1.5.1. Thế giới
1.5.1.1. Kết quả sớm
Cắt khối tá tụy là một kỹ thuật can thiệp lớn với nhiều nguy cơ biến chứng sau mổ. Trong vài thập niên trở lại đây, kỹ thuật phẫu thuật đã có nhiều bước tiến lớn, tỷ lệ tử vong phẫu thuật đã giảm từ 30% xuống dưới 5%, nhiều báo cáo không có tử vong trong thời gian hậu phẫu. Tuy nhiên, các biến chứng sau mổ còn cao, khoảng từ 25% đến 55% ở các trung tâm phẫu thuật lớn. Các biến chứng hay gặp nhất liên quan đến kỹ thuật được mô tả bao gồm: chảy máu, rò tụy và chậm lưu thông dạ dày – ruột. Ngoài ra, còn phải kể đến các biến chứng khác như áp xe tồn dư, rò dưỡng chấp và nhiễm khuẩn vết mổ. Các biến chứng này không chỉ làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị mà còn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [79].
Winson Jianhong Tan và cộng sự (2011), nghiên cứu kết quả cắt khối tá tụy ở 77 trường hợp tại Bệnh viện Tan Tock Seng - Singapore từ tháng 1 năm 2005 tới tháng 12 năm 2009. Kết quả
Phẫu thuật Tụy (ISGPS) là 70,1% (trong khi đó, tỷ lệ này chỉ là 27,2% theo định nghĩa cũ). Các biến chứng sớm sau mổ được ghi nhận gồm: rò tụy (39%), chậm lưu thông dạ dày ruột (20,7%), chảy máu sau mổ (10,4%). Theo tác giả, khi áp dụng định nghĩa mới về các biến chứng sau mổ đã làm tăng tỷ lệ biến chứng lên gấp đôi so với khi áp dụng các khái niệm trước đó [80].
Trong nghiên cứu của Pitchaimuthu M và cộng sự (2016), với 79 trường hợp cắt khối tá tụy tại Anh có độ tuổi trung bình là 66 (từ 26-86 tuổi) gồm 60 trường hợp phẫu thuật Whipple kinh điển và 19 trường hợp bảo tồn môn vị. Ở nhóm phẫu thuật Whipple có thời gian nằm viện sau mổ trung bình 11 ngày, tỷ lệ tử vong phẫu thuật 12%, biến chứng chung sau mổ theo Dindo là 55%. Tuy nhiên, đa số các trường hợp biến chứng nhẹ (35% biến chứng độ 1+2), biến chứng độ 3 trở lên là 20%, rò miệng nối tụy gặp với tỷ lệ 33% [33].
Lubrano và cộng sự (2018), công bố một nghiên cứu đa trung tâm tại Pháp với 942 trường hợp cắt khối tá tụy từ năm 2004 đến 2009. Các tác giả nhận thấy, tỷ lệ tử vong phẫu thuật là 3,85%, biến chứng sau mổ xuất hiện với tỷ lệ 47%, trong đó biến chứng nặng (từ độ 3 trở lên) gặp với tỷ lệ 18,3%. Tác giả nhận thấy biến chứng sớm sau mổ mức độ nặng là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới thời gian sống sau mổ của bệnh nhân [81].
Một nghiên cứu ở Trung Quốc được thực hiện trên 1056 bệnh nhân cắt khối tá tụy bởi Wei-
Guo Wang và cộng sự (2018), kết quả nghiên cứu cho thấy tử vong phẫu thuật gặp 3,1%, biến chứng sau mổ theo Dindo là 45% trong đó 15,9% gặp các biến chứng từ độ 3 trở lên. Từ phân tích của nghiên cứu, các tác giả nhận thấy yếu tố nguy cơ của biến chứng sau mổ mức độ nặng gồm tuổi (≥ 75), tình trạng tắc mật nặng, phẫu thuật nội soi và truyền máu trong mổ [82].
Jian-Shu Chen và cộng sự (2019), nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy qua 301 trường hợp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội Trung Quốc, từ năm 2011 đến năm 2017. Kết quả cho thấy, thời gian phẫu thuật trung bình 320 phút,tỷ lệ tử vong phẫu thuật là 2,33%, các biến chứng sớm sau mổ được mô tả gồm: rò tụy (10,9%); chậm lưu thông dạ dày ruột (22,92%); chảy máu sau mổ (4,64%); áp xe tồn dư (6,98%), tỷ lệ phải phẫu thuật lại (4,98%). Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả, nhu mô tụy mềm, ống tụy <4mm và miệng nối lồng tận tận là yếu tố nguy cơ của rò tụy sau mổ, đồng thời việc đặt stent trong và sử dụng somatostatin không có ý nghĩa cải thiện tình trạng rò tụy sau mổ [83].
Ryan J Ellis và cộng sự (2019), tiến hành một nghiên cứu đa trung tâm ở Mỹ nhằm xác định các yếu tố nguy cơ của rò tụy sau mổ cắt khối tá tụy. Kết quả nghiên cứu qua 15033 trường hợp thấy tỷ lệ rò tụy 16,7%. Kết quả kiểm định đa biến cho thấy, người bệnh là nam giới, thừa cân béo phì, không gầy sút cân trước mổ, ống tụy không giãn, không bị đái tháo đường, không điều trị hóa chất trước mổ, không tắc mật và không ung thư biểu mô tuyến là các yếu tố nguy cơ. Cũng theo kết quả nghiên cứu, những bệnh nhân có dưới 3 yếu tố trên tỷ lệ rò tụy là 7,1%, trong khi những bệnh nhân có từ 6 yếu tố trở lên có tỷ lệ rò tụy 26,3% (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p <0,001) [84].
33
Snyder R A và cộng sự (2020), công bố một nghiên cứu về biến chứng chậm lưu thông dạ dày ruột sau mổ cắt khối tá tụy. Kết quả, với 10249 trường hợp cắt khối tá tụy tại Mỹ, tỷ lệ biến chứng chung 37,1%, chậm lưu thông dạ dày ruột 16,6%, hay gặp hơn ở bệnh nhân >65 tuổi, gặp ở nữ nhiều hơn nam, béo phì và hút thuốc cũng được xem là yếu tố nguy cơ. Các yếu tố trong mổ được xem là làm tăng chậm lưu thông dạ dày ruột gồm bảo tồn môn vị và thời gian phẫu thuật kéo dài [85].
1.5.1.2. Kết quả xa
Các nghiên cứu cho thấy thời gian sống sau mổ của nhóm ung thư vùng đầu tụy phụ thuộc vào vị trí tổn thương, kích thước khối u, di căn hạch, tình trạng diện cắt, độ biệt hóa khối u, sự xâm lấn mạch máu, thần kinh và có hay không điều trị hóa chất bổ trợ. Ung thư tụy có tiên lượng xấu nhất với tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 20% và nhóm bệnh nhân được điều trị hóa chất bổ trợ có thờigian sống tốt hơn là không điều trị. Ung thư bóng Vater có thời gian sống sau mổ dài hơn, tỷ lệ sống sau 5 năm từ 18 – 67,7%. Tương tự vậy, ung thư đoạn thấp ống mật chủ có tỷ lệ sống sau 5 năm từ 26-40% [86], [87].
Một nghiên cứu về cắt khối tá tụy điều trị ung thư tụy tại Bệnh viện Johns Hopkins từ tháng 1/2000 đến tháng 12/2010, cho thấy: tỷ lệ sống sau mổ 5 năm và 10 năm lần lượt là 20,4% và 15,5%. Trong 119 bệnh nhân sống sau 5 năm có 30 trường hợp có diện cắt R1 (25%), 13 trường hợp kích thước khối u >4cm (11%), 8 trường hợp có >5 hạch di căn (7%), 36 trường hợp tế bào kém biệt hóa (30%), 38 trường hợp khối u xâm lấn mạch máu, bạch mạch (32%), 95 bệnh nhân khối u xâm lấn thần kinh (80%) [87].
Nghiên cứu của Zakaria H và cộng sự (2020), với 137 bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy được cắt khối tá tụy trong khoảng thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 1/2019, tác giả nhận thấy thời gian sống trung bình sau mổ là 36 tháng. Trong đó: ung thư đầu tụy có thời gian sống trung bình 26 tháng và tỷ lệ sống sau 5 năm 24,3%, ung thư bóng Vater có thời gian sống trung bình 37 tháng và tỷ lệ sống sau 5 năm 42,1%. Cũng theo kết quả nghiên cứu, những trường hợp CA19.9 > 400, khối u có kích thước > 3cm, tế bào kém biệt hóa, di căn hạch và tế bào ung thư xâm lấn mạch máu thần kinh là các yếu tố tiên lượng dẫn tới tỷ lệ sống sau 5 năm thấp [10].
Năm 2020, Kang J S và cộng sự công bố nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật và thời gian sống sau mổ cắt khối tá tụy điều trị ung thư vùng đầu tụy qua 1249 trường hợp, trong khoảng thời gian từ 2000 đến 2014. Các tác giả nhận thấy tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 57,6%, trong đó: rò tụy (31,5%), tử vong phẫu thuật (0,3%), tỷ lệ sống sau 5 năm là 41,8%. Trong nghiên cứu của mình tác giả nhận thấy mặc dù kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân có độ tuổi > 75 kém hơn rõ rệt so với nhóm trẻ hơn, nhưng tỷ lệ sống sau 5 năm vẫn đạt 23,4% [11].
1.5.2. Việt Nam
Trong nước đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt khối tá tụy, nhưng chỉ một số nghiên cứu về vét hạch trong mổ điều ung thư vùng đầu tụy
tụy (35,6%), ung thư tá tràng (6,9%). Trong nghiên cứu, vét hạch triệt để ở 36 trường hợp với tỷ lệ di căn hạch là 38,8%. Kết quả phẫu thuật gặp tỷ lệ biến chứng chung 26,7%, rò tụy 7,9%, và tử vong 5.9%. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng sau mổ chưa được chuẩn hóa và đưa ra cụ thể [88].
Đỗ Trường Sơn (2004), nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ung thư tụy ngoại tiết, tiến hành cắt khối tá tụy ở 82 bệnh nhân với thời gian mổ trung bình 251,71 phút, biến chứng sau mổ được thống kê gồm: chảy máu trong ổ bụng (2,4%), rò tụy (3,7%), rò miệng nối mật (2,4%), rò miệng nối dạ dày (1,2%), áp xe tồn dư (1,2%) và nhiễm khuẩn vết mổ (3,7%). Bệnh nhân có thời gian nằm viện sau mổ trung bình 13,34 ngày, tỷ lệ tử vong phẫu thuật 4,8%, nguyên nhân tử vong được cho là do chảy máu, rò tiêu hóa và viêm phổi nặng sau mổ [89].
Trần Văn Phơi và cộng sự (2005), nghiên cứu cắt khối tá tụy điều trị các bệnh quanh bóng Vater ở 35 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 58,43 tuổi, thời gian mổ trung bình 284 phút, thời gian nằm viện trung bình 14,6 ngày, biến chứng sau mổ gồm rò tụy 20% và toác vết mổ 7%, không có tử vong phẫu thuật, thời gian sống thêm trung bình 10 tháng [90].
Trần Đình Quốc cộng sự (2005), nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư bóng Vater ở Bệnh viện Chợ Rẫy với 103 bệnh nhân, trong đó 45 trường hợp được cắt khối tá tụy. Kết quả phẫu thuật có thời gian mổ trung bình 5,4 giờ, thời gian nằm viện trung bình 14,6 ngày, biến chứng chung sau mổ là 44,4%; trong đó rò tụy gặp 13,3%, chảy máu 6,6%, và tử vong 13,3% [91].
Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự (2009), nghiên cứu cắt khối tá tụy tại Bệnh viện Bạch Mai từ 2002 đến 2009. Kết quả có 86 trường hợp được cắt khối tá tụy với các nguyên nhân ung thư chiếm 80,2%, các biến chứng sau mổ được thống kê gồm chảy máu trong ổ bụng 2,29%, chảy máu tiêu hóa 5,74%, rò tụy 2,29%, chướng bụng liệt ruột kéo dài 40,2%, áp xe tồn dư sau mổ 3,34%. Tử vong phẫu thuật 4,58%, thời gian sống sau 1 năm, 3 năm và 5 năm của nhóm bệnh nhân ung thư lần lượt là 56%, 25% và 9% [92].
Phạm Thế Anh (2013), nghiên cứu cắt khối tá tụy với phương pháp lập lại lưu thông tụy - dạ dày gặp tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 44,8% trong đó rò tụy 6,7%, không có tử vong phẫu thuật. Ở nhóm bệnh nhân ung thư có thời gian sống thêm sau 2 năm là 28,13%. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả kỹ thuật vét hạch không được đề cập cụ thể. Hồ Văn Linh (2016), nghiên cứu phẫu thuật Whipple điều trị ung thư bóng Vater qua 44 trường hợp. Tác giả nhận thấy, phẫu thuật an toàn, tỷ lệ biến chứng chung 31,8% trong đó chỉ gặp 1 trường hợp rò tụy, thời gian sống thêm sau mổ trung bình theo Kaplan – Meier là 36,8 tháng, tỷ lệ sống sau 3 năm 56,9% [74], [76].
Đỗ Trung Kiên (2015), nghiên cứu kết quả cắt khối tá tụy tại Bệnh viện Việt Đức với 57 trường hợp có thời gian phẫu thuật trung bình 303,08 phút, thời gian nằm viện sau mổ 14,95 ngày, biến chứng chung sau mổ 14% trong đó: chảy máu trong ổ bụng (3,5%), chảy máu tiêu hóa (5,3%),
35
rò tụy (1,8%), áp xe tồn dư (1,8%), thời gian sống sau mổ trung bình 46,37 tháng với tỷ lệ sống sau 36 tháng là 33,3%. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này các tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng sau mổ chưa được đưa ra cụ thể [75].
Đoàn Tiến Mỹ (2020), nghiên cứu kết quả cắt khối tá tụy ở Bệnh viện Chợ Rẫy với 81 bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy, nhận thấy ung thư bóng Vater hay gặp nhất (67,9%), thư hai là ung thư đầu tụy (19,8%), ung thư đoạn thấp ống mật chủ gặp 12,3%, tỷ lệ di căn hạch là 39,5%. Thời gian phẫu thuật trungbình 410 phút, tỷ lệ biến chứng chung 48,1%, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 17 ngày, tử vong phẫu thuật 1,2%, tỷ lệ sống thêm 36 tháng 56,1%. Theo tác giả, các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống gồm mức độ xâm lấn của u, di căn hạch, xâm, lấn thần kinh vi thế và hóa trị bổ trợ sau mổ [77].
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy được điều trị bằng phẫu thuật cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn tại Khoa Phẫu thuật Gan-Mật-Tụy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, trong thời gian từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2019, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Người bệnh có độ tuổi từ 18 đến 75 tuổi với chỉ số ASA ≤ 3.
- Bệnh nhân được xác định u đầu tụy, u bóng Vater, u đoạn thấp ống mật chủ hay u tá tràng trên chẩn đoán hình ảnh.
- Được đánh giá giai đoạn trước mổ bằng chụp CLVT 320 lát cắt, kết quả hình ảnh khối u ở giai đoạn có thể cắt bỏ theo NCCN.
- Bệnh nhân đồng ý mổ và tham gia vào nghiên cứu.
- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn với qui trình phẫu thuật thống nhất.
- Kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư vùng đầu tụy.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Khi bệnh nhân không đủ một trong các tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu ước lượng được tính theo công thức:
Trong đó :
- n: Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu
-Z1-α/2: Giá trị giới hạn tương ứng độ tin cậy 1-α/2 (bằng 1,96 với độ tin cậy 95%).
37
-p: Tỷ lệ biến chứng có thể gặp phải sau cắt khối tá tụy vét hạch.
Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy tỷ lệ biến chứng p = 19,2% theo tác giả Nimura (2012) [93].
-d: Sai số tối thiểu cho phép, ở nghiên cứu này chúng tôi lấy d = 0,1
Thay vào công thức : n = = 59,6 Cỡ mẫu tối thiểu phù hợp với nghiên cứu là 60 trường hợp. Sơ đồ nghiên cứu:
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
-Hệ thống máy xét nghiệm trang bị tại các Khoa thuộc Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108.
-Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilion ONE của hãng Toshiba (Nhật Bản); Bơm tiêm tự động; Thuốc cản quang loại không ion hóa (Xenetix 350mg/100ml).
-Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật và vật tư tiêu hao tại Phòng mổ Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
-Tay dao hàn mạch Ligassure hãng Covidien.
-Băng ghim cắt thẳng mổ mở SR75 hãng Johnson &Johnson; băng ghim cắt thẳng mổ mở GIA80 hãng Covidien.
2.2.4. Các qui trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu
2.2.4.1. Chẩn đoán trước mổ
Bệnh nhân được áp dụng qui trình chẩn đoán thống nhất đã được thông qua Hội đồng Ung thư của Bệnh viện :
- Khi người bệnh có những triệu chứng lâm sàng nghi ngờ u vùng đầu tụy, hoặc trên siêu âm ổ bụng, CLVT, sẽ được làm các xét nghiệm sâu hơn.
- Người bệnh sẽ được chụp phim CLVT 320 lát cắt tụy có tiêm thuốc cản quang đánh giá tính chất, mức độ xâm lấn của u với các mạch máu lớn, xác định khả năng phẫu thuật triệt căn.
- Siêu âm nội soi, có thể kết hợp sinh thiết khi hình ảnh tổn thương không rõ ràng trên CLVT hoặc nghi ngờ tổn thương lành tính.
2.2.4.2. Chụp cắt lớp vi tính tụy
*Chuẩn bị bệnh nhân:
-Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 6 tiếng trước khi chụp.
-Giải thích quy trình chụp, hướng dẫn những động tác phối hợp cần thiết đối với bệnh nhân để bệnh nhân hiểu và hợp tác trong quá trình chụp.
-Cho bệnh nhân uống nước lọc theo phương pháp: 750 ml trong khoảng thời gian 30 phút trước khi chụp và 250 ml ngay trước khi chụp.
*Kỹ thuật chụp:
-Chụp cắt lớp Topogram.
-Cài đặt thể tích (Volume data set):
+ Liều lượng thuốc cản quang cần thiết trong quá trình chụp CLVT 320 lát cắt vùng đầu tụy là 1,5mg/kg cân nặng.
+ Tốc độ tiêm: Bơm liên tục với vận tốc 5 ml/giây, được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi của bệnh nhân.
39
- Quá trình quét hình và thu nhận dữ liệu hình ảnh: Chụp 3 thì động mạch (35 giây), thì tĩnh mạch (65 giây), thì muộn (180 giây), bề dày mỗi lát cắt là 5mm.
-Quá trình tái tạo hình ảnh: tái tạo bề dày mỗi lát cắt dưới 0,25mm.
- Phân tích và xử lý kết quả: Dữ liệu hình ảnh chụp CLVT đa dãy được xử lý, dựng hình trên