, gọi hỏi để đánh giá; Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp); Thể trạng (béo, gầy, trung bình, cân nặng→
thể hiện qua chỉ số BMI và đánh giá tình trạng dinh dưỡng); Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm MNA với phần 1 gồm 2 câu liên quan đến tiền sử giảm cân và cân nặng hiện tại, sau khi xác định người bệnh có nguy cơ về dinh dưỡng, cần mời khám chuyên khoa dinh dưỡng để phối hợp đánh giá và đưa ra can thiệp. Xem xét bổ sung Thang điểm đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu đối với chăm sóc người bệnh sau mổ vì mổ cắt dạ dày do ung thư là ca mổ kéo dài, rất cần xem xét việc phối hợp.v.v. thì cần phải quan tâm đến.
- Nhận định về tư tưởng, tâm thần kinh của người bệnh? Người bênh có bị suy sụp tinh thần khi biết mình bị ung thư không? người bệnh có thay đổi về kiểu ăn uống trước đó 6 tháng, thay đổi theo mùa hay ăn quá mặn? Người bệnh thay đổi về cân nặng trong vài tháng, người bệnh giảm cân nhanh nhưng không tìm thấy nguyên nhân. Tình trạng lo lắng về cuộc mổ của người bệnh: điều này hết sức quan trọng vì nếu người bệnh lo lắng quá mức sẽ khiến cho huyết áp, mạch … không ổn định làm cho cuộc mổ sẽ gặp rất nhiều khó khăn, thậm chí có thể phải hoãn cả cuộc mổ. →
Cần thiết bổ sung bộ công cụ đánh giá mức độ lo lắng của người
bệnh trước mổ (ví dụ: Hospital Anxiety and Depression Scale) cần được đưa vào đánh giá thường quy trước mổ (thông tin khách quan).
- Tình trạng hô hấp, tim mạch [27]:
✓ Hỏi: Người có tiền sử khó thở, ho, suyễn, ho ra máu, lao, nhiếm trùng đường hô hấp kinh niên trước đó không? Vì đây là những triệu chứng của bệnh đường hô hấp trước đó. Suyễn là vấn đề của người bệnh phẫu thuật. Suyễn có thể xuất hiện
khi lo sợ, mùi…Cũng có thể gây khó thở cho người bệnh →
tình trạng khó thở của người bệnh cần được đánh giá chi tiết vì phẫu thuật cắt dạ dày sẽ là gây mê nội khí quản
✓ Hỏi: Người bệnh có tiền sử về cao huyết áp, đau thắt ngực, suy tim, bệnh tim bẩm sinh, mổ tim. Cũng cần có những thông tin về bác sỹ đang điều trị, thuốc tim mạch đang sử dụng.
- Khám: Đánh giá mạch, huyết áp, da niêm mạc, tình trạng chảy máu, đo điện tim giúp phát hiện bất thường trên điện tim, nghe tim.
- Tình trạng về bài tiết tiêu hóa :
✓ Tiêu hóa: Người bệnh UTDD thường bị căng chướng bụng dưới khiến cho người bệnh cảm thấy khó chịu không có cảm giác muốn ăn. Vì vậy cần nhận định mức độ căng chướng bụng nhiều hay ít? Có ăn được nhiều không hay không ăn được ? Việc nhận định ống thông dạ dày là rất cần thiết sau phẫu thuật vì ống thông dạ dày được sử dụng với mục đích (1) giảm áp lực của dạ dày và (2) dẫn lưu dịch tiết sau phẫu thuật
✓ Bài tiết: có phù không, có tiểu buốt, tiểu đục không? - Hệ thần kinh: liệt, tê bì, vận động hết tầm các khớp?
- Sinh dục, nội tiết: Có gì bất thường như ra máu âm đạo không? Có đau bụng dưới không? Ngày mổ có đúng ngày ra hành kinh không?
- Cơ xương khớp: đau mỏi cơ? khớp?
- Hệ da: có mẩn ngứa, mụn nhọt, có lở loét?, bệnh ngoài da khác? - Vệ sinh: đầu tóc, móng tay, móng chân…?
- Tham khảo hồ sơ bệnh án:
✓ Chẩn đoán chuyên khoa: xét nghiệm giải phẫu bệnh lý, giai đoạn bệnh.
✓ Chụp MRI, CT scanner.
✓ Các xét nghiệm cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa, (nằm trong giới hạn bình thường).