Sau mổ 24h người bệnh sẽ được chuyển từ phòng mổ ra phòng hồi tỉnh, sau khi ổn định sẽ chuyển về khoa lúc này gần như đã hết thuốc gây mê và tương đối ổn định về huyết áp, mạch , nhiệt độ, nhịp thở. Tuy nhiên do phẫu thuật UTDD là một phẫu thuât lớn về ổ bụng vì vậy việc theo dõi và chăm sóc người bệnh tại khoa ngoại là rất quan trọng. Ngoài thực hiện có hiệu quả y lệnh của bác sỹ và phối hợp với bác sỹ trong việc chăm sóc, theo dõi chữa trị cho người bệnh, đưa ra chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện “quy trình điều dưỡng” để đánh giá đúng tình trạng người bệnh [27].
Trong phần theo dõi diễn biến cũng như lập kế hoạch theo dõi từng giai đoạn của quá trình chăm sóc người bệnh điều dưỡng chưa bám sát và có sự liên kết chặt chẽ giữa các ca/ kíp theo dõi người bệnh. Cách ghi chép, nhận định, lập kế hoạch còn khập khiễng nguyên nhân một phần là do trình độ và năng lực của điều dưỡng chưa đồng nhất, các ghi chép trong hồ sơ điều dưỡng chưa được chú trọng và ít khi được bác sĩ sử dụng làm nguồn thông tin để điều trị người bệnh, cụ thể như sau:
2.5.6.1. Nhận định
Ngoài những thông tin chung mà đã thu thập được ở trên (phần 2.5.1), người điều dưỡng phải nhận định trực tiếp tình trạng người bệnh sau mổ dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) [7]. Các chi tiết nhận định người bệnh sẽ đi theo trình tự để tạo một quy trình chuẩn trong ghi chép:
- Tri giác: tỉnh táo? Tiếp xúc?
- Tình trạng hô hấp:Tần số thở/ phút?; Xuất tiết đờm, dãi ?
- Tình trạng thần kinh: cảm giác, vận động? cần nhận định mức độ đau của người bệnh điều này quan trọng (Đưa ra thang điểm đau từ 1 đên 10 rồi hỏi người bệnh đau ở mức độ nào?)
- Tình trạng vết mổ:
✓
Có chảy máu vết mổ không? Màu sắc, tính chất máu chảy? (nếu có)
✓
Dẫn lưu: sonde dẫn lưu có thông không? Số lượng, màu sắc ?
✓
Sonde dạ dày ra dịch? Số lượng, màu sắc, tính chất dịch tiết qua sonde dạ dày?
✓ Nước tiểu: số lượng nước tiểu 24h, màu sắc nước tiểu? (tiểu thường hay tiểu qua đặt sonde tiểu)
✓
Tiêu hóa: người bệnh có nôn? bụng mềm hay chướng? nhu động ruột có hay
✓
chưa?
✓
Vận động: Mức độ vận động theo diễn biến từng ngày thế nào?
✓
Tâm lý: lo lắng, thoải mái?
✓
Nhận định những biến chứng có thể xảy ra
• Nguy cơ liệt ruột, tắc ruột sau mổ: theo dõi dẫn lưu dịch dạ dày, mức độ chướng bụng, dấu hiệu đau bụng.
• Nguy cơ chảy máu sau mổ: theo dõi số lượng, tính chất dịch dẫn lưu dưới gan, dịch tiết qua sonde dạ dày, các dấu hiệu toàn thân (mạch, huyết áp…) • Nguy cơ đọng dịch sau mổ: theo dõi vết mổ có sưng nề? Thay băng có nhiều
dịch vết mổ không? Có rối loạn đại tiểu tiện (đi ngoài phân lỏng, đái buốt đái rắt) ?
• Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ: theo dõi nhiệt độ, sonde dẫn lưu nước tiểu nếu để lâu ngày. Có thể xảy ra viêm phổi bội nhiễm kèm theo do nằm lâu ứ đọng nhất là với người già.
• Nguy cơ bí tiểu kéo dài sau mổ: theo dõi số ngày lưu sonde tiểu? Tình trạng tiểu tiện sau rút sonde tiểu?
2.5.6.2. Một số Chẩn đoán điều dưỡng đối với người bệnh sau phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày nên được đưa vào thực hiện thường quy bằng bệnh án điện tử và số hóa để giúp giảm công tác ghi chép và sử dụng AI trong chăm sóc
Chẩn đoán điều dưỡng Kết quả mong đợi
Đau vết mổ liên quan đến tình trạng sau Người bệnh được giảm đau trong mức
phẫu thuật. chịu đựng được.
Nguy cơ rối loạn hô hấp tuần hoàn liên Người bệnh không bị rối loạn chức năng quan đến sau gây mê phẫu thuật. hô hấp tuần hoàn.
Đau mỏi người liên quan đến nằm lâu một Người bệnh đỡ đau mỏi người sau khi
tư thế. được thay đổi tư thế thường xuyên.
Chướng bụng liên quan đến chậm có nhu Người bệnh sớm có nhu động ruột. động ruột.
Nguy cơ đọng dịch liên quan đến tắc Người bệnh không bị đọng dịch sau mổ. sonde dẫn lưu.
Nguy cơ liệt ruột, tắc ruột sau mổ liên Người bệnh không bị tắc ruột, liệt ruột sau quan đến không vận động sớm sau mổ. mổ.
Nguy cơ viêm đường tiết niệu liên quan Người bệnh không bị viêm đường tiết đến đặt sonde tiểu lâu ngày. niệu sau mổ.
Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Người bệnh không bị nhiễm khuẩn vết mổ.
Nguy cơ tái phát lại bệnh nhanh liên quan Người bệnh tuân thủ phác đồ điều trị. đến người bệnh không tuân thủ phác đồ
điều trị.
Lo lắng liên quan đến thiếu hiểu biết về Người bệnh đỡ lo lắng và yên tâm điều trị. bệnh tật.
Tư vấn giáo dục sức khỏe cho NB khi Người bệnh hiểu được tầm quan trọng của nằm điều trị và khi ra viện việc GDSK khi nằm điều trị đến khi ra
viện và thành thạo trong việc tự chăm sóc.
2.5.6.3. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh sau mổ Giúp người bệnh giảm đau:
✓
Động viên người bệnh.
✓
Cho người bệnh nằm tư thế thoải mái.
✓
Dùng thuốc giảm đau.
Theo dõi:
✓
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3h/lần trong vòng 48 giờ sau mổ. Nếu người bệnh ổn định không có bất thường về huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở thì sẽ đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày đến khi người bệnh ra viện.
✓
Theo dõi tình trạng chướng bụng, đánh hơi của người bệnh.
✓
Tình trạng vết mổ.
✓
Tình trạng dẫn lưu.
✓
Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra.
✓
Theo dõi tình trạng đánh hơi, mức độ chướng bụng.
Giúp người bệnh ngồi dậy từ ngày thứ 2 sau mổ.
Nếu người bệnh không thể ngồi dậy → giúp người bệnh trở mình (1 – 2h/lần) và mỗi ngày 2→3 lần tập liệu pháp hô hấp, vỗ rung ngực để lưu thông không khí.
Can thiệp y lệnh:
✓ Thuốc: truyền dịch, tiêm kháng sinh, giảm đau.v.v..
✓ Thực hiện các thủ thuật khi cần: Rút sonde dạ dày, rút sonde tiểu, cắt ngắn dẫn lưu dán túi, rút dẫn lưu ổ bụng.v.v.
✓ Lấy máu cấp khi cần.
Chăm sóc cơ bản:
✓ Đảm bảo chăm sóc vết mổ, tránh nhiễm trùng.
✓
Chăm sóc các dẫn lưu.
✓
Đảm bảo dinh dưỡng.
✓
Vận động, đi lại nhẹ nhàng
✓
Đảm bảo vệ sinh cá nhân.
Giáo dục sức khỏe:
✓
Khi người bệnh nằm viện.
✓
Khi người bệnh xuất viện.
✓
Chuẩn bị tâm lý cho người bệnh và người nhà nếu sau mổ phải điều trị hóa chất.
2.5.6.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh sau mổ.
Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần thực hiện theo thư tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc hàng ngày.
Giảm đau cho người bệnh
Sau mổ người bệnh rất đau đặc biệt mổ UTDD là một cuộc mổ lớn vì vậy người điều dưỡng cần phải động viên an ủi, có mặt kịp thời khi người bệnh cần, cho người bệnh nằm ở tư thế thoải mái. Hướng dẫn người nhà tham gia gói giảm đau sau mổ. Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh.
Các hoạt động theo dõi
Cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ chính xác và báo cáo kịp thời.
- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn của người bệnh nếu thấy mạch nhanh, huyết áp hạ thì cần báo bác sỹ ngay, theo dõi dấu hiệu sinh tồn lúc này có thể là 15 phút, 30 phút đến 3h/lần hoặc đo theo y lệnh của bác sỹ. Còn nếu dấu hiệu sinh tồn của người bệnh ổn định thì theo 2 lần/ ngày cho đến khi người bệnh ra viện. - Theo dõi mức độ chướng bụng xem người bệnh có kèm theo buồn nôn và nôn
không, nếu có thì theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc của chất nôn.
- Theo dõi tình trạng vết mổ, tình trạng dẫn lưu bụng, nếu có chảy máu vết mổ, dẫn lưu bị tắc…thì báo bác sỹ xử trí kịp thời.
- Theo dõi tình trạng đánh hơi, xem bụng của người bệnh có chướng không ? thông thường người bệnh sẽ đánh hơi được vào ngày thứ 3 sau mổ.
- Theo dõi những tác dụng phụ của thuốc, những biểu hiện bất thường của người bệnh.
Sau mổ người bệnh cần vận động sớm.
Ngày thứ hai sau mổ cần cho người bệnh ngồi dậy, trong trường hợp người bệnh không thể ngồi dậy được cần thay đổi tư thế thường xuyên cho người bệnh, cứ 1-2 giờ phải thay đổi tư thế cho người bệnh một lần. Các ngày tiếp theo cần cho người bệnh tập đi lại trong phòng, sau đó đi ra ngoài hành lang của phòng . Người bệnh vận động sớm không những giúp cho việc đánh hơi được dễ dàng hơn mà còn phòng tránh được tắc ruột, dính ruột sau mổ.
Can thiệp y lệnh
Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
Thực hiện các thủ thuật: thay băng vết mổ, thay - rút dẫn lưu theo chỉ định của bác sỹ.
Lấy máu làm xét nghiệm cấp sau mổ: công thức máu, sinh hóa…
Chăm sóc cơ bản:
Chăm sóc vết mổ: Vết mổ được thay băng 1 lần /ngày, thủ thuật thay băng vết mổ
phải đảm bảo vô khuẩn và theo đúng quy trình kỹ thuật nhằm mục đích phòng nhiễm trùng vết mổ. Đối với vết mổ nhiễm trùng: Khi người bệnh có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ thì người điều dưỡng nên mở băng quan sát, báo bác sỹ cắt chỉ và nặn mủ vết mổ, rửa sạch và băng lại, ghi hồ sơ và báo bác sỹ, thực hiện kháng sinh đồ [10]. Thông thường vết mổ được cắt chỉ sau mổ 7 ngày, nhưng với người bệnh mổ UTDD do vết mổ dài nên thường được cắt chỉ sau mổ 10 ngày.
Chăm sóc dẫn lưu: Trong mổ UTDD người bệnh thường được đặt dẫn lưu ổ bụng với mục đích là để đưa các dịch đọng và dịch rửa ổ bụng trong quá trình mổ còn lại ra ngoài, nên dịch qua dẫn lưu thường là dịch có màu đỏ nhạt và số lượng những ngày đầu khoảng 50 -100ml/24h và sẽ ít dần trong những ngày sau; Theo dõi dẫn lưu – thay, đổ
dịch dẫn lưu hàng ngày, đánh giá số lượng, tính chất, màu sắc của dịch đổ. Nếu thấy dịch đổ có màu đỏ sẫm, đặc, có máu đông, số lượng nhiều hơn bình thường hoặc dịch bẩn, đục có mùi hôi cần báo bác sỹ ngay để phát hiện sớm chảy máu trong, hay xì dò đường tiêu hóa. Nếu dẫn lưu bị tụt hay hở thỉ cần giữ sạch sẽ vô khuẩn, báo lại phẫu thuật viên, tuyệt đối không tự ý đẩy lại dẫn lưu vào bụng; Chăm sóc da xung quanh chân dẫn lưu mỗi ngày và khi có dịch tiết thấm băng gạc. Khi người bệnh đi lại cần phải kẹp dẫn lưu đề phòng tụt, không để người bệnh nằm đè lên dẫn lưu, để quả bóng dẫn lưu thấp hơn chân dẫn lưu khoảng 60cm[7]; Dẫn lưu thường được rút sau khoảng 3-4 ngày sau mổ. sau khi rút dẫn lưu ngày đầu có thể dịch vẫn chảy ra nhiều, cần phải giải thích và thay băng ướt ngay cho người bệnh.
Chăm sóc về tiết niệu: Những ngày đầu khi người bệnh còn đặt sonde tiểu phải chú ý chăm sóc phòng ngừa nhiễm trùng tiết niệu (vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục ngoài 2-3 lần /ngày); Người bệnh có đặt sonde tiểu phải đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt túi nước tiểu phải thấp hơn giường nằm của người bệnh, Kiểm tra thường xuyên để đảm bảo sonde không bị tắc, tụt. Hướng dẫn người bệnh không tự
ý rút sonde tiểu; Sonde tiểu thường được rút sau mổ khoảng 2-3 ngày. Sau khi rút sonde tiểu cần hướng dẫn người nhà chườm ấm vùng bàng quang để bệnh tư đi tiểu dễ sau khi đã đặt sonde mấy ngày (hoặc cho người bệnh ngồi dậy, đi lại cũng giúp cho người bệnh dễ đi tiểu hơn).
Đảm bảo dinh dưỡng: Thường người bệnh mổ UTDD có thể cho ăn sớm để kích
thích nhu động ruột hoạt động trở lại. Chế độ ăn đủ lượng calo phù hợp với từng người bệnh như gầy, béo, mắc các bệnh mãn tính đã có từ trước (như tiểu đường, tim mạch, bệnh lý của thận); Nhưng mỗi người bệnh cần đảm bảo 2500 – 3000 kcalo/ ngày chia thành các bữa nhỏ. Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu người bệnh có chướng bụng hoặc đang theo dõi tắc ruột sau mổ.
✓ Tăng cường thêm các loại vitamin A,B,C,E có trong hoa quả và trong thịt cá tôm cua… Dinh dưỡng tốt thì mới chóng hồi phục và làm lành vết mổ.
✓ Nếu người bệnh bị tiểu đường thì thực hiện theo chế độ cho người đái tháo đường. Người bị cao huyết áp, suy thận, tim mạch, thì nên ăn nhạt.
Đảm bảo vệ sinh cá nhân:
Chăm sóc da: thay váy áo, lau chùi cơ thể, bộ phận sinh dục, thay ga trải giường 1lần/ngày hoặc khi cần thiết.
Vệ sinh răng miệng: 2 -3 lần/ngày đánh răng hoặc lau miệng bằng gạc hoặc vải ướt sạch( đối với người bệnh không tự vệ sinh được).
Một số chẩn đoán điều dưỡng và can thiệp điều dưỡng có thể được áp dụng trên ca bệnh:
Đau
Có thể liên quan đến
• Quá trình bệnh và phẫu thuật
Có thể được chứng minh bằng
• Người bệnh Báo cáo về nỗi đau • Tự lấy nét / thu hẹp tiêu điểm
• Thay đổi trương lực cơ ; mặt nạ của nỗi đau • Hành vi mất tập trung / cảnh giác
• Phản ứng tự chủ, bồn chồn (đau cấp tính)
Kết quả mong muốn
• Báo cáo kiểm soát / giảm đau tối đa với sự can thiệp tối thiểu với hoạt động hàng ngày
• Thực hiện thuốc theo chỉ định
• Thể hiện việc sử dụng các kỹ năng thư giãn và các hoạt động đa dạng như được chỉ định cho tình huống cá nhân.
Các biện pháp điều dưỡng Lý do
Thông tin cung cấp dữ liệu cơ sở để Xác định lịch sử cơn đau (vị trí đau, tần đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp. Cơn đau kéo dài hơn 6 tháng suất, thời gian và cường độ bằng thang
tạo thành cơn đau mãn tính , có thể ảnh đánh giá số (thang điểm 0-10) hoặc thang
hưởng đến các lựa chọn điều trị. Các đánh giá bằng lời (từ “không đau” đến “đau
đợt đau cấp tính tái phát có thể xảy ra dữ dội”) và các biện pháp giảm nhẹ được
trong các cơn đau mãn tính, đòi hỏi sử dụng. Tin báo cáo của người bệnh.
mức độ can thiệp cao hơn. Lưu ý: Trải nghiệm đau đớn là một trải nghiệm cá
Các biện pháp điều dưỡng Lý do
nhân hóa bao gồm cả phản ứng thể chất và cảm xúc.
Đau có thể xảy ra gần cuối khoảng thời gian dùng thuốc, cho thấy cần dùng Xác định thời gian hoặc tác nhân gây ra cơn liều cao hơn hoặc khoảng cách liều đau “đột phá” khi sử dụng các tác nhân liên ngắn hơn. Cơn đau có thể kết thúc bởi tục, cho dù là thuốc uống, tiêm tĩnh mạch các yếu tố khởi phát có thể xác định hay miếng dán. được, hoặc xảy ra một cách tự phát, cần
sử dụng các thuốc có thời gian bán hủy ngắn để giải cứu hoặc liều bổ sung. Một loạt các cảm giác khó chịu thường Đánh giá và nhận thức về các tác động gây gặp (đau vết mổ, bỏng da, đau thắt đau đớn của phẫu thuật. Cung cấp thông tin lưng, đau đầu), tùy thuộc vào quy trình cho người bệnh và gia đình người bệnh về và tác nhân được sử dụng. Đau cũng những gì sẽ xảy ra. liên quan đến các thủ tục xâm lấn để
chẩn đoán hoặc điều trị ung thư. Cung cấp các biện pháp thoải mái không