2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu:
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mơ tả cắt ngang cĩ so sánh
với nhĩm chứng khỏe mạnh.
- Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, tồn tập.
Tất cả các bệnh nhân lọc máu tại Khoa Thận-Tiết niệu, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, Hà Nội đều được khám và đánh giá theo tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Tổng số bệnh nhân lọc máu tại khoa là 158, cĩ 111 bệnh nhân đáp ứng được tiêu chuẩn chọn và loại trừ được đưa vào nghiên cứu.
- Các bước tiến hành nghiên cứu:
+ Tất cả các đối tượng nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn chọn và loại trừ được đưa vào danh sách nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất (Phụ lục 1). + Hỏi và khám thu thập các chỉ tiêu lâm sàng.
+ Định lượng nồng độ Hcy huyết tương tất cả các đối tượng. + Đo và xác định CAVI cho tất cả các đối tượng.
+ Nhập số liệu vào bảng tổng hợp số liệu và xử lý số liệu.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Đối với nhĩm chứng khỏe mạnh
+ Hỏi tiền sử sức khỏe bệnh tật : tiền sử bệnh thận tiết niệu, THA, bệnh lý dạ dày tá tràng…
+ Khám lâm sàng: tồn thân tình da niêm mạc, đo chiều cao cân nặng, tính BMI, đo huyết áp.
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Cơng thức máu: Hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, bạch cầu, cơng thức bạch cầu, tiểu cầu.
- Sinh hĩa máu: định lượng glucose, ure, creatinin, 4 chỉ số lipid máu : cholesterol, triglycerid, LDL-C và HDL-C.
2.2.2.2. Đối với nhĩm bệnh nhân
* Các thơng số thu thập trong nghiên cứu lâm sàng và cách xác định.
- Tuổi: Xác định tuổi bệnh nhân tính theo đơn vị năm, từ lúc sinh đến thời điểm nghiên cứu.
- Giới: Phân giới nam và nữ theo giấy chứng minh nhân dân.
- Nguyên nhân gây suy thận mạn: Khai thác hồ sơ bệnh án của bệnh nhân để xác định và phân loại nguyên nhân suy thận gồm: Viêm cầu thận mạn, viêm thận bể thận mạn, ĐTĐ, THA, Lupus ban đỏ hệ thống và gút.
- Thời gian lọc máu chu kỳ: Khai thác trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, thời gian lọc máu chu kỳ tính từ lúc bệnh nhân bắt đầu vào lọc máu chu kỳ đến thời điểm nghiên cứu. Đơn vị tính: Tháng.
- Đặc điểm huyết áp: Các bệnh nhân đều được đo huyết áp bằng phương pháp Korottkof, sau hai lần đo cách nhau ít nhất 2 phút, tay bên khơng cĩ cầu nối thơng động tĩnh mạch.
- Đo chiều cao, cân nặng và tính BMI: Sử dụng cân bàn Trung quốc cĩ cột đo chiều cao. Cân nặng tính bằng kg, chiều cao tính bằng cm. Đo sau cuộc lọc máu.
- Xác định nước tiểu tồn dư: Bệnh nhân được thu thập nước tiểu 24 giờ. Xác định số lượng nước tiểu tính bằng ml.
* Các xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Cơng thức máu:
- Lấy trước buổi điều trị TNT giữa của tuần. Ví dụ bệnh nhân TNT chu kỳ vào các ngày 2,4,6 thì lấy máu trước buổi điều trị TNT ngày thứ 4; bệnh nhân TNT chu kỳ vào 3,5,7 thì lấy máu trước buổi điều trị TNT ngày thứ 5.
- Xác định số lượng bạch cầu, hồng cầu, hemoglobin, hematocrite... + Sinh hố máu:
- Lấy máu như thời điểm làm cơng thức máu
- Các chỉ tiêu: glucose, ure, creatinin, protein, albumin, cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C, CRP, điện giải máu, canxi tồn phân, phospho, nồng độ axit uric và ferritin huyết tương.
* Xác định một số yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch [40]:
+ Tuổi: Nam > 45 tuổi và nữ > 55 tuổi.
+ Hút thuốc lá: Khai thác tiền sử và hiện tại. Những bệnh nhân đã từng hút thuốc lá và hiện tại vẫn đang hút thuốc lá hàng ngày được xác định
+ Tăng huyết áp: Yếu tố nguy cơ THA được xác định là những bệnh nhân THA trước khi phát hiện bệnh thận mạn.
+ Đái tháo đường: Là những bệnh nhân được xác định ĐTĐ là nguyên nhân suy thận mạn.
+ Rối loạn lipid máu: Những bệnh nhân cĩ rối loạn ít nhất 1 trong 4 thành phần lipid máu.
+ Thừa cân, béo phì: Những bệnh nhân cĩ BMI từ 23 trở lên.
+ Chỉ số sinh vữa xơ huyết tương AIP (Atherogenic Index of Plasma): AIP= Log (Triglycerid/HDL-C huyết tương), theo Dobiásová M. và cộng sự [103]: Nhập 2 giá trị triglycerid và HDL-C huyết tương vào cơng thức, phần mềm tính tự động cho ra giá trị của chỉ số AIP.
* Định lượng homocystein huyết tương:
- Nguyên lý: Dựa trên nguyên lý miễn dịch enzyme so màu sử dụng cơng nghệ hĩa phát quang. Để xác định nồng độ Hcy tồn phần trong huyết thanh/huyết tương theo phản ứng miễn dịch một bước. Kết quả phản ứng phát quang xảy ra, cường độ ánh sáng thu được tỷ lệ với nồng độ Hcy cĩ trong mẫu bệnh phẩm.
- Mẫu máu : Lấy 3 ml máu tĩnh mạch chống đơng bằng EDTA, cùng thời gian lấy máu làm xét nghiệm sinh hố và huyết học. Với nhĩm chứng cũng lấy máu cùng ngày thực hiện các xét nghiệm sinh hố và huyết học.
- Số lượng đối tượng: Gồm 199 người cả nhĩm bệnh và nhĩm chứng. - Nơi thực hiện : Khoa sinh hố, Bệnh viện đa khoa Đức Giang, Hà Nội.
- Phương tiện: Máy phân tích AU 5800 (Hình 2.1)
- Kít xét nghiệm : Hố chất làm xét nghiệm Hcy của DIALAB - Kết quả : Máy phân tích tự động
Hình 2.1. Máy định lượng nồng độ Hcy huyết tương
* Kỹ thuật đo chỉ số tim-cổ chân
- Phương tiện: Máy đo Vasera VS - 1500N của hãng Fukuda Denshi, Nhật Bản. (Hình 2.3)
- Số lượng đối tượng: Gồm 199 người cả nhĩm bệnh và nhĩm chứng. - Địa điểm đo: Phịng thăm dị chức năng, Bệnh viện đa khoa Đức Giang, Hà Nội.
- Thời điểm đo: Trước cuộc lọc máu 30 phút đối với bệnh nhân, với nhĩm chứng đo cùng ngày khám, xét nghiệm.
- Quy trình đo:
+ Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được giải thích kỹ trước khi đo giúp họ yên tâm và hợp tác. Bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất 10 phút trước khi đo.
Khơng hút thuốc lá, chất kích thích và hoạt động thể lực trước khi đo ít nhất 3 giờ trước khi đo.
Bệnh nhân được đo ở tư thế nằm ngửa trên giường, tay chân duỗi thẳng, thả lỏng cơ bắp, khơng cử động, khơng nĩi chuyện trong quá trình đo.
+ Bước 2: Thao tác đo
Băng cuốn huyết áp cĩ kích thước phù hợp với đoạn chi cần đo, cuốn tương ứng ở các chi theo màu viền qui định (Bảng 2.2). Tuy nhiên, nhĩm bệnh khơng cuốn bên cánh tay trái vì khi băng cuốn hoạt động sẽ ép cĩ thể làm hỏng cầu tay của bệnh nhân.
Bảng 2.1. Vị trí cuốn các băng huyết áp
Màu viền băng cuốn Vị trí
Đỏ Cánh tay phải
Vàng Cánh tay trái
Đen Cổ chân phải
Xanh Cổ chân trái
Các chi được kê lên những miếng đệm để cho các băng cuốn khơng chạm vào mặt giường và độ cao của các chi ngang với mức tim nhằm giúp các băng cuốn khơng bị đè ép bởi trọng lượng của chi và tăng cường tín hiệu sĩng mạch.
Tiêu chuẩn kỹ thuật: Băng cuốn được cuốn sao cho phần giữa băng cuốn (cĩ dấu mũi tên trên băng cuốn) đặt ở giữa mặt trước chi cần đo, bờ dưới băng cuốn ngay trên khớp khuỷu, mắt cá chân và cuốn băng khơng quá chặt. Sĩng mạch của động mạch cánh tay và động mạch chày trước thu được đảm bảo khơng bị nhiễu, cĩ dạng hai đỉnh và điểm lõm khởi đầu sĩng phải rõ ràng, mềm mại.
Mắc các cực điện tim vào cổ tay hai bên: Sử dụng gell bơi da để đảm bảo các điện cực tiếp xúc tốt với da.
Gắn microphone:
Vị trí: Trên xương ức ở vị trí ngang với khoang liên sườn II (Hình 2.4)
Tiêu chuẩn kỹ thuật: Dạng sĩng tâm thanh đồ đảm bảo khơng nhiễu và sĩng T1, T2 rõ.
Hình 2.2. Vị trí đặt microphone
(Bệnh nhân Phùng Hữu T. 54 tuổi)
Nhập các thơng tin về bệnh nhân vào máy: Gồm mã bệnh án, họ tên, tuổi, giới, huyết áp, chiều cao, cân nặng.
Khởi động quá trình đo trên máy.
Máy sẽ tự động kiểm tra và đánh giá mức độ tín hiệu của sĩng tâm thanh đồ và các sĩng mạch thu được theo số nhịp tim cĩ tín hiệu đạt tiêu chuẩn, mức độ từ một nhịp, hai nhịp, ba nhịp và bốn nhịp trở lên và hiển thị trên màn hình với các kí hiệu tương ứng là (--), (-), (+) và (++). Sau khi máy hiển thị chất lượng tín hiệu và chờ 10 giây cho phép người đo điều chỉnh các sensor, máy sẽ tự động bắt đầu quá trình đo các thơng số.
Quá trình đo sẽ được máy thực hiện một cách tự động qua các bước sau:
Đo huyết áp.
Đo các thơng số thời gian lan truyền sĩng mạch từ van động mạch chủ đến động mạch chày trước dựa trên phân tích các sĩng mạch ghi ở mức huyết áp trung bình là 60mmHg. Việc đo đạc được máy thực hiện tự động ở nhiều chu chuyển tim và lấy giá trị trung bình của các lần đo.
CAVI được máy tự động tính tốn dựa trên huyết áp, thời gian lan truyền sĩng mạch.
Hiển thị kết quả đo.
+ Bước 3: Kết thúc chu trình đo và nhận định kết quả
Kết thúc chu trình đo:
Sau khi đã kiểm tra kết quả đo đáp ứng được đúng yêu cầu của máy, khơng bị nhiễu, bệnh nhân được lau rửa các vị trí đo, nghỉ ngơi.
Nếu kết quả đo chưa đạt tiêu chuẩn, đề nghị bệnh nhân nghỉ ngơi thư giãn thả lỏng. Cĩ thể tiến hành quy trình đo lại sau 10 đến 15 phút.
Nhận định kết quả: Sau khi kết thúc đo, máy tự động đánh giá kết quả đo. Một kết quả đo tốt sẽ cĩ tín hiệu ở mức (++) khi đĩ kết quả CAVI chính xác nhất. Nếu tín hiệu ở mức (+) trở xuống máy sẽ đưa ra thơng báo yêu cầu người đo điều chỉnh lại các cảm biến và thực hiện lại bước kiểm tra như trên cho tới khi đạt được mức tín hiệu (++).
Các thơng số thu được bao gồm:
Nhịp tim trung bình
Huyết áp tay, chân
CAVI
ABI
Các chỉ số được hiển thị trên màn hình thể lưu trữ trên máy tính, thẻ nhớ và được in ra dưới bảng kết quả thể hiện tổng quát trên khổ giấy A4.
Hình 2.3. Máy đo chỉ số tim- cổ chân
(Bệnh nhân Phùng Hữu T. 54 tuổi)
2.2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đốn, phân loại, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
* Chẩn đốn đái tháo đường: dựa vào 1 trong 3 tiêu chí [104]:
- Glucose máu lúc đĩi (sau > 8 giờ nhịn ăn) ≥ 7,0 mmol/lít, ít nhất 2 lần làm xét nghiệm liên tiếp.
- Xét nghiệm một mẫu glucose máu bất kỳ trong ngày ≥ 11,1mmol/lít, kèm theo triệu chứng của ĐTĐ ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút cân. - Xét nghiệm glucose máu 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/lít.
* Chẩn đốn cịn bảo tồn nước tiểu: (theo Daugirdas, 2007. Handbook of Dialysis) [105], dựa vào số lượng nước tiểu 24 giờ bệnh nhân.
- Khơng cịn bảo tồn nước tiểu: số lượng nước tiểu 24 < 500 ml. - Cịn bảo tổn nước tiểu: số lượng nước tiểu ≥ 500 ml/24 giờ.
* Chẩn đốn và phân độ thiếu máu:
Theo World Health Organization 2017: thiếu máu khi hemoglobin < 130g/l ở nam và Hemoglobin < 120g/l ở nữ [106].
Bảng 2.2. Phân chia mức độ thiếu máu
Mức độ Hemolobin (g/l)
Nhẹ Nam: 110 ≤ Hemoglobin < 130 Nữ: 110 ≤ Hemoglobin < 120
Vừa 80 ≤ Hemoglobin < 110
Nặng Hemoglobin < 80
* Nguồn: Theo World Health Organization (2017) [106]
* Đánh giá nồng độ hemoglobin đạt mục tiêu [105]. Chia làm 2 mức:
- Khơng đạt mục tiêu khi: Hemoglobin < 100 g/l.
* Chẩn đốn THA: theo Hội tim mạch Việt nam 2018 [107].
- HATTh ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg: đo theo phương pháp Korottkof, sau hai lần đo cách nhau ít nhất 2 phút.
- Hoặc những bệnh nhân cĩ huyết áp bình thường mà đang phải dùng thuốc hạ huyết áp.
* Đánh giá mức độ kiểm sốt huyết áp [105]: Ở những bệnh nhân THA, được
điều trị theo hướng dẫn, nếu HATTh > 140 mmHg và hoặc HATTr > 90 mmHg khơng đạt theo khuyến cáo.
* Chẩn đốn rối loạn lipid máu: theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015, cĩ rối loạn lipid máu khi một trong các chỉ số ở mức [108].
Bảng 2.3. Phân loại rối loạn lipid máu theo hội tim mạch Việt Nam
Chỉ số (mmol/l) Rối loạn
Cholesterol ≥ 5,2
Triglycerid ≥ 2,3
LDL – C ≥ 3,2
HDL – C ≤ 0,9
* Nguồn: Theo Bộ y tế (2015) [108]
* Đánh giá mức độ nguy cơ của chỉ số sinh xơ vữa huyết tương: theo Dobiásová M. và cộng sự [103], chia làm 3 mức:
- Nguy cơ thấp: AIP < 0,11
- Nguy cơ trung bình: AIP từ 0,11 đến 0,21 - Nguy cơ cao: AIP > 0,21
* Chẩn đốn thừa cân, béo phì: để đánh giá béo ở người lớn dựa vào BMI
BMI =
Trọng lượng cơ thể (kg) [(Chiều cao)(m)]2
Theo tiêu chuẩn của World Health Organization 2017 áp dụng cho người Châu Á 2019 [109]:
Bảng 2.4. Phân loại quốc tế BMI trên người trưởng thành
Đặc điểm Chỉ số BMI (kg/m2)
Gầy < 18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
Thừa cân và béo phì ≥ 23
* Nguồn: Theo Seo M.H và cộng sự (2019) [109]
- Diện tích da cơ thể (BSA ) được tính theo cơng thức Dubois:
BSA (m2) = 0,007184 x W0,425 x H0,725 (W là trọng lượng cơ thể tính bằng kg, H là chiều cao tính bằng cm).
- Trọng lượng cơ thể được cân sau cuộc lọc. * Biến đổi một số chỉ số sinh hố máu:
Bảng 2.5. Các chỉ số sinh hố bình thường
Chỉ số Đơn vị Giá trị bình thường
Protein g/l 60 – 80 Albumin g/l 38 – 54 Ure mmol/l 2,5 – 7,5 Creatinin µmol/l 50 – 110 Na+ mmol/l 135 – 145 K+ mmol/l 3,5 – 5,5 Canxi TP mmol/l 2,0 – 2,5 Phospho µmol/l 0,81- 1,45 CRP g/l < 5
Nữ µmol/l < 360 * Biến đổi nồng độ Hưcy huyết tương:
- Giá trị Hcy huyết tương dựa vào nhĩm tham chiếu của 88 người bình thường trong giới hạn ± 2SD được coi là bình thường.
- Bệnh nhân cĩ nồng độ Hcy huyết tương > + 2SD được coi là tăng. * Đánh giá biến đổi CAVI, dựa vào kết quả đo CAVI của nhĩm chứng: - Giá trị CAVI dựa vào nhĩm tham chiếu của 88 người chứng khỏe mạnh trong khoảng ± 2SD được coi là bình thường.
- Bệnh nhân cĩ CAVI > + 2SD được coi là tăng và < - 2SD được coi là giảm.
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0.
+ So sánh giá trị trung bình của 2 nhĩm độc lập, bằng Student’s T test. + So sánh tỷ lệ % của 2 nhĩm độc lập sử dụng Chi-square test.
+ Các giá trị trung bình, phương sai độ lệch chuẩn với biến tuân theo luật chuẩn; giá trị trung vị, tứ phân vị trên và dưới được ứng dụng để tính các thơng số thực nghiệm.
+ Sử dụng thuật tốn T-test để đánh giá và so sánh các thơng số thực nghiệm, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
- p>0,05: độ tin cậy dưới 95% - P<0,05: độ tin cậy trên 95% - p<0,01: độ tin cậy trên 99% - p< 0,001: độ tin cậy trên 99,9%
+ Sử dụng thuật tốn ANOVA để so sánh các thơng số cĩ các biến liên tục. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
+ Tìm tương quan đơn (r đơn biến) biến giữa hai biến. - /r/ ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ - 0,5 ≤ /r/ < 0,7: tương quan khá chặt chẽ - 0,3 ≤ /r/ < 0,5: tương quan vừa