VÙNG ĐẦU TỤY
4.4.1. Đặc điểm kỹ thuật
* Vét hạch
Vét hạch nhóm 13 trong cắt khối tá tụy chính là thủ thuật Kocher giúp tách khối tá tràng đầu tụy khỏi thành bụng sau, đánh giá xem khối u có xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới không. Thủ thuật được xem là hoàn thành khi bộc lộ được gốc tĩnh mạch thận trái. Ở thì này một số phẫu thuật viên lấy nhòm hạch 16 giữa động mạch và tĩnh mạch chủ để sinh thiết tức thì. Tuy nhiên, trong nghiên
cứu chúng tôi tiến hành vét hạch tiêu chuẩn nên việc lấy hạch nhóm này là không cần thiết và không được tiến hành thường qui. Trong nghiên cứu thủ thuật Kocher được thực hiện thuận lợi với tỷ lệ 96,7%. Hai trường hợp gặp khó khăn do viêm tụy cấp sau đặt stent đường mật, vùng đầu tụy viêm dính nhiều vào tổ chức sau phúc mạc, dễ chảy máu khi phẫu tích.
Phạm Thế Anh (2013), nhận thấy rằng thì phẫu tích này hết sức quan trọng, khó khăn gặp ở bước này thường do khối u kích thước lớn, viêm dính xung quanh. Trong nghiên cứu của mình tác giả gặp tổn thương tá tràng với tỷ lệ 5%, tổn thương đại tràng ngang 5%, ống mật chủ 1,7% và tĩnh mạch sinh dục 1,7%. Tác giả Hồ Văn Linh nghiên cứu về cắt khối tá tụy điều trị ung thư bóng Vater nhận thấy thủ thuật này an toàn và không gặp khó khăn gì. Điều này được lý giải do trong nghiên cứu của tác giả các khối u bóng Vater thường ít xâm lấn [74], [76].
Vét hạch nhóm 6+17 là tách mạc treo đại tràng ngang khỏi mặt trước tụy và phẫu tích bó mạch vị mạc nối phải, bộc tĩnh mạch mạc treo tràng trên bờ dưới tụy. Trong thì phẫu thuật này, nhiều tác giả khuyến cáo thắt tĩnh mạch đại tràng giữa để có khoảng bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên rộng và giảm nguy cơ chảy máu do xé nhánh này khi phẫu tích (đặc biệt ở bệnh nhân béo) [94]. Trong nghiên cứu thì phẫu thuật này gặp thuận lợi ở 85,2% các trường hợp. Khó khăn gặp trong thì này thường có nguyên nhân do khối u ở đầu tụy kích thước lớn, hậu quả của viêm tụy cấp hoặc người bệnh quá béo. Nhóm nghiên cứu nhận thấy trong thì này nên phẫu tích tách mạc treo đại tràng ngang thật sâu cho tới đầu ngoại vi của tĩnh mạch mạc treo tràng. Thao tác này sẽ giúp bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên 1 đoạn dài hơn, giúp phẫu tích, thắt 1 số nhánh dẫn lưu máu của đầu tụy thuận lợi hơn. Hơn thế nữa khi tĩnh mạch mạc treo tràng trên được bộc lộ và đặt dây nâng sẽ giúp xử lý chảy máu do tổn thương tĩnh mạch này thuận lợi hơn.
Vét hạch nhóm 5 + 8a + 12a + 12b là quá trình phẫu tích động mạch gan chung, vét hạch cuống gan. Trong thì này nhóm nghiên cứu gặp khó khăn ở 6,6% các trường hợp thường do hậu quả viêm tụy, viêm đường mật làm các mạch máu dính nhiều vào tổ chức xung quanh. Trong nhiều nghiên cứu, các phẫu thuật viên khuyến cáo để mỏm động mạch vị tá tràng dài khoảng 2mm giúp tránh tổn thương động mạch gan. Trong trường hợp khối u cách gốc động mạch vài mm, không nên cố phẫu tích cho dài ra để thắt vì thành động mạch gan rất dễ bị giập nát, nếu cố phẫu tích sẽ gây bong nội mạc, nguy cơ tắc mạch sau mổ. Khi đó, nên dùng kẹp mạch máu không chế động mạch gan phía trên và dưới gốc động mạch vị tá tràng, cắt động mạch này, khâu buộc đầu ngoại vi, mỏm mạch đầu trung tâm được đóng lại bằng chỉ prolen 6.0 [94].
VanBuren G và cộng sự (2015) lưu ý thêm khi thắt động mạch vị tá tràng chú ý kẹp thử động mạch vị tá tràng sau đó sờ kiểm tra động mạch gan còn đập không để loại trừ trường hợp hẹp động mạch thân tạng, động mạch gan được cấp máu từ vòng nối qua động mạch vị tá tràng. Lúc này, chỉ định phẫu thuật cần cân nhắc lại [95]. Trong nghiên cứu không gặp trường hợp bệnh nhân nào như vậy vì tất cả các bệnh nhân được chụp phim CLVT đa dãy dựng hình động mạch nên sẽ giúp phát hiện các bất thường này trước mổ. Mặc dù kỹ thuật vét hạch tiêu chuẩn nhưng khi phẫu tích động mạch gan chung, cắt động mạch vị tá tràng, phẫu tích cắt động mạch môn vị nhiều khi phẫu thuật viên lấy cả hạch nhóm 12a. Chính điều này đôi khi gây nên tổn thương động mạch gan trong mổ sẽ được đề cập ở dưới.
Vét hạch nhóm 14a + 14b là thao tác phẫu tích khối u khỏi bó mạch mạc treo tràng trên (hay còn gọi là mạc treo tụy). Trong nghiên cứu thứ tự phẫu tích tĩnh mạch mạc treo tràng trên và hội lưu trước, sau đó phẫu tích động mạch mạc treo tràng trên, kết quả nghiên cứu gặp khó khăn với tỷ lệ 6,6%. Quá trình phẫu thuật cần chú ý bộc lộ nhánh tĩnh mạch hỗng tràng đầu tiên, thường có 2
phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Trường hợp u xâm lấn tĩnh mạch mạc treo tràng gần vị trí đổ vào của nhánh hỗng tràng đầu tiên có thể cắt bỏ nhánh này. Tổn thương nhánh tĩnh mạch hỗng tràng hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên gần vị trí đổ vào của nó rất khó xử lý vì nhánh này chạy ra sau gần động mạch mạc treo tràng trên.
Sau khi giải phóng tĩnh mạch cửa, hội lưu tĩnh mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên khỏi mỏm móc sẽ bộc lộ được động mạch ở sau tĩnh mạch. Phẫu tích giải phóng mỏm móc khỏi động mạch, lấy hết tổ chức lỏng lẻo bờ phải tới lớp áo ngoài động mạch. Trong thì này cần bộc lộ, thắt động mạch tá tụy dưới, nếu không khống chế được động mạch này trong mổ sẽ có nguy cơ chảy máu sau mổ. Vì khi thắt động mạch cùng nhiều tổ chức mỏm động mạch có thể bị tụt vào gây chảy máu khoang sau phúc mạc sau mổ. Quá trình thực hiện phẫu thuật, nhóm nghiên cứu nhận thấy bộc lộ động mạch mạc treo tràng trên khá thuận lợi bằng thao tác sờ động mạch sau đó dùng đai-sếc-tơ tách tổ chức xung quanh tới lớp áo ngoài động mạch. Đồng thời việc phẫu tích trở nên thuận lợi hơn khi dùng các phương tiện cầm máu như Ligasure và dao siêu âm Hartmonic. Sau khi thắt động mạch tá tụy dưới, tất cả tổ chức bờ phải động mạch mạc treo tràng có thể cắt tới sát gốc. Lin R và cộng sự (2020), nhận thấy phẫu tích bộc lộ rõ các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên vào mỏm móc, đặc biệt là nhánh động mạch tá tụy dưới giúp giảm mất máu trong mổ đồng thời rút ngắn thời gian phẫu thuật [117].
* Nối tụy – hỗng tràng
Phục hồi lưu thông tụy – tiêu hóa trong nghiên cứu bằng miệng nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng gồm 2 lớp: lớp ngoài khâu mỏm tụy với thanh mạc hỗng tràng bằng chỉ PDS 4.0 khâu mối rời hoặc khâu vắt; lớp trong nối niêm mạc hỗng tràng với ống tụy qua một lỗ mở nhỏ ở thành hỗng tràng sử dụng chỉ Prolen hoặc PDS từ 4.0 – 6.0 tùy kích thước ống tụy. Kỹ thuật tương tự Kakita A và cộng sự (2001): lớp trong ống tụy được đính với niêm mạc hỗng tràng
bằng 3 đến 4 mũi khâu chỉ tiêu 5.0, có đặt stent ống tụy; lớp ngoài làm mỏm tụy được cố định vào thành hỗng tràng bằng 6 đến 8 mũi chỉ khâu 3.0 xuyên toàn bộ nhu mô tụy [54].
Ở những trường hợp ống tụy nhỏ chúng tôi thực hiện miệng nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng bằng kính loop phẫu thuật. Kỹ thuật được mô tả của Azumi Y và cộng sự (2011), các tác giả để xuất hình dung chia chu vi ống tụy và lỗ mở thành hỗng tràng như mặt đồng hồ, khâu 12 mối chỉ PDS 6.0 ở lớp trong và 10 đến 14 mối khâu rời chỉ 4.0 ở lớp ngoài để cố định mỏm tụy vào thanh mạc hỗng tràng [56]. Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu nhận thấy với ống tụy có đường kính ≤ 3mm chỉ cần thực hiện 6 – 8 mũi khâu đã khép kín được miệng nối, đồng thời nếu cố khâu thêm sẽ chỉ làm nát ống tụy do thành ống tụy rất mảnh ở những bệnh nhân ống tụy không giãn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, miệng nối tụy thực hiện thuận lợi ở những trường hợp ống tụy giãn thêm vào đó là nhu mô tụy chắc (viêm tụy mạn). Ở những trường hợp bệnh nhân béo nhu mô tụy mủn nát kèm theo ống tụy không giãn thực hiện miệng nối tụy rất khó khăn. Thống kê thấy gặp nhu mô tụy mủn ở 4 bệnh nhân (6,6%), ống tụy không giãn với tỷ lệ 24,6%. Phần lớn bệnh nhân được nối ống tụy bằng chỉ 5.0 hoặc 6.0 (85,2%) và thường được khâu 5 – 6 mũi khâu. Khi thực hiện miệng nối ống tụy dùng chỉ Prolen cần chú ý để nút buộc chỉ ra ngoài vì đây là chỉ không tiêu, trường hợp khâu chỉ PDS có thể buộc nút chỉ ở trong.
4.4.2. Kết quả trong mổ
* Thời gian phẫu thuật và mất máu trong mổ
Cắt khối tá tụy là một phẫu thuật phức tạp với thời gian mổ kéo dài, nguy cơ mất máu trong mổ lớn. Yeo C J và cộng sự (2002) nghiên cứu cắt khối tá tụy vét hạch tiêu chuẩn ở 146 trường hợp có thời gian mổ trung bình 5,9 ± 0,1 giờ, lượng máu mất trung bình trong mổ 740 ± 40 ml và hơn một nửa số bệnh nhân không cần truyền máu trong mổ. Nimura Y và cộng sự (2012), nghiên cứu cắt khối tá tụy vét hạch tiêu chuẩn ở 51 bệnh nhân có thời gian phẫu thuật trung bình
426 phút và lượng máu mất trung bình trong mổ là 1118ml. Tác giả nhận thấy, lượng máu mất trong mổ tăng ở những trường hợp phải cắt, tái tạo tĩnh mạch do u xâm lấn [58], [60].
Nghiên cứu của Sperling J và cộng sự (2016), ở bệnh nhân cắt khối tá tụy vét hạch tiêu chuẩn có thời gian phẫu thuật 205,7 ± 7,7 phút. Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của Chen J S và cộng sự (2019) là 320 phút (ngắn nhất là 150 phút, dài nhất 480 phút) [61], [83].
Kết quả nghiên cứu trong nghiên cứu này thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 229,7 ± 40,9 phút (150 – 315 phút), và lượng máu mất trung bình trong mổ là 286,4 ± 143,3 ml. Kết quả tương đương nghiên cứu của Sperling J và cộng sự (2016) và Chen J S và cộng sự (2019). So với các nghiên cứu trước thời gian phẫu thuật đã được rút ngắn đáng kể. Điều này có thể do sự phát triển của các phương tiện cầm máu, cũng như kỹ thuật vét hạch tiêu chuẩn đã giúp giảm thời gian phẫu thuật so với vét hạch mở rộng.
* Tai biến
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tai biến phẫu thuật chủ yếu gặp chảy máu do tổn thương các mạch máu lớn. Tổn thương động mạch gan gặp 3 trường hợp, tổn thương tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên 3 trường hợp, một bệnh nhân chảy máu từ động mạch tá tụy dưới và một bệnh nhân tổn thương động mạch đại tràng ngang gây thiếu máu phải cắt đoạn đại tràng.
Tổn thương động mạch gan trong mổ cũng được mô tả trong y văn, đây là một tai biến trầm trọng nếu không được xử trí đúng cách sẽ để lại hậu quả nặng nề. Landen S và cộng sự (2017) nhận thấy tai biến này gặp ở 21 bệnh nhân được mô tả trong 11 báo cáo. Năm trường hợp được phẫu thuật tái tạo động mạch trong mổ, trong số đó 4 bệnh nhân ổn định ra viện, 1 bệnh nhân tử vong do suy gan. Ở nhóm 16 trường hợp điều trị trì hoãn hoặc bảo tồn, 4 bệnh nhân tử vong, những bệnh nhân còn lại xuất hiện ít nhất một trong các biến chứng nặng nề sau mổ (14 bệnh nhân xuất hiện các ổ hoại tử gan, áp xe gan; 11 trường
hợp được mổ lại cắt gan, tái tạo mạch máu, lấy máu đông, dẫn lưu hoại tử). Trong 12 trường hợp sống sót, 4 bệnh nhân xuất hiện các biến chứng hẹp đường mật muộn [118].
Ba trường hợp tai biến tổn thương động mạch gan trong nghiên cứu có 2 trường hợp phát hiện và khâu cầm máu trong mổ, một bệnh nhân tử vong sau mổ do tắc động mạch gây suy gan cấp tính, 1 bệnh nhân ổn định ra viện sau 16 ngày nằm viện. Một trường hợp không phát hiện được trong mổ, bệnh nhân biểu hiện chảy máu trong ổ bụng sớm, mức độ nhiều. Ngay khi phát hiện bệnh nhân được mổ lại cầm máu, sau mổ ổn định ra viện. Các trường hợp chảy máu do tổn thương tĩnh mạch được xử lý bằng khâu cầm máu thuận lợi sử dụng chỉ Prolen 5.0.
4.4.3. Kết quả gần
* Biến chứng
Biến chứng chung (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Như đã đề cập ở trên, trong thời gian gần đây tỷ lệ tử vong phẫu thuật sau mổ cắt khối tá tụy đã giảm đáng kể (dưới 5%), nhưng biến chứng sau mổ còn cao (25 – 55%). Đây là nguyên nhân làm tăng thời gian nằm viện sau mổ cũng như chi phí điều trị. Để thống nhất trong đánh giá mức độ các biến chứng, phân độ biến chứng chung sau mổ của Dindo được sử dụng rộng rãi. Theo thang điểm này biến chứng độ I, II được xem là nhẹ (điều trị bảo tổn), biến chứng nặng là các biến chứng từ độ III trở lên (can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật) [79], [97].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp biến chứng theo phân loại Dindo với tỷ lệ 55,7%, tuy nhiên phần lớn các biến chứng độ I, II không cần điều trị gì đặc biệt (39,4%). Đây là những trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, rò tụy hay chảy máu mức độ nhẹ. Điều trị những bệnh nhân này chỉ là dùng thuốc, truyền đạm, máu, bổ sung điện giải. Biến chứng độ III trở lên gặp với tỷ lệ 16,3%, trong đó tử vong phẫu thuật 1 trường hợp (độ V). Từ trường hợp tử vong do tổn thương động mạch gan cho thấy trong phẫu thuật cần quan tâm các biến đổi
giải phẫu đồng thời quá trình phẫu thuật hạn chế phẫu tích động mạch gan để tránh xuất hiện những tổn thương không đáng có.
Các biến chứng sau mổ trong nghiên cứu được mô tả ở Bảng 3.27 gồm rò tụy 39,3%, chảy máu trong ổ bụng 11,5%, chảy máu tiêu hóa 16,4%, chậm lưu thông dạ dày – hỗng tràng 6,6%, rò dưỡng chấp 3,3%, nhiễm khuẩn vết mổ 13,1%. Biến chứng viêm phổi gặp 3 trường hợp (4,9%), 1 trường hợp hẹp miệng nối dạ dày hỗng tràng phải mổ lại, 1 trường hợp hẹp miệng nối mật, bệnh nhân được mổ lại sau 1 tháng làm lại miệng nối mật ruột.
Wang W G và cộng sự (2018), nghiên cứu biến chứng sau sử dụng phân loại của Dindo ở 1056 bệnh nhân được mổ cắt khối tá tụy. Các tác giả nhận thấy tỷ lệ biến chứng chung là 45%, biến chứng nặng (từ độ III trở lên) là 15,9% [82]. Kang J S và cộng sự (2020), thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm ở 1249 bệnh nhân cắt khối tá tụy ở Hàn Quốc; kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng chung 57,6% [11]. Kết quả các nghiên cứu trong nước có tỷ lệ biến chứng thấp hơn: Trần Đình Quốc (2005), gặp tỷ lệ biến chứng chung 44,4% [91], Phạm thế Anh (2013) tỷ lệ này là 26,7% [74]; Hồ Văn Linh (2016) gặp 30,8% bệnh nhân có ít nhất 1 biến chứng sau mổ [76]. Điều này có thể là do các nghiên cứu trong nước chưa có sự thống nhất về kỹ thuật vét hạch cũng như các tiêu chuẩn đánh giá biến chứng sau mổ.
Rò tụy
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp rò tụy theo định nghĩa ISGPS với tỷ lệ 39,3%, tuy nhiên đa số là rò tụy ở mức độ xét nghiệm, không có biểu hiện lâm sàng (độ A: 23%). Ở những trường hợp này, bệnh nhân không cần điều trị gì vì không có biểu hiện lâm sàng (đau, sốt, dẫn lưu ra dịch đục). Khi người bệnh có biểu hiện lâm sàng mà điều trị bảo tồn thành công (kháng sinh, lưu dẫn lưu sau 3 tuần) sẽ được chẩn đoán rò tụy độ B, trong nghiên cứu gặp với tỷ lệ13,1%. Rò tụy độ C ở 2 trường hợp, bệnh nhân biểu hiện viêm phúc mạc phải can thiệp phẫu thuật, rửa dẫn lưu. Ở một trường hợp được mổ làm lại miệng nối, sau mổ bệnh nhân tiếp tục xuất hiện rò tụy độ B điều trị bảo tồn thành công.
Chen J S và cộng sự (2019), báo cáo về cắt khối tá tụy ở 301 bệnh nhân,