2.2.5.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: tính bằng năm, các nhóm tuổi được chia ra gồm: ≤ 50 tuổi; >50 - 60 tuổi; >60 - 70 tuổi; và >70 tuổi.
- Giới: được phân loại dựa trên đặc điểm sinh học gồm nữ và nam.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính dựa vào chiều cao và cân năng theo công thức: BMI = cân nặng (kg) / (chiều cao (m) x chiều cao (m)). Theo Hiệp hội Đái tháo đường Châu Á chỉ số khối được chia ra các mức độ:
+ BMI < 18,5: gầy
+ BMI từ 18,5 – <23: bình thường + BMI ≥ 23: thừa cân, béo phì
2.2.5.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
* Lâm sàng
+ Đau bụng: đau bụng vùng thượng vị âm ỉ, có thể lan ra sau lưng. + Chán ăn: cảm giác của người bệnh với thức ăn.
+ Gầy sút cân là tình trạng giảm >5% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng (dựa trên lời kể của bệnh nhân).
+ Nước tiểu màu đậm.
+ Da vàng: khám xét da, củng mạc mắt.
*Cận lâm sàng
- Sinh hoá máu: Bilirubin TP (µmol/l) được chia ra các mức: < 20,5 (bình thường); từ 20,5 – 250 (tắc mật nhẹ); > 250 (tắc mật nặng).
- Chất chỉ điểm khối u: CA 19.9 (UI/ml) với giá trị cut-off trong chẩn đoán là 37 UI/ ml. Kết quả xét nghiệm CA 19.9 được chia ra 3 mức: <37 UI/ml; 37 – 200 UI/ml; và > 200 UI/ml.
*Giải phẫu bệnh lý (GPBL)
- Vị trí u: đầu tụy, bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ hay u tá tràng. - Kích thước u: đường kính lớn nhất của khối u tính bằng mm. - Xâm lấn khối u với tổ chức xung quanh (phân loại T).
- Số hạch phẫu tích được. - Số hạch di căn (phân loại N):
+ N0: Không có hạch di căn trong số các hạch phẫu tích được. + N1: Di căn 1-3 hạch phẫu tích được.
+ N2: Di căn từ 4 hạch trở lên.
- Độ biệt hóa tế bào được chia làm 3 mức độ: + Kém biệt hóa.
+ Biệt hóa vừa. + Biệt hóa cao.
- Đánh giá mối liên quan của vị trí và kích thước khối u (chia ra ≤3cm và >3cm) với di căn hạch trên giải phẫu bệnh.
- Kết quả sinh thiết các diện cắt ống mật chủ, cổ tụy và diện cắt sau (bó mạch mạc treo tràng):
+ Diện cắt R1 khi trong phạm vi 1mm có tế bào ung thư trên vi thể. + Diện cắt R0 khi trong phạm vi 1mm không còn tế bào u trên vi thể.
- Từ kết quả giải phẫu bệnh khối u, hạch di căn bệnh nhân được đánh giá giai đoạn bệnh TNM theo AJCC (2018).
- Mức độ triệt căn phẫu thuật được chia R0, R1 và R2: + R0 khi không diện cắt nào có tế bào ung thư mặt vi thể. + R1 khi có bất kỳ diện cắt nào còn tế bào ung thư vi thể. + R2 khi có bất kỳ diện cắt nào còn khối u trên đại thể.
2.2.5.3. Giá trị chẩn đoán giai đoạn của CLVT 320 lát cắt *Chẩn đoán khối u
- Vị trí u: đầu tụy, bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ hay tá tràng.
- So sánh sự phù hợp giữa CLVT và GPBL trong chẩn đoán vị trí khối u. - Biến đổi giải phẫu động mạch theo mô tả của Michels gồm 10 loại. - Xâm lấn tĩnh mạch trên CLVT gồm 4 độ như được mô tả trong nghiên cứu của Kim và cộng sự (2018) [71]:
+ Độ 0: khối u không dính mạch máu + Độ I: khối u tiếp xúc với mạch máu ≤ 90o
+ Độ II: khối u tiếp xúc với mạch máu > 90o và ≤ 180o
+ Độ III: khối u tiếp xúc với mạch máu > 180o
- So sánh sự phù hợp giữa CLVT và GPBL trong đánh giá xâm lấn tĩnh mạch. Chẩn đoán xác định dính tĩnh mạch trên giải phẫu bệnh lý khi diện cắt bó mạch mạc treo tràng còn tế bào ung thư (R1).
*CLVT đánh giá giai đoạn TNM
- Phân loại T dựa vào kích thước khối u và sự xâm lấn tổ chức lân cận được mô tả trên hình ảnh CLVT.
- Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT trong phân loại T với tiêu chuẩn vàng là kết quả GPBL sau mổ.
- Phân loại N: có hay không hình ảnh hạch di căn trên CLVT dựa vào các đặc điểm đã được mô tả trong nghiên cứu của Roche (2003) như: kích thước nhỏ nhất của hạch >10mm, hạch hình tròn, hạch dính với nhau tạo đám và mất tổ chức mỡ rốn hạch [66], [67].
- Đánh giá giá trị của CLVT trong chẩn đoán di căn hạch.
- Đánh giá giá trị của CLVT trong phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 2018 với tiêu chuẩn vàng là GPBL sau mổ.
2.2.5.4. Kết quả cắt khối tá tụy vét hạch
* Đặc điểm kỹ thuật
- Vét hạch tiêu chuẩn:
+Vét hạch nhóm 13: khó khăn hay thuận lợi, tai biến. Tiêu chuẩn đánh giá khó khăn dựa vào đánh giá chủ quan của phẫu thuật viên khi mất nhiều thời gian hơn bình thường để hoàn thiện 1 thao tác kỹ thuật.
+Vét hạch nhóm 6 +17: khó khăn hay thuận lợi, tai biến. + Vét hạch nhóm 8a: khó khăn hay thuận lợi, tai biến.
+ Vét hạch 5 + 12b, 12c: khó khăn hay thuận lợi, tai biến. + Vét hạch nhóm 14a, 14b: khó khăn hay thuận lợi, tai biến.
- Nối tụy – hỗng tràng:
+ Nhu mô tụy: mềm, chắc hay mủn nát. + Kích thước ống tụy (mm).
+ Cỡ chỉ khâu ống tụy niêm mạc hỗng tràng. + Số mũi khâu.
* Kết quả trong mổ
- Thời gian mổ được tính từ khi bắt đầu rạch da cho tới khi kết thúc mũi khâu da cuối cùng (tính bằng phút).
- Lượng máu mất trong mổ (ml): được tính bằng số dịch trong bình hút + lượng máu thấm trong gạc (tính bằng cân gạc sau mổ 1g tương đương 1ml) - thể tích dịch rửa.
- Tai biến ghi nhận trong mổ là những tổn thương các tạng hoặc mạch máu lớn lân cận như tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa, hội lưu thân tỳ mạc treo tràng, động mạch gan hay động mạch mạc treo tràng trên.
* Kết quả gần
- Thời gian nằm viện sau mổ (tính bằng ngày): được tính từ ngày đầu tiên sau mổ đến ngày ra viện trừ 1 (ngày ra viện).
- Biến chứng chung sau mổ được ghi nhận khi bệnh nhân có bất kỳ biến chứng nào và được thống kê theo phân độ của Dindo và cộng sự (2004) gồm 5 độ [97]:
Bảng 2. 1. Biến chứng sau mổ theo phân độ Dindo - Clavien
Mức độ Đặc điểm
I
Bất kỳ diễn biến sai lệch so với quá trình hậu phẫu bình thường mà không cần thuốc điều trị hoặc phẫu thuật, các biện pháp can thiệp. Cho phép phác đồ điều trị là thuốc như thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu, điện giải, và vật lý trị liệu. Mức độ này cũng bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ.
II
Biến chứng đòi hỏi phải được điều trị bằng các thuốc khác ngoài các thuốc được sử dụng trong biến chứng độ I. Cần thiết phải truyền
máu và dinh dưỡng toàn phần đường tĩnh mạch.
III
IIIaBiến chứng đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc X-
quang can thiệp (không cần gây mê toàn thân)
IIIbĐòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc X-quang can thiệp
(cần gây mê toàn thân)
IV
Biến chứng có đe dọa tính mạng (bao gồm các biến chứng hệ thần kinh trung ương) đòi hỏi phải chăm sóc đặc biệt (tại khu hồi sức tích cực).
IVaMột tạng bị rối loạn chức năng (cần lọc máu). IVbSuy đa tạng.
V Tử vong.
Biến chứng độ I, II được xếp là nhẹ, độ III trở lên là nặng.
- Các biến chứng rò tụy, chảy máu sau mổ và chậm lưu thông dạ dày – hỗng tràng được thống kê theo định nghĩa và phân độ của Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy:
+ Chảy máu sau mổ được định nghĩa bởi Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy Quốc tế (ISGPS) từ 2006 là tình trạng chảy máu bao gồm chảy máu trong ổ bụng và chảy máu tiêu hóa được xác định bởi 3 đặc điểm: thời gian xuất hiện, vị trí chảy máu và mức độ mất máu [98].
Bảng 2. 2. Phân loại chảy máu sau mổ theo ISGPS Thời gian xuất hiện Chảy máu sớm ≤ 24h sau mổ Chảy máu muộn > 24h sau mổ Vị trí chảy máu Ống tiêu
hóa Từ các miệng nối, mỏm tụy, giả phình mạch hoặcloét bệnh lý do stress, dùng thuốc. Trong ổ
bụng Từ các mạch máu, diện cắt, vị trí nối hoặc giảphình mạch. Mức độ
mất máu
Nhẹ
Chảy máu số lượng ít đến trung bình làm giảm lượng HST <30 g/l. Triệu chứng lâm sàng nhẹ, điều trị bảo tồn ổn định, bù máu từ 1-3 đơn vị hồng cầu khối. Không cần phải mổ lại, điều trị cầm máu thành công bằng can thiệp nội soi. Nặng Chảy máu số lượng lớn làm giảm HST > 30 g/l.
Biểu hiện mất máu cấp đến sốc, cần truyền > 3 đơn vị
hồng cầu khối. Cần thiết can thiệp mạch hoặc mổ lại. Từ 3 đặc điểm trên, chảy máu sau mổ cắt khối tá tụy được chia thành 3 độ A, B và C, từ đó có tiên lượng và biện pháp chẩn đoán và điều trị phù hợp .
Bảng 2. 3. Phân độ chảy máu theo ISGPS Phân độ
chảy máu
Chẩn đoán (thời gian, vị trí, mức độ)
Tiên lượng Chẩn đoán tiếp theo Điều trị A Chảy máu sớm, trong ổ bụng hoặc ống tiêu hóa, mất máu nhẹ Ổn định Theo dõi, XN máu, siêu âm hoặc CLVT nếu cần thiết Chưa cần can thiệp B Chảy máu sớm, mức độ mất máu nặng hoặc chảy máu muộn, mất máu nhẹ Thường ổn định, ít khi đe dọa đến tính mạng. Theo dõi, XN máu, siêu âm, CLVT, nội soi tiêu hóa hoặc chụp mạch
Truyền máu, bù dịch, nội soi can thiệp hoặc can thiệp mạch cầm máu. Mổ lại với chảy máu sớm. C Chảy máu muộn,
trong ổ bụng hoặc ống tiêu hóa, mất máu nặng Nặng, thường đe dọa tính mạng Chụp mạch, CLVT, nội soi tiêu hóa Xác định vị trí chảy máu, cầm máu qua can thiệp hoặc mở bụng lại cầm máu
+ Rò tụy là tình trạng dịch dẫn lưu ổ bụng với số lượng bất kỳ có thể đo được vào sau ngày thứ 3 sau mổ có nồng độ Amylase trong dịch dẫn lưu cao hơn 3 lần Amylase huyết thanh bình thường. Cũng theo ISGPS rò tụy được chia ra 3 mức độ (A, B, và C), trong đó rò tụy độ A là rò tụy xét nghiệm, không làm thay đổi diễn biến lâm sàng bệnh nhân [80].
Bảng 2. 4. Phân độ rò tụy theo ISGPS Độ A (rò tụy xét nghiệm) Độ B Độ C Amylase dịch dẫn lưu > 3 lần bình thường trong máu Có Có Có
Lưu dẫn lưu sau mổ 3 tuần
Không Có Có
Biểu hiện lâm sàng Không Có Có
Điều trị dẫn lưu qua da hoặc can thiệp nội soi
Không Có Có
Can thiệp mạch điều trị chảy máu liên quan rò tụy
Không Có Có
Mổ lại do rò tụy Không Không Có
Biểu hiện nhiễm khuẩn Không Có, không sốc Có, sốc nhiễm khuẩn
Suy tạng Không Không Có
Tử vong liên quan rò tụy Không Không Có
+ Chậm lưu thông dạ dày ruột được định nghĩa là tình trạng phải lưu sonde dạ dày sau ngày thứ 4 hoặc phải đặt lại sau ngày thứ 3 sau mổ và không ăn được thức ăn đặc 7 ngày sau mổ. Chậm lưu thông dạ dày ruột được chia 3 mức độ A, B và C [99].
Bảng 2. 5. Phân độ chậm lưu thông dạ dày – hỗng tràng theo ISGPS Độ chậm
lưu thông dạ dày
ruột
Lưu sonde dạ dày Số ngày sau mổ không ăn được thức ăn đặc Nôn hoặc giãn dạ dày Dùng thuốc kích thích nhu động dạ dày A 4-7 ngày hoặc đặt lại sau N3 7 ± ± B 8-14 ngày hoặc đặt lại sau N7 14 + + C >14 ngày hoặc đặt lại sau N14 21 + +
- Rò miệng nối mật – hỗng tràng: dịch có màu mật chảy ra qua dẫn lưu cạnh miệng nối, xét nghiệm Bilirubin dịch > 3 lần trong huyết thanh.
- Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với rò tụy độ B, C (rò tụy lâm sàng).
- Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với chảy máu trong ổ bụng độ B, C.
- Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với chậm lưu thông dạ dày – ruột.
- Tắc ruột sau mổ được chẩn đoán bằng triệu chứng đau, nôn, bí, chướng và hình ảnh XQ ổ bụng không chuẩn bị kết hợp với CLVT ổ bụng có hình ảnh mức khí nước trong các quai ruột.
- Rò miệng nối dạ dày – hỗng tràng được chẩn đoán khi dịch tiêu hóa lẫn thức ăn chảy qua dẫn lưu, có thể có tình trạng nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc.
- Nhiễm khuẩn vết mổ: có hay không
- Viêm phổi được chẩn đoán khi có tổn thương phổi trên X - quang kèm theo sốt và phải điều trị kháng sinh.
- Rò dưỡng chấp được chẩn đoán khi dịch ổ bụng số lượng nhiều, có màu đục như sữa, xét nghiệm dịch dưỡng chấp dương tính.
- Tử vong phẫu thuật được xác định là bệnh nhân chết trong thời gian hậu phẫu hoặc trong vòng 30 ngày sau mổ. Bệnh nhân nặng xin về cũng được xem là tử vong.
- Phân loại kết quả chung theo Phạm Thế Anh (2013) sử dụng [74]: + Tốt: Không có bất kỳ biến chứng nào làm sai lệch thời gian điều trị.
+ Khá: Có ít nhất một biến chứng, nhưng các biến chứng này chỉ điều trị nội khoa không cần can thiệp bằng phẫu thuật hay thủ thuật.
+ Trung bình: Có ít nhất một biến chứng cần phải can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật.
+ Xấu: Có biến chứng cần phải phẫu thuật lại và bệnh nhân phải được chăm sóc đặc biệt tại phòng hồi sức tích cực hoặc tử vong.
* Kết quả xa
- Biến chứng xa:
+ Đái tháo đường mới mắc: người bệnh không có tiền sử tiểu đường, sau mổ xuất hiện glucose máu khi đói tăng > 7mmol/L và HbA1c tăng > 6,5%, được khám và chẩn đoán xác định bởi bác sỹ chuyên khoa.
+ Rối loạn tiêu hóa: đại tiện phân lỏng nát, có váng mỡ trong phân. + Xổ bụng: khối phồng cạnh vết mổ to lên khi ho rặn, siêu âm hoặc CLVT có hình ảnh khuyết cân, quai ruột hoặc mạc nối trong khối phồng.
+ Viêm đường mật, thường là do nhiễm khuẩn ngược dòng: đau bụng hạ sườn phải, sốt, được chẩn đoán và điều trị kháng sinh tại cơ sở y tế.
- Tái phát được định nghĩa là khi người bệnh xuất hiện khối u tái phát tại diện cắt tụy hay hạch di căn vùng động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên (tại chỗ) hoặc di căn hạch vị trí khác và di căn xa (xương, phổi, não).
- Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với tái phát sau mổ. - Thời gian sống không bệnh: tính bằng tháng từ sau khi phẫu thuật tới thời điểm phát hiện tái phát.
- Thời gian sống thêm toàn bộ: tính bằng tháng từ sau khi phẫu thuật tới thời điểm kết thúc theo dõi.
- Kết cục theo dõi gồm: còn sống; bỏ theo dõi; tử vong.
- Kiểm định các mối liên quan giữa thời gian sống sau mổ với vị trí khối u, giữa bệnh nhân có hay không biến chứng sau mổ, có hay không di căn hạch và mức độ triệt căn phẫu thuật (R0 hay R1).
- Trong kiểm định mối quan hệ giữa vị trí khối u và thời gian sống, bệnh nhân được chia ra 2 nhóm là: nhóm ung thư của đầu tụy và nhóm ung thư ngoài đầu tụy (ung thư bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ và tá tràng).