viêm ruột thừa tại khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức năm 2021 2.1.1. Giới thiệu về khoa Phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức:
Khoa Phẫu thuật tiêu hóa được thành lập từ năm 1954 với tên gọi Phòng 34, sau này được đổi tên thành Khoa Phẫu thuật tiêu hoá – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Từ năm 2019 cho đến nay Phụ trách khoa là PGS.TS. BS.Nguyễn Xuân Hùng. Với 39 cán bộ, nhân viên, trong đó: Giáo sư: 1, Phó Giáo sư: 3, Tiến sĩ: 3, Thạc sỹ: 4, Thạc sỹ chuyên nghành dinh dưỡng: 1, Điều dưỡng: 29, Trợ giúp chăm sóc: 3, Nhân viên tin học: 1. Cơ sở vật chất: Khoa hiện nay có 59 giường bệnh với trang bị đầy đủ để điều trị, chăm sóc bệnh nhân. Từ năm 2002 đến nay, khoa đã nghiên cứu và triển khai phẫu thuật nội soi ổ bụng. Hầu hết các loại phẫu thuật nội soi phức tạp, khó khăn ngay cả trên thế giới đều đã được khoa thực hiện rất thành công: phẫu thuật dạ dày-thực quản, phẫu thuật gan mật tụy, phẫu thuật đại trực tràng, phẫu thuật thoát vị bẹn, phẫu thuật nội soi VRT với hàng ngàn bệnh nhân khỏi và ra viện không để lại biến chứng. 2.1.2. Thông tin chung của người bệnh:
Bệnh nhân: Phạm Thị A Tuổi: 64 tuổi
Quê quán: Q. Ba Đình – Hà Nội Nghề nghiệp: công nhân nghỉ hưu Ngày vào viện: 01/09/2021
Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 12h, BN đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không tư thế giảm đau. BN nôn thức ăn 1 lần, nôn ra không giảm đau bụng. Cách nhập viện 6h BN đau chuyển sang hố chậu phải, đau âm ỉ liên tục, cường độ mạnh, không tư thế giảm đau. BN có sốt kèm lạnh run, người
bệnh tiểu bình thường. Sau khi được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm được chuẩn đoán là viêm phúc mạc ruột thừa. Được phẫu thuật cùng ngày. 2.1.3. Chăm sóc người bệnh sau mổ ruột thừa nội soi ngày thứ nhất 2.1.3.1. Nhận định:
* Toàn trạng:
- Tinh thần: Người bệnh tỉnh, tiếp xúc được - Da không xanh, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp không sờ thấy - Thể trạng: BMI: 19
- Dấu hiệu sinh tồn: M: 80 lần/phút, HA: 120/80mmhg, Nhịp thở: 18l/p, T0: 36,80C.
* Cơ năng:
- Người bệnh đau tại vết mổ, đau dát vùng hầu họng. - Người bệnh không ho, không khó thở
- Người bệnh không nôn. - Người bệnh chưa trung tiện
- Người bệnh tiểu tiện được bình thường - Người bệnh ngủ kém: ngủ khoảng 5h/ngày * Thực thể:
- Bụng mềm không chướng di động theo nhịp thở
- Vết mổ trên thành bụng trước có 2 vết mổ đường kính mỗi vết khoảng 1,5 cm và mỗi vết được khâu bằng một mũi chỉ tự tiêu. Các vết mổ đều không có dịch thấm băng, chân chỉ không khô.
- Có 01 dẫn lưu được đặt ở túi cùng Douglas có dịch chảy ra màu hồng nhạt không có dây máu, số lượng khoảng 15ml/24 giờ. Chân dẫn lưu khô
* Các cơ quan khác:
- Nghe hai phổi không có ran - Tim nhịp đều: 80l/p
- Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt * Tiền sử:
- Gia đình khỏe mạnh
- NB có tiền sử viêm đại tràng nhiều năm, đợt này không uống thuốc gì * Hoàn cảnh kinh tế:
- Gia đình bình thường * Tâm lý:
- NB lo lắng về bệnh của mình
2.1.3.2. Chẩn đoán chăm sóc:
- Người bệnh đau vết mổ do tổn thương mạch máu thần kinh - Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
- NB hạn chế vận động do đau
- Chế dộ dinh dưỡng chưa đảm bảo do NB chưa trung tiện - NB lo lắng do thiếu hiều biết về bệnh.
2.1.3.3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc
* Người bệnh đau vết mổ do tổn thương mạch máu thần kinh - Mục tiêu: Giảm đau cho người bệnh
- Can thiệp điều dưỡng:
+ 8h15: Đến giường bệnh giải thích động viên để NB hiểu hơn về tình trạng của bản thân và yên tâm điều trị, lấy dấu hiệu sinh tồn: đo huyết áp, đếm mạch, lấy nhiệt độ.
+ 8h30 Thực hiện y lệnh thuốc:
Natriclorid 0.9% x 1000ml truyền tĩnh mạch Cefotaxim 2g x 01 lọ truyền tĩnh mạch
Metronidazol 500mg x 01 chai truyền tĩnh mạch Diclophenac 1000mg x 1 viên
+ 15h thực hiện y lệnh thuốc
Cefotaxim 2g X 01 lọ truyền tĩnh mạch
+ Hướng dẫn NB xúc miệng bằng nước muối sinh lý để giảm đau vùng hầu họng
- Theo dõi hỏi thăm và đánh giá lại tình trạng đau của NB * Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
- Mục tiêu: Chăm sóc vết mổ dẫn lưu tránh nhiễm trùng. - Can thiệp điều dưỡng:
+ 8h15 đo dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 81l/p; nhiệt độ: 36,80 C, HA: 115/80
mmHg; nhịp thở: 17l/p
+ 9h thay băng vết mổ, chân dẫn lưu thấy:
Vết mổ khô, không có dịch thấm băng; chân dẫn lưu khô + Thay chai dẫn lưu
Hình 2.1. Thay băng vết mổ và chân ống dẫn lưu
* NB hạn chế vận động do đau
- Mục tiêu: người bệnh vận động nhẹ nhàng được - Can thiệp điều dưỡng:
+ 8h hướng dẫn người bệnh vận động tại giường, nằm nghiêng về bên có dẫn lưu
- Tư thế nằm đầu cao
* Chế dộ dinh dưỡng chưa đảm bảo do NB chưa trung tiện - Mục tiêu: Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho NB
- Can thiệp điều dưỡng:
- Truyền dung dịch nuôi dưỡng MG-tan (3 trong 1)
- Hướng dẫn NB khi nào có trung tiện có thề uống sữa hoặc ăn cháo thịt nhưng nên ăn ít một, chia thành bữa nhỏ
* NB lo lắng do thiếu hiều biết về bệnh - Mục tiêu: Giảm lo lắng cho NB - Can thiệp điều dưỡng:
+ Giải thích động viên để người nhà và người bệnh yên tâm phối hợp điều trị
+ Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch khi chưa có trung tiện + Chế độ vậ động nhẹ nhàng tránh đột ngột
+ Hướng dẫn NB vệ sinh cá nhân đặc biệt vùng hậu môn, sinh dục.
2.1.4. Chăm sóc NB sau mổ ngày thứ 2
2.1.4.1. Nhận định:
* Cơ năng:
- NB vẫn còn đau tức bụng thúc lên ngực - Vùng hầu họng cảm thấy đỡ rát hơn
- NB đã ngồi dậy được nhưng phải cần người hỗ trợ - NB đã trung tiện chưa giám ăn chỉ uống sữa - NB ngủ được 8h/ngày
* Thực thể: - Vết mổ khô
- Chân dẫn lưu khô dịch dẫn lưu ra ít
* Tâm lý người bệnh và gia đình vẫn lo lắng về bệnh
2.1.4.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Chế độ dinh dưỡng chưa đảm bảo - NB vận động còn hạn chế
2.1.4.3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc
* NB vẫn còn đau do có nhu động ruột - Mục tiêu: Giảm đau cho NB:
- 8h động viên giải thích cho NB, đo DHST - Thực hiện y lệnh thuốc:
8h30 Thực hiện truyền dịch cho NB
+ Natriclorid 0.9% x 1000ml truyền tĩnh mạch + Cefotaxim 2g x 01 lọ truyền tĩnh mạch
+ Metronidazol 500mg x 01 chai truyền tĩnh mạch + Diclophenac 1000mg X 1 viên
- 15h thực hiện y lệnh thuốc
+ Cefotaxim 2g X 01 lọ truyền tĩnh mạch
+ Metronidazol 500mg x 01 chai truyền tĩnh mạch Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu
- Theo dõi tình trạng vết mổ, dẫn lưu chân dẫn lưu - Xem tính chất vết mổ có , tính chất dịch dẫn lưu * Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh
- Mục tiêu: đảm bảo dinh dưỡng cho NB
- NB trung tiện bắt đầu cho ăn ít một, lúc đầu uống ít sữa rồi chuyển sang ăn cháo
- Hướng dẫn người nha mua cháo thịt nạc cho NB
- Có thể xay các loại ray củ quả rồi nấu cháo cho NB ăn để tăng cường dinh dưỡng
- Dặn người nhà hàng ngày cho NB ăn thêm bữa phụ như hoa quả, uống sữa.
- Hướng dẫn người nhà thường xuyên thay đổi khẩu phần ăn để người bệnh ăn được ngon miệng.
* NB vận động còn hạn chế
- Mục tiêu: cải thiện chế độ vận động cho NB - Hướng dẫn người bệnh tập ngồi trên giường - Hướng dẫn NB tập đứng dậy
Giáo dục sức khỏe:
- Giải thích động viên để người bệnh và gia đình yên tâm điều trị và phối hợp với thầy thuốc
- Hướng dẫn lại chế độ ăn - Hướng dẫn chế độ vận động
- Hướng dẫn chế độ vệ sinh đặc biệt không để ướt vết mổ - Nếu có dấu hiệu bất thường báo lại cho nhân viên y tế
2.1.5. Chăm sóc người bệnh sau mổ ngày thứ 3
2.15.1. Nhận định:
* Toàn trạng
- NB tỉnh tiếp xúc tốt * Cơ năng
- NB còn cảm thấy hơi rát tại vết mổ khi vận động - Vùng hầu họng vẫn cảm thấy hơi rát
- NB đã ăn được cháo - Tiểu tiện bình thường * Thực thể:
- Vết mổ khô chân dẫn lưu khô
- Dịch dẫn lưu ít10ml/24h, màu dịch trong
2.1.5.2. Kế hoạch chăm sóc
- Thực hiện y lệnh
- Chăm sóc dinh dưỡng cho NB - Giáo dục sức khỏe
2.1.5.3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch
- 8h hỏi thăm tình trạng của NB, đo HA, lấy nhiệt độ, đếm mạch-8h30- 15h
Thực hiện y lệnh
+ Natriclorid 0.9% x 1000ml truyền tĩnh mạch + Cefotaxim 2g x 01 lọ truyền tĩnh mạch
+ Metronidazol 500mg x 01 chai truyền tĩnh mạch - Thay băng vết mổ rút sonde dẫn lưu cho NB
Hình 2.2: Rút sonde dẫn lưu cho NB
* Chăm sóc dinh dưỡng
- Hướng dẫn NB ăn tăng cường đạm
- Ăn bổ sung thêm bữa phụ: uống sữa, ăn hoa quả * Giáo dục sức khỏe
- Hướng dẫn người bệnh tiếp tục xúc miệng bằng nước muối sinh lý - Động viện để NB ăn hết khẩu phần ăn
2.1.6. Chăm sóc người bệnh sau mổ ngày thứ 4
2.1.6.1. Nhận định:
*Toàn trạng
- Người bệnh tỉnh tính, tiếp xúc tốt - Tinh thần phấn chấn thoải mái
* Cơ năng:
- NB không đau bụng, không đau vết mổ
- NB vận động bình thường xuống giường đi lại được - Vùng hầu họng thấy dễ chịu hơn
- NB đã ăn được cơm nhưng còn ăn ít - Người bệnh ngủ được
- NB đại tiểu tiện bình thường
Hình 2.3. chăm sóc ngày thứ 4
* Thực thể
- Vết mổ khô, không có dịch thấm băng * Cận lâm sàng
- Siêu âm ổ bụng không có dịch - Các xét nghiệm
2.1.6.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Chế độ dinh dưỡng cho NB chưa đảm bảo - NB chưa hiểu biết đầy đủ về bệnh
2.1.6.3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc
- 8h-15h thực hiện y lệnh thuốc + Cefotaxim 2g x 01 lọ tĩnh mạch
+ Metronidazol 500mg x 01 chai truyền tĩnh mạch * Tăng cường dinh dưỡng cho NB
- Hướng dẫn chế độ ăn - Chế độ vận động
2.1.7. Chăm sóc người bệnh sau mổ ngày thứ 5
2.1.7.1. Nhận định:
* Toàn trạng: - NB ổn định * Cơ năng
- Không đau, không sốt, không nôn - Ăn uống được
* Thực thể - Vết mổ khô - Chân chỉ khô
2.1.7.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Giáo dục sức khỏe cho NB trước khi ra viện
2.1.7.3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch
* Thực hiện y lệnh - 8h30 Thực hiện y lệnh
+ Cefotaxim 2g x 01 lọ truyền tĩnh mạch
+ Metronidazol 500mg x 01 chai truyền tĩnh mạch
- Hướng dẫn NB và người nhà các thủ tục cần thiết để ra viện * Giáo dục sức khỏe
- Sau 2 ngày về nhà, NB cần đến các cơ sở y tế gần nhất để cắt chỉ. - Chế độ ăn uống khi ra viện: tránh ăn nhiều chất xơ, tránh gây rối loạn tiêu hóa
- Đã cung cấp cho NB biết kiến thức về bệnh viêm ruột thừa để NB phát hiện và đến viện khám sớm khi có các triệu chứng của bệnh.
Hình 2.4. Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh sau mổ VRT
2.2. Đánh giá quy trình điều dưỡng Nhận định tình trạng người bệnh Nhận định tình trạng người bệnh
Người bệnh đã được theo dõi dấu chứng sinh tồn, nước xuất nhập. Quan sát băng thấm dịch, dẫn lưu ra máu không, tình trạng tri giác sau mổ nếu người bệnh gây mê. Tình trạng cảm giác, vận động chi nếu gây tê tuỷ sống. Tình trạng bụng như đau, tình trạng nhu động ruột, nghe nhu động ruột. Dấu hiệu chảy máu qua vết mổ, dẫn lưu ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ.
Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
- Chúng tôi nhận thấy trong 24h đầu người bệnh sau phẫu thuật được theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng máy Monitor theo dõi 1h/lần theo đúng quy trình. Kết quả NB có hiệu sinh tồn ổn định, không bị suy hô hấp.
- Ngày thứ hai NB được theo dõi huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ 3h/lần. NB không sốt, mạch và nhịp thở ổn định. Những ngày tiếp theo dấu hiệu sinh tồn được theo dõi ngày 03-04 lần/ ngày.
- Việc đo dấu hiệu sinh tồn cho người bệnh còn thụ động vào y lệnh của thầy thuốc chưa có sự nhận định và chủ động của điều dưỡng.
Hình 2.5: Điều dưỡng viên đo DHST
Chăm sóc dẫn lưu, vết mổ Chăm sóc dẫn lưu
Ống dẫn lưu ổ bụng cũng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc các loại chai vô khuẩn có đựng dụng dịch sát khuẩn để tránh các nhiễm khuẩn ngược dòng. Điều dưỡng cho người bệnh nằm nghiêng về bên có các ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng tránh làm gập, tắc các ống dẫn lưu.
Điều dưỡng theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của dịch dẫn lưu ghi vào phiếu theo dõi 24 giờ. Ngày đầu tiên số lượng, màu sắc dịch qua ống dẫn lưu trung bình 150/24h, màu hồng nhạt không lẫn máu cục.
Hình 2.6: ĐDV kiểm tra dẫn lưu
Ngày thứ 2 lượng dịch giảm, ngày thứ 3 thì hết dịch và người bệnh được rút dẫn lưu.
Chăm sóc vết mổ
Commented [TH3]: ổ bụng thì làm gì hết dịch, có thể viết là “ dịch ra ít và trong”
Điều dưỡng thực hiện đúng quy trình kỹ thuật thay băng đã được ban hành theo Bộ Y tế quy định. Điều dưỡng đã theo dõi sát tình trạng vết mổ.
Khi thực hiện động tác rửa vết mổ Điều dưỡng viên đã chú ý đến rửa hình xoáy ốc từ trong ra ngoài.
Thực hiện y lệnh thuốc
Bệnh nhân đã được dùng thuốc một cách an toàn. Người bệnh được điều dưỡng viên kiểm tra tên tuổi, giải thích trước khi tiến hành chăm sóc. Công tác phát thuốc được thực hiện đúng giờ, theo chỉ định và hướng dẫn người bệnh cách sử dụng thuốc rất tốt.
Hình 2.7: Điều dưỡng viên thực hiện y lệnh thuốc tiêm truyền tĩnh mạch
Người bệnh có chỉ định trước khi tiến hành thủ thuật, chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng, điều dưỡng chủ động động viên, giải thích rõ ràng. Mọi ý kiến của người bệnh có thắc mắc hoặc không hiểu rõ về tình trạng bệnh của mình, đều được điều dưỡng viên giải thích rõ ràng, dễ hiểu cho người bệnh. Chăm sóc dinh dưỡng
Khi người bệnh chưa có nhu động ruột thì nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. Khi người bệnh đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho uống, cho ăn từ lỏng tới đặc dần. Dinh dưỡng sau phẫu thuật là rất quan trọng. Dinh dưỡng kém sẽ