2.1. Đối tượng nghiờn cứu.
Gồm tất cả cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định là hội chứng W-P- W nằm điều trị nội trỳ, được thăm dũ điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng súng của tần số radio tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam từ...
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn.
Những bệnh nhõn cú hội chứng W-P-W điển hỡnh trờn điện tõm đồ khi nhịp xoang, trong tiền sử hoặc hiện tại cú RLNT. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn trờn điện tõm đồ:
+ Khoảng PR ngắn < 0,12s với súng P bỡnh thường.
+ Cú súng delta là phần trỏt đậm ở phần đầu phức bộ QRS. + Phức bộ QRS gión rộng bất thường > 0,11s
+ Cú thể cú sự thay đổi thứ phỏt của ST và súng T: chờnh trỏi chiều với súng delta và phần chớnh của phức bộ QRS.
+ Thường hay cú cơn nhịp nhanh kịch phỏt trờn thất.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ.
- Cỏc bệnh nhõn khụng được thăm dũ điện sinh lý và khụng điều trị RF - Cỏc bệnh nhõn cú bệnh van tim nặng kốm theo.
- Cỏc bệnh nhõn cú bệnh nội khoa nặng kốm theo.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu.
- Nghiờn cứu được tiến hành theo phương phỏp tiến cứu.
- Nghiờn cứu cắt ngang bao gồm cỏc bước mụ tả, phõn tớch và so sỏnh đối chứng.
2.2.2. Cỏc bước tiến hành.
- Cỏc bệnh nhõn thuộc đối tượng nghiờn cứu được thầy thuốc hỏi tiền sử, bệnh sử và khỏm lõm sàng toàn diện, chi tiết, làm bệnh ỏn theo mẫu nghiờn cứu riờng.
- Làm cỏc xột nghiệm. + Chụp XQ tim phổi
+ Xột nghiệm mỏu: Cụng thức mỏu, ure, creatinin, điện giải đồ... + Nước tiểu: Protein, tế bào.
+ Điện tõm đồ bề mặt: 12 chuyển đạo cơ bản.
+ Thăm dũ điện sinh lý tim và triệt đốt đường dẫn truyền bất thường bằng năng lượng súng cú tần số radio (RF) tại phũng thăm dũ huyết động thuộc Viện tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai.
- Siờu õm Doppler tim được tiến hành trước và sau khi điều trị RF để đỏnh giỏ tỡnh trạng mất đồng bộ và một số thụng số siờu õm khỏc.
Siờu õm Doppler mụ cơ tim được tiến hành tại phũng siờu õm tim của Viện tim mạch Việt Nam bằng mỏy siờu õm IE33 của hàng Phillip, kết quả được lưu trữ trờn đĩa CD.
2.2.3. Phương phỏp thu nhập số liệu.
2.2.3.1. Phương phỏp thu nhập số liệu lõm sàng.
a. Khai thỏc tiền sử bệnh lý tim mạch và cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch (hỳt thuốc, uống rượu, ăn mặn, bộo phỡ...)
b. Khỏm toàn thõn:
BMI (kg/m2) = cõn nặng / (chiều cao)2. - Tớnh diện tớch da cơ thể theo cụng thức Dubois.
BSA (m2) = 0,00718 x cõn nặng0,425 x chiều cao0,725. - Đếm nhịp tim, đo huyết ỏp tõm thu, huyết ỏp tõm trương.
- Khỏm toàn thõn và cỏc cơ quan khỏc: Thần kinh, tim mạch, hụ hấp, thận tiết niệu, cơ xương khớp, nội tiết, sinh dục.
2.2.3.2 Phương phỏp thu nhập số liệu cận lõm sàng.
a. Điện tõm đồ:
- Ghi điện tõm đồ 12 chuyển đạo, mỗi chuyển đạo gõy ít nhất nhịp cơ sở, tốc độ ghi 25mm/s, 5mm/V.
- Xỏc định nhịp tim: Nhịp xoang? Tần số? Đều hay khụng đều? - Khoảng PR.
- Đặc điểm súng delta ở V1, V2, D1, D2
W - P - W type A hay B
- Trục trung gian, trỏi, phải hay vụ định. - Dày nhĩ? Trỏi? Phải?
- Dày thất: Trỏi? Phải? - Độ rộng phức bộ QRS. - Bất thường tỏi cực:
+ ST chờnh xuống (sau điểm J)...mm + Đảo hướng súng T?
b. Chụp XQ tim phổi.
- Đo chỉ số tim/ lồng ngực
- Cụng thức mỏu - mỏu lắng - đụng mỏu cơ bản. - Chức năng thận: ure, creatinin.
- Chức năng gan: AST, ALT.
- Lipid mỏu: Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C - Men tim: CK, CK MB
- Điện giải đồ
2.2.3.3 Phương phỏp siờu õm doppler tim.
* Địa điểm
Phũng thăm dũ siờu õm tim Viện tim mạch Bệnh viện Bạch Mai.
* Phương tiện.
Chỳng tụi sử dụng mỏy siờu õm IE33 của hóng Phillip 2006 (Mỹ) với đầu dũ 3.5 MHZ cú thể siờu õm TM, 2D, Doppler xung, Doppler liờn tục, Doppler màu và Doppler mụ cơ tim. Trờn mỏy cú đường ghi điện tim đồng thời với hỡnh ảnh siờu õm.
* Phương phỏp tiến hành siờu õm Doppler tim:
- Bệnh nhõn được giải thớch về mục đớch của siờu õm tim.
- Tư thế bệnh nhõn: Nằm nghiờng trỏi 900 so với mặt giường khi thăm dũ cỏc mặt cắt cạnh ức trỏi, nghiờng trỏi 30 – 400 khi thăm dũ mặt cắt từ mỏm tim. Hai tay để cao lờn phớa đầu để làm rộng thờm cỏc khoang liờn sườn. Cỏc điện cực điện tõm đồ từ bệnh nhõn được nối với mỏy siờu õm để ghi đồng thời điện tõm đồ trờn màn hỡnh mỏy siờu õm.
- Vị trớ đầu dũ: Cạnh ức trỏi, mỏm tim, dưới mũi ức để thăm dũ cỏc mặt cắt cơ bản (cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn, 2 buồng, 3 buồng, 4 buồng từ mỏm).
Cỏc thụng số siờu õm được đo đạt và tớnh toỏn theo đỳng hướng dẫn của hội siờu õm Hoa Kỳ.
a. Trờn siờu õm TM.
- Dd (đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương) đo từ bờ trờn đường viền nội mạc bờn trỏi của vỏch liờn thất đến bờ trờn của đường viền nội mạc thành sau thất trỏi, tại thời điểm cuối tõm trương, tương ứng với khởi đầu phức bộ QRS trờn điện tõm đồ.
- Ds (đường kớnh thất trỏi cuối tõm thu): đo từ bờ trờn của đường viền nội mạc bờn trỏi của vỏch liờn thất đến bờ trờn của đường viền nội mạc thành sau thất trỏi tại thời điểm cuối tõm thu, tương ứng với đỉnh xuống của vỏch liờn thất.
- IVSTd (bề dày vỏch liờn thất cuối tõm trương) được giới hạn bởi bờ trờn của đường viền nội mạc bờn phải và bờ trờn của đường viền nội mạc bờn trỏi của vỏch liờn thất tại thời điểm cuối tõm trương.
- IVSTs (bề dày vỏch liờn thất cuối tõm thu): được giới hạn bởi bờ trờn của đường viền nội mạc bờn phải và bờ trờn của đường nội mạc bờn trỏi vỏch liờn thất tại thời điểm cuối kỳ tõm thu.
- PWTd (chiều dày thành sau thất trỏi cuối tõm trương): được giới hạn bởi bờ trờn của đường viền nội mạc và bờ trờn của đường viền ngoại mạc thành sau thất trỏi tại thời điểm cuối kỳ tõm trương.
- PWTs (chiều dày thành sau thất trỏi cuối tõm thu): được giới hạn bởi bờ trờn của đường viền nội mạc và bờ trờn của đường viền ngoại mạc thành sau thất trỏi tại thời điểm cuối kỳ tõm thu.
Từ cỏc thụng số trờn, phần mềm của mỏy siờu õm tự động tớnh: Vd, Vs, %D, EF theo cụng thức Teicholz.
* Vd (thể tớch thất trỏi cuối tõm trương) Vd = 7/(2,4 + Dd) x Dd3.
* Vs (thể tớch thất trỏi cuối tõm thu) Vs = 7/(2,4 + Ds) x Ds3. * %D (tỷ lệ co ngắn cơ thất trỏi) %D = 100 x Dd Ds Dd−
* EF (phõn suất tống mỏu thất trỏi - tớnh theo Teicholz) EF (%)= 100 x Vd Vs Vd− * SV (thể tớch nhỏt búp) SV = Vd – Vs
- Thời gian co búp tối đa của vỏch liờn thất trong thỡ tõm thu (ms): đo từ điểm bắt đầu phức bộ QRS đến điểm đi vào trong thất trỏi nhất của vỏch liờn thất trong thỡ tõm thu.
- Thời gian co búp tối đa thành sau thất trỏi trong thỡ tõm thu (ms): đo từ điểm bắt đầu phức bộ QRS đến điểm đi vào trong thất trỏi nhất của thành sau thất trỏi trong thỡ tõm thu.
→ Từ hai chỉ số trờn tớnh được SPWMD (ms) = chờnh lệch thời gian co búp tối đa của vỏch liờn thất và thành sau thất trỏi trong thỡ tõm thu.
- Đường kớnh đường ra thất trỏi: Đo đường kớnh đường ra thất trỏi sỏt chõn van động mạch chủ khi van động mạch chủ mở tối đa.
b. Trờn siờu õm 2D:
- Tớnh thể tớch và phõn số tống mỏu thất trỏi theo phương phỏp simson 4 buồng.
* Chọn hỡnh ảnh thất trỏi tại thời điểm cuối tõm trương (tương ứng với thời điểm súng Q trờn điện tõm đồ) để đo thể tớch thất trỏi cuối tõm trương (Vd) và chọn hỡnh ảnh thất trỏi tại thời điểm cuối tõm thu (tương ứng với thời điểm kết thỳc súng T trờn điện tõm đồ) để đo thể tớch thất trỏi cuối tõm thu (Vs).
* Vẽ đường viền nội mạc thất trỏi, đo kớch thước trục dài của buồng thất trỏi mỏy sẽ tự động tớnh và cho kết quả của thụng số tống mỏu thất trỏi hoặc EF theo cụng thức:
EF (%)= 100 x
Vd Vs Vd−
c. Trờn siờu õm Doppler xung
- Tớnh chỉ số cung lượng tim (CI)
* Thăm dũ mặt cắt 5 buồng tốt nhất đặt cửa sổ doppler xung tại vị trớ vũng van động mạch chủ.
• Đo diện tớch 3 phổ doppler liờn tục qua van động mạch chủ lấy trị số trung bỡnh
• Đo thời gian R-R ở 3 nhịp tim liờn tiếp lấy trị số trung bỡnh để tớnh tần số tim.
• Lấy đường kớnh đường ra thất trỏi (ở phần siờu õm TM) • Mỏy sẽ tự động tớnh CI:
- Đo thời gian tiền tống mỏu thất trỏi: là thời gian đo được từ điểm bắt đầu phức bộ QRS trờn địa tõm đồ đến điểm bắt đầu dũng tống mỏu vào động mạch chủ trờn siờu õm Doppler xung
- Đo thời gian tiền tống mỏu thất phải: Là thời gian đo từ điểm bắt đầu phức bộ QRS trờn địa tõm đồ đến điểm bắt đầu dũng tống mỏu vào động mạch phổi trờn siờu õm Doppler xung
-> Từ hai chỉ số trờn tớnh được IVMP (ms) = chờnh lệch thời gian tiền tống mỏu thất trỏi và thất phải
- Đo thời gian đổ đầy tõm trương thất trỏi (Fulling time): là thời gian đo được từ điểm bắt đầu súng E đến điểm kết thỳc súng A của phổ siờu õm Doppler dũng chảy qua van hai lỏ, đo 3 phổ liờn tiếp và lấy chỉ số trung bỡnh
- Đo vận tốc giảm ỏp lực trong thất trỏi (dp/dt): là chỉ số đỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi được tớnh theo phổ Doppler liờn tục dũng hở van hai lỏ. Thời gian chờnh lệch giữa vị trớ đạt vận tốc 1m/s đến 3m/s tại dốc lờn của phổ Doppler liờn tục dũng hở van hai lỏ là dt. Chờnh ỏp giữa hai điểm này là 32mmHg (tớnh theoBernoulli[(4x32)- (4x12)])
Từ đú tớnh được dp/dt = 32/dt (mmHg/sec)
- Đo ỏp lực động mạch phổi tõm thu (ĐMPTT của hở van 3 lỏ theo cụng thức sau: )
Ptp = 4xVmax +Pnp
Trong đú Ptp là ỏp lực tõm thu thất phải (mmHg)
Pnp là ỏp lực tõm thu nhĩ phảI (mmHg) tuỳ bệnh nhõn mà ước tớnh Pnp
thay đổi từ 5-10mmHg
Vmax là tốc độ tối đa của phổ ở van3 lỏ
d. Trờn siờu õm Doppler màu:
Đỏnh giỏ mức độ hở van hai lỏ.
• Đặt cửa sổ siờu õm doppler ở mặt cắt trục dọc cạnh ức trỏi hoặc mặt cắt 4 buồng từ mỏm đo diện tớch mảng màu khảm từ van hai lỏ đi lờn buồng nhĩ trỏi trong thỡ tõm thu.
• Đỏnh giỏ mức độ hở van hai lỏ dựa vào diện tớch tối đa của dũng phụt ngược vào nhĩ trỏi
+ HoHl nhẹ: SHoHL < 4cm2
+ HoHl vừa : SHoHL : 4-8cm2
+ HoHl nặng : SHoHL>8cm2
e. Trờn siờu õm Doppler mụ cơ tim
Chỉ số này được đo bằng siờu õm Doppler xung mụ cơ tim với cửa sổ Doppler đặt tại mặt vỏch liờn thất của vũng van hai lỏ ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm. Tiến hành đo cỏc súng:
+ Một súng dương S là súng tõm thu hướng về phớa mỏm tim phản ỏnh chức năng co búp của cơ tim
+ Hai súng õm là hai súng tõm trương đi xa mỏm tim gồm: • Súng E là súng gión cơ tim đầu tõm trương
• Súng A là súng biểu diễn sự gión thụ động của thất trỏi do nhĩ thu
+ Khoảng a là khoảng thời gian từ điểm kết thỳc súng A của chu chuyển tim trước đến điểm bắt đầu khoảng súng E của chu chuyển tim sau (tớnh bằng ms).
+ Khoảng b là khoảng thời gian từ điểm bắt đầu đến điểm kết thỳc của súng S (tớnh bằng ms)
+ Chỉ số Tei thất trỏi sửa đổi được tớnh bằng :
Tei thất trỏi sửa đổi = (a-b)/b
Sơ đồ 2.1. Cỏch đo và tớnh chỉ số Tei trờn SA Doppler mụ
a b SA Doppler mô
- Đo thời gian đặt vận tốc tõm thu tối đa của từng vựng cơ tim trờn SA Doppler mụ màu(TS) là khoảng thời gian đo được từ điểm bắt đầu của phức bộ QRS trờn địa tõm đồ đến đỉnh vận tốc dương tối đa trong thỡ tõm thu (trong khoảng mở và đúng van động mạch chủ). Nếu khụng nhỡn thấy vận tốc dương thỡ vựng cơ tim đú sẽ bị loại ra khỏi tớnh toỏn. Nếu cú nhiều đỉnh trong thỡ tõm thu với vận tốc tương tự nhau thỡ chọn đỉnh sớm nhất.
- Tiến hành trờn 12 đoạn cơ tim (6 đoạn vựng đỏy và 6 đoạn vựng giữa ở ba mặt cắt):
• Hai buồng từ mỏm (thành trước và thành dưới). • Ba buồng từ mỏm (thành sau và thành vỏch)
• Bốn buồng từ mỏm ( vỏch liờn thất và thành bờn thất trỏi)
Sử dụng phần mềm QLAP – SQ trờn mỏy siờu õm tự động tớnh khoảng thời gian chờch lệch giữa cỏc đỉnh vận tốc tõm thu của cỏc vựng cơ tim ở từng mặt cắt .
- Từ kết quả đo của 12 đoạn cơ tim tớnh được chỉ số mất đồng bộ cơ tim (DI Dyssynchrony Index)
Là độ lệch chuẩn của thời gian đạt vận tốc tối đa trong thỡ tõm thu của 12 đoạn cơ tim trờn
Hỡnh 2.1. Cỏch đo Ts và tớnh chỉ số DI
2.2.4 Kỷ thuật thăm dũ điện sinh lý và phương phỏp triệt đốt ĐDTBT
2.2.4.1. Thăm dũ điện sinh lý
Cỏc bệnh nhõn thuộc đối tượng nghiờn cứu đều được thăm dũ điện sinh lý học tim tại phũng thụng tim và thăm dũ huyết động thuộc viện tim mạch Việt Nam -Bệnh viện Bạch Mai.
Thăm dũ điện sinh lý học tim được tiến hành trờn hệ thống chụp mạch hai bỡnh diện của Hóng Shimazu- Nhật Bản , mỏy thăm dũ điện sinh lý học tim Cardiomaster của hóng Nihon Koden –Nhật Bản mỏy kớch thớch tim cú chương trỡnh Micro-Pace do Mỹ sản xuất
Trước thủ thuật, bệnh nhõn được giải thớch đầy đủ về lợi ích cũng như cỏc nguy cơ, tai biến cú thể xảy ra của thủ thuật, được ngừng cỏc thuốc loạn nhịp trong thời gian ít nhất bằng 5 lần thời gian bỏn huỷ của thuốc
a. Đo cỏc khoảng thời gian dẫn truyền trong tim ở trạng thỏi cơ bản
- Khoảng PA: là thời gian dẫn truyền trong nhĩ phảit, đo từ chõn súng P (thường ở chuyển đạo DII) trờn điện tõm đồ bề mặt tới điểm khởi đầu súng A trờn điện đồ His
- Khoảng AH: là thời gian dẫn truyền từ vựng nhĩ phải đến vỏch liờn nhĩ qua nỳt nhĩ thất đến bú His, đo từ khởi đầu súng A đến khởi đầu súng H trờn điện đồ His
- Độ rộng điện thế His: (HH): đo từ điểm khởi đầu đến điểm kết thỳc súng H trờn điện đồ his
- Khoảng HV: là thời gian dẫn truyền từ phần đầu gần bú His tới cơ thất, đo từ điểm khởi đầu súng H trờn điện tõm đồ his đến nơi khởi đầu sớm nhất hoạt động thất trờn điện tõm đồ bề mặt nhiều chuyển đạo hoặc điện đồ thất trong ghi bó His.
b. Kớch thớch tim cú trương trỡnh
+ Kớch thớch nhĩ với tần số tăng dần để đỏnh giỏ: • Thời gian phục hồi nỳt xoang
• Dẫn truyền nhĩ thất
• Thời gian chu kỳ tạo nhịp nhĩ gõy bloc đường dón truyền bất thường + Kớch thớch nhĩ với mức độ sớm dần, cỏc thụng số được xỏc định gồm: • Thời gian trơ cơ nhĩ.
• Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ
• Xỏc định giai đoạn trơ cú hiệu quả chiều xuụi của ĐDTBT + Kớch thớch nhĩ với tần số cố định 8 nhịp
• Cú hay khụng dẫn truyền thất nhĩ • Điểm Wenckebach chiều ngược
• Hoạt động nhĩ sớm nhất theo chiều ngược • Gõy xuất hiện và làm ngưng cỏc cơn tim nhanh + Kớch thớch thất sớm dần
Kớch thớch cú trương trỡnh để đỏnh giỏ :
• Thời gian chu kỳ tạo nhịp thất gõy bloc dẫn truyền ở ĐDTBT: là thời