Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc chống động kinh tại Việt Nam cho thấy, đa số các thuốc chống động kinh thế hệ đầu bao gồm phenytoin, valproate carbamazepin và phenobarbital được ưu tiên sử dụng như nghiên cứu của Lê Văn Tuấn và cộng sự năm 2003 tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy việc điều trị cần phải được lựa chọn đúng thuốc và theo dõi chặt chẽ trong quá trình dùng dùng thuốc giúp kiểm soát bệnh tốt hơn [4]. Năm 2016, một nghiên cứu của Phạm Thị Minh Đức và cộng sự cũng cho kết quả tương tự về tình hình sử dụng thuốc chống động kinh trong điều trị với các thuốc thế hệ đầu ưu tiên được sử dụng, ngoài ra nghiên cứu này cho thấy đơn trị liệu chiếm tỷ lệ 82,2% và việc điều trị cần tối ưu liều điều trị chuẩn nếu không đạt kết quả thì phối hợp thêm thuốc theo phác đồ điều trị đa trị liệu [7]. Tuy nhiên, có rất ít các nghiên cứu về theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong điều trị tại Việt Nam. Về các nghiên cứu dược lý di truyền và thuốc chống động kinh tại Việt Nam, cho đến thời điểm năm 2021, chúng tôi tìm được một số rất ít nghiên cứu về di truyền tại Việt Nam trong đó có một nghiên cứu về di truyền liên quan đến tác động bất lợi trên BN động kinh, không có nghiên cứu nào về liên quan giữa tính đa hình di truyền và điều trị bệnh động kinh. Một số kết quả các nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu của Lim và cộng sự (2014) trên 127 người tình nguyện khỏe mạnh, người Hàn gốc Việt cho thấy tỷ lệ phân bố kiểu gen các CYP như sau CYP2C9*1 là 96%; CYP2C9*3 là 3,2%; CYP3A5*1 là 21,7%; CYP3A5*3 là 78,3% [75]. Tương tự, nghiên cứu của Lee và cộng sự (2005) về tỷ lệ kiểu gen/ kiểu hình của CYP2C9
trên 157 người tình nguyện khỏe mạnh Việt Nam cho thấy không có sự xuất hiện kiểu gen CYP2C9*2 trên dân số người Việt và tần suất kiểu gen CYP2C9*3 là 2,2% [73].
Có một nghiên cứu bệnh chứng về mối liên hệ giữa điều trị động kinh bằng thuốc CBZ và tác động không mong muốn trên da được báo cáo của Nguyen Dinh Van và cộng sự (năm 2015) cho thấy trên 38 BN chẩn đoán SCAR do CBZ và 25 BN dung nạp CBZ có mối liên hệ chặt chẽ giữa sự xuất hiện alen HLA B*15:02 và SJS/TEN với tỷ số chênh (OR) là 33,78 (95% CI, 7,55–151,03) [90].
Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy có mối liên hệ giữa đột biến gen di truyền trong chuyển hóa thuốc và nồng độ của thuốc chống động kinh trong trị liệu, được trình bày tóm tắt qua bảng sau:
năm
Kerb và Lấy máu 12 giờ sau khi 96 Dị hợp đột biến (*1/*2 hoặc *1/*3): tăng 31% nồng độ PHT trong máu.
cộng sự uống, liều 300 mg PHT Đồng hợp đột biến (*2/*2 hoặc *3/*3) hoặc *2/*3: tăng 52% nồng độ PHT trong
(2001) [62] máu (p < 0,001)
Soga và Sử dụng PHT điều trị mạn 28 *1/*3 tăng 58% tỷ lệ nồng độ/liều sử dụng của PHT (P = 0,01)
cộng sự tính, lấy máu 2 giờ sau uống (2004) [116]
Seo và cộng Phân tích theo mô hình dược 144 Có sự khác biệt về nồng độ CBZ giữa nhóm kiểu gen/ kiểu hình AA,
sự (2006) động học quần thể BN có sử AG/expressors và GG/non-expressors (5,6 ± 2,2/6,7 ± 2,7 mcg/mL so với 6,1 ± [108] dụng CBZ theo tính đa hình 2,4 mcg/mL) với P = 0,01.
gen CYP3A5 *3 Có sự khác biệt về liều CBZ (mg/ngày) giữa các nhóm (323,8 ± 153,9/468,4 ± 263,1 so với 385,1 ± 203,1) với P < 0,001.
3
sáng
Lan Tan và Nồng độ VAL được lấy 179
cộng sự khoảng sau 12 giờ từ khi (2010) [120] dùng liều buổi tối
kê (8,27 ± 1,95 mcg/mL so với 7,68 ± 3,09 mcg/mL; P = 0,556) Không có sự khác biệt về liều CBZ giữa các nhóm (P = 0,271)
BN mang gen CYP2C9*3 có nồng độ VAL trung bình cao hơn so với BN mang kiểu gen hoang dã.
Meng và BN uống CBZ trên 1 tuần, 84 Nồng độ CBZ ở nhóm mang gen đồng hợp tử *3 cao hơn so với nhóm mang cộng sự máu được lấy vào sáng sớm alen *1 (*1/*1, *1/*3), tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (7,37 ± (2011) [83] lúc bụng đói, trước khi uống 2,29 mcg/mL so với 7,03 ± 1,78 mcg/mL; P = 0,487)
liều kế tiếp Không có sự khác biệt về liều CBZ giữa các nhóm (P = 0,347)
Panomvana Dữ liệu hồi cứu được thu 70 Nồng độ CBZ ở nhóm mang gen đồng hợp tử *3 cao hơn so với nhóm mang
và cộng sự thập từ bệnh án điện tử alen *1 (*1/*1, *1/*3), tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (2013) [92] Mẫu máu được TDM theo (8,4±2,5mcg/mL so với 8,0±2,3 mcg/mL; P = 0,645).
quy trình thường quy Không có sự khác biệt về liều CBZ giữa các nhóm (P = 0,300)
Sharma và Nồng độ đáy PHT sau 4 tuần 6224 BN có kiểu gen CYP2C9 *1/*3 có nồng độ PHT ở trạng thái ổn định cao hơn
cộng sự sử dụng thuốc (>17 µg/mL) so với BN mang kiểu gen CYP2C9 *1/*1 (<12 µg/mL) (2015) [111]
3
Saket và Nồng độ đáy PHT, tất cả 351 cộng sự chẩn đoán có sử dụng PHT (2017) [122]
Wang và BN sử dụng VAL đơn trị tối 102
cộng sự thiểu 1 tháng (2017) [132]
Lu và cộng BN có sử dụng CBZ trên 3 62 sự (2018) tháng
[78]
BN có kiểu gen CYP2C9 *1/*3 có nồng độ PHT cao hơn gấp ba lần so với BN có kiểu gen hoang dại (*1/*1) (OR =3,36; 95% CI 1,61; 7,01)
Đột biến CYP2C9 có tác động đáng kể đến chuyển hóa VAL, đồng thời ảnh hưởng trên rối loạn chức năng gan cao hơn so với kiểu gen hoang dã.
4
0
Có mối tương quan thuận giữa liều và nồng độ CBZ trong máu Nồng độ CBZ trung bình các nhóm 4,17 ± 2,33 mcg/mL
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, nguyên vật liệu, thiết bị nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
BN được chẩn đoán bệnh động kinh và có sử dụng một trong các thuốc chống động kinh carbamazepin (CBZ) hoặc acid valproic/valproat (VAL) hoặc phenytoin (PHT) tại phòng khám Khoa Nội Thần Kinh - Bệnh viện Nhân dân Gia Định trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 – 31/12/2017, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
2.1.2. Tiêu chí chọn mẫu BN từ 16 tuổi trở lên.
BN được chẩn đoán xác định bệnh động kinh.
BN có thời gian sử dụng các thuốc nghiên cứu từ 1 tháng trở lên. BN đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chí loại trừ
BN đang mang thai hoặc đang cho con bú.
Tuân thủ điều trị kém (với điểm đánh giá tuân thủ MMAS – 8 dưới 6 điểm). BN đang trong quá trình thẩm phân máu hay phúc mạc.
BN có bệnh nội khoa nặng kèm theo: xơ gan hoặc bệnh lý gan khác, ung thư di căn, suy thận với mức lọc cầu thận dưới 30 mL/phút, suy tim.
2.1.4. Nguyên vật liệu, thiết bị nghiên cứu
2.1.4.1. Nguyên vật liệu:
Các thuốc nghiên cứu tương ứng với tên thương mại, hàm lượng, dạng bào chế và nhà sản xuất như sau: Carbamazepin (Tegretol® 200mg, viên nén bao phim giải phóng có kiểm soát, Novartis – Ý); Natri valproat (Depakine Chrono, 500 mg, viên bao phóng thích kéo dài, Sanofi Aventis – Pháp); Phenytoin (Phenytoin 100 mg, viên nén, Danapha – Việt Nam);
Hóa chất ADVIA Centaur® ReadyPackTM: Carbamazepine assays, Phenytoin assays, Valproic acid assays.
Bộ Kit phân tích tự động được cung cấp bởi hãng Siemens (Đức); Proteinase K, Kit Qiagen mini DNA extraction (Qiagen - Đức);
Bộ kit Genomic column DNA Express và SaMag Blood DNA Extraction Kit, Sacace Molecular Genetics, Ý;
Bộ kit CYP3A5 (G6986A) SNP–Screen, Sacace Molecular
Genetics, Ý; Bộ công cụ chiết tách Invisorb® Spin Universal Kit. 2.1.4.2. Thiết bị, dụng cụ:
Thiết bị Real-time PCR Mx3005P™ - Agilent; Rotorgene 6000/Q (Corbett, Research, Qiagen);
Máy xét nghiệm miễn dịch tự động SIEMENS ADVIA Centaur® XP. Các thiết bị, dụng cụ thí nghiệm khác tại Khoa Sinh hóa huyết học và đơn vị Sinh học phân tử - Khoa Vi sinh tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định (đạt ISO 15189:2012).
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
-Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2016 đến 31/12/2018.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Thần Kinh - Bệnh viện Nhân dân Gia Định. 2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Mục tiêu 1 và mục tiêu 2:
Khảo sát tính đa hình của CYP3A5 và CYP2C9 và xác định tỷ lệ các kiểu hình của CYP3A5 và CYP2C9 trên bệnh nhân động kinh nghiên cứu và xác định mối liên quan giữa tính đa hình của CYP3A5 với nồng độ CBZ, tính đa hình của CYP2C9 với nồng độ VAL và PHT trong trị liệu.
2.3.1.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.1.2. Đối tượng nghiên cứu:
BN có chẩn đoán bệnh động kinh và có sử dụng một trong các thuốc nghiên cứu trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2017, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ.
2.3.1.3. Cỡ mẫu của nghiên cứu
Số lượng mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu được tính toán dựa trên công thức sau [5]:
n = Z ε
2
× p × (1 – p) Trong đó:
Z là trị số theo phân phối chuẩn, xác suất sai lầm loại 1 α = 0,05; Zα/2 = 1,96).
n: số lượng cỡ mẫu tối thiểu
ε: sai số tuyệt đối được chấp nhận, chọn ε = 0,1. p là tần suất alen đột biến trong dân số.
Theo các nghiên cứu tương tự được thực hiện ở Thái Lan (Duangchit Panomnava 2013), Hàn Quốc (Park PW, Seo YH 2009) tỷ lệ mang alen *3 của CYP3A5 trong khoảng 20-35% [92], [93]; Tỷ lệ mang alen *3 của CYP2C9 dao động trong khoảng 70-90%. Giả sử rằng tỷ lệ kiểu hình này trên BN động kinh ở các bệnh viện Việt Nam tương tự như trên, vậy chọn p =0,2 cho CYP3A5 và p =0,8 cho CYP2C9.
Áp dụng công thức trên số mẫu tối thiểu là 61 mẫu cho mỗi CYP. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn các BN thoả tiêu chí chọn mẫu và không có tiêu chí loại trừ với cách chọn mẫu thuận tiện liên tiếp theo trình tự thời gian, cho đến khi đủ số lượng BN cần cho nghiên cứu.
2.3.2. Mục tiêu 3:
Đánh giá vai trò của theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong trị liệu bao gồm hiệu quả điều trị và tính an toàn thông qua thực hành lâm sàng và nhận thức của nhân viên y tế.
2.3.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp trước – sau, thời gian theo dõi 12 tháng.
2.3.2.2. Đối tượng nghiên cứu:
BN có chẩn đoán bệnh động kinh và có sử dụng một trong các thuốc nghiên cứu trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2017, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ được theo dõi 12 tháng.
2.3.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Số lượng mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu được tính toán dựa trên công thức sau [24]: Z2 /2× p×(1 – p) ε2 n ≥ p×(1 – p) 1+Z2 /2× ε2×N Trong đó:
n: số lượng cỡ mẫu tối thiểu Zα/2 = 1,96 (với α = 5%)
p: tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát tốt/trung bình cơn động kinh tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định sau can thiệp (với tỷ lệ 0,63 kiểm soát tốt/trung bình theo một khảo sát đầu năm 2016 tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định [6], ước tính các can thiệp có ý nghĩa lâm sàng nếu p ≥ 0,75; do đó chọn p = 0,75)
ε: sai số tuyệt đối được chấp nhận, chọn ε = 0,1
N: số bệnh nhân động kinh điều trị tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định trong một năm có sử dụng CBZ, VAL, hoặc PHT (ước tính N = 250)
Áp dụng công thức trên, số mẫu tối thiểu là 57 bệnh nhân Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn các BN thoả tiêu chí chọn mẫu và không có tiêu chí loại trừ với cách chọn mẫu thuận tiện liên tiếp theo trình tự thời gian, cho đến khi đủ số lượng BN cần cho nghiên cứu.
Quy trình nghiên cứu
2.4. Xác định các biến số nghiên cứu2.4.1. Kiểu gen CYP và kiểu hình 2.4.1. Kiểu gen CYP và kiểu hình
2.4.1.1. Kiểu gen CYP3A5 và kiểu hình
Tổ hợp kiểu gen CYP3A5 từ 2 loại alen *1 (alen không đột biến), *3 (alen đột biến), giá trị cụ thể như sau:
Kiểu gen đồng hợp tử, không mang alen đột biến: CYP3A5 *1/*1 Kiểu gen dị hợp tử, mang 01 alen đột biến: CYP3A5 *1/*3
Kiểu gen đồng hợp tử, mang 02 alen đột biến: CYP3A5 *3/*3 Quy ước kiểu hình chuyển hóa CYP3A5 theo kiểu gen [11], [151]:
EM (Extensive Metabolizers - chuyển hóa bình thường): cá thể không mang alen đột biến, kiểu gene *1/*1
IM (Intermediate Metabolizers - chuyển hóa trung gian): cá thể chỉ mang một alen đột biến, kiểu gene *1/*3
PM (Poor Metabolizers - chuyển hóa kém): cá thể mang hai alen đột biến, kiểu gene *3/*3.
2.4.1.2. Kiểu gen CYP2C9 và kiểu hình
Tổ hợp kiểu gen CYP2C9 từ 3 loại alen *1 (alen không đột biến), *2 hoặc *3 (alen đột biến), gồm các giá trị cụ thể như sau:
Kiểu gen đồng hợp tử, không mang alen đột biến: CYP2C9 *1/*1 Kiểu gen dị hợp tử, mang 01 alen đột biến: CYP2C9 *1/*2, *1/*3 Kiểu gen mang 02 alen đột biến: CYP2C9 *2/*2, *2/*3, *3/*3 Quy ước kiểu hình chuyển hóa CYP2C9 theo kiểu gen [19], [28]:
EM (Extensive Metabolizers - chuyển hóa bình thường): cá thể không mang alen đột biến, kiểu gene *1/*1
IM (Intermediate Metabolizers - chuyển hóa trung gian): cá thể chỉ mang một alen đột biến, kiểu gene *1/*2 hoặc *1/*3 PM (Poor Metabolizers - chuyển hóa kém):
2.4.2. Định nghĩa biến cố kết cục
2.4.2.1. Kiểm soát cơn động kinh
Kiểm soát cơn động kinh được khảo sát cắt ngang tại 2 thời điểm (bắt đầu nghiên cứu và tại thời điểm tháng thứ 12 khi kết thúc nghiên cứu). Thông tin được ghi nhận từ khai thác trực tiếp số cơn co giật/ tháng qua thăm khám của bác sĩ điều trị.
Phân loại như sau: kiểm soát tốt khi không xuất hiện cơn co giật trong 12 tháng liền kề, kiểm soát trung bình khi có tần suất cơn co giật từ 1 đến 12 cơn trong vòng 12 tháng (hoặc trung bình 1 cơn/ tháng); kiểm soát kém khi cơn co giật có tần suất trên 1 cơn/tháng [48], [106].
2.4.2.2. Hiệu quả sau quá trình theo dõi
Đánh giá hiệu quả quá trình điều trị với thuốc chống động kinh qua 12 tháng theo dõi dựa trên sự thay đổi tần suất cơn co giật trong thời gian nghiên cứu. Số cơn co giật được xác định qua thăm khám lâm sàng trực tiếp hoặc qua điện não đồ (đối với trường hợp không có cơn) của bác sĩ điều trị.
Hiệu quả của quá trình điều trị khi: giảm trên 50% tần suất cơn động kinh trong vòng 12 tháng tính từ khi bắt đầu tham gia nghiên cứu [22], [48], [106].
2.4.2.3. Nồng độ thuốc trong trị liệu
Bảng 2.1. Khoảng nồng độ trị liệu của các thuốc nghiên cứu Tên thuốc Dưới khoảng trị Trong khoảng Trên khoảng trị
liệu (µg/ml) trị liệu (µg/ml) liệu (µg/ml)
Carbamazepin < 4 4-12 > 12
Phenytoin < 10 10-20 > 20
Acid valproic < 50 50-100 > 100
2.4.2.4. Tác động bất lợi
Tác động bất lợi được xác định dựa trên thông tin sau: BN có biểu hiện triệu chứng tác động bất lợi trên lâm sàng (được xác định bởi bác sĩ điều trị) hoặc qua thông tin mô tả từ bệnh nhân được đánh giá phù hợp.
Nguy cơ xảy ra tác động bất lợi được xác định thông qua phương pháp sinh học phân tử (xác định kiểu gen HLA-B*15:02 khi BN có sử dụng carbamazepin và phenytoin) [41].
Tác động bất lợi thường gặp: buồn ngủ, chóng mặt, rối loạn tiêu hóa (khó tiêu, buồn nôn), tăng cân, ngứa nổi sẩn ngoài da (trừ các phản ứng da nghiêm trọng có bằng chứng về gen HLA hoặc nhập viện do chẩn đoán liên quan đến SCAR), tăng enzym gan.
Tác động bất lợi hiếm gặp: giảm natri máu, rối loạn nhận thức, lú lẫn, SCAR, tổn thương thận do thuốc, viêm gan do thuốc [22].
2.4.2.5. Thay đổi điều trị
-Được định nghĩa là các thay đổi về sử dụng thuốc điều trị động kinh bao gồm phối hợp thêm thuốc chống động kinh, ngưng thuốc chống động kinh, thay đổi về liều, thay đổi về cách dùng thuốc trong quá trình theo dõi 12 tháng.
- Thay đổi điều trị được thống kê, đánh giá qua 2 hình thức: (1) thực tế can thiệp trên thực hành lâm sàng và (2) đánh giá ý kiến của chuyên gia.
Thực tế can thiệp trên thực hành lâm sàng: bao gồm các thay đổi điều trị trong quá trình theo dõi 12 tháng.
Đánh giá ý kiến của chuyên gia: ý kiến chuyên gia về thay đổi điều trị dựa trên mô phỏng ca lâm sàng, các ý kiến được tổng hợp và phân tích tỷ lệ theo từng thay đổi điều trị.
Bảng 2.2. Định nghĩa các loại thay đổi điều trị
STT Thay đổi điều trị Định nghĩa
1 Thay đổi liều Bao gồm: tăng hoặc giảm liều AED so với điều trị trước khi có kết quả TDM
2 Thay đổi thuốc Bao gồm:
- Ngưng AED đang điều trị và không thay thế bằng AED khác.
- Sử dụng AED khác (AED khác hoặc thay thế