- Người bệnh có độ tuổi từ 18 đến 75 tuổi với chỉ số ASA ≤ 3.
- Bệnh nhân được xác định u đầu tụy, u bóng Vater, u đoạn thấp ống mật chủ hay u tá tràng trên chẩn đoán hình ảnh.
- Được đánh giá giai đoạn trước mổ bằng chụp CLVT 320 lát cắt, kết quả hình ảnh khối u ở giai đoạn có thể cắt bỏ theo NCCN.
- Bệnh nhân đồng ý mổ và tham gia vào nghiên cứu.
- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn với qui trình phẫu thuật thống nhất.
- Kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư vùng đầu tụy. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Khi bệnh nhân không đủ một trong các tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu ước lượng được tính theo công thức:
Trong đó :
- n: Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu
- Z1-α/2: Giá trị giới hạn tương ứng độ tin cậy 1-α/2 (bằng 1,96 với độ tin cậy 95%).
- p: Tỷ lệ biến chứng có thể gặp phải sau cắt khối tá tụy vét hạch.
Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy tỷ lệ biến chứng p = 19,2% theo tác giả Nimura (2012) [93].
- d: Sai số tối thiểu cho phép, ở nghiên cứu này chúng tôi lấy d = 0,1
Thay vào công thức : n = = 59,6
Cỡ mẫu tối thiểu phù hợp với nghiên cứu là 60 trường hợp. Sơ đồ nghiên cứu:
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Hệ thống máy xét nghiệm trang bị tại các Khoa thuộc Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108.
- Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilion ONE của hãng Toshiba (Nhật Bản); Bơm tiêm tự động; Thuốc cản quang loại không ion hóa (Xenetix 350mg/100ml).
- Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật và vật tư tiêu hao tại Phòng mổ Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108.
- Tay dao hàn mạch Ligassure hãng Covidien.
- Băng ghim cắt thẳng mổ mở SR75 hãng Johnson &Johnson; băng ghim cắt thẳng mổ mở GIA80 hãng Covidien.
2.2.4. Các qui trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu
2.2.4.1. Chẩn đoán trước mổ
Bệnh nhân được áp dụng qui trình chẩn đoán thống nhất đã được thông qua Hội đồng Ung thư của Bệnh viện :
- Khi người bệnh có những triệu chứng lâm sàng nghi ngờ u vùng đầu tụy, hoặc trên siêu âm ổ bụng, CLVT, sẽ được làm các xét nghiệm sâu hơn.
- Người bệnh sẽ được chụp phim CLVT 320 lát cắt tụy có tiêm thuốc cản quang đánh giá tính chất, mức độ xâm lấn của u với các mạch máu lớn, xác định khả năng phẫu thuật triệt căn.
- Siêu âm nội soi, có thể kết hợp sinh thiết khi hình ảnh tổn thương không rõ ràng trên CLVT hoặc nghi ngờ tổn thương lành tính.
2.2.4.2. Chụp cắt lớp vi tính tụy
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 6 tiếng trước khi chụp.
- Giải thích quy trình chụp, hướng dẫn những động tác phối hợp cần thiết đối với bệnh nhân để bệnh nhân hiểu và hợp tác trong quá trình chụp.
- Cho bệnh nhân uống nước lọc theo phương pháp: 750 ml trong khoảng thời gian 30 phút trước khi chụp và 250 ml ngay trước khi chụp.
* Kỹ thuật chụp:
- Chụp cắt lớp Topogram.
- Cài đặt thể tích (Volume data set):
+ Liều lượng thuốc cản quang cần thiết trong quá trình chụp CLVT 320 lát cắt vùng đầu tụy là 1,5mg/kg cân nặng.
+ Tốc độ tiêm: Bơm liên tục với vận tốc 5 ml/giây, được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi của bệnh nhân.
- Quá trình quét hình và thu nhận dữ liệu hình ảnh: Chụp 3 thì động mạch (35 giây), thì tĩnh mạch (65 giây), thì muộn (180 giây), bề dày mỗi lát cắt là 5mm.
- Quá trình tái tạo hình ảnh: tái tạo bề dày mỗi lát cắt dưới 0,25mm. - Phân tích và xử lý kết quả: Dữ liệu hình ảnh chụp CLVT đa dãy được xử lý, dựng hình trên trạm điều hành (Work Station). Hình ảnh lát cắt axial và dựng lại coronal hoặc sagittal với khoảng cách lát cắt dựng lại 2-3mm. Dựng hình 3D mạch máu để đánh giá xâm lấn và biến đổi giải phẫu.
-Hình ảnh CLVT 320 lát cắt được đọc bởi các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, kết quả đọc theo biểu mẫu thống nhất. Kết quả cần xác định:
+ Khối u: vị trí, kích thước, tỷ trọng và mức độ ngấm thuốc khối u cũng như sự xâm lấn mạch máu.
+ Kích thước ống mật chủ, ống tụy.
+ Hạch nghi ngờ di căn: kích thước nhỏ nhất của hạch >10mm, hạch hình tròn, hạch dính với nhau tạo đám và mất tổ chức mỡ rốn hạch
+ Di căn xa
+ Biến đổi giải phẫu ĐM: ĐM thân tạng, mạc treo tràng trên được dựng hình nhằm đánh giá các biến đổi giải phẫu có liên quan phẫu thuật. 2.2.4.3. Cắt khối tá tụy, vét hạch tiêu chuẩn
* Vét hạch tiêu chuẩn theo định nghĩa của Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy Quốc tế (ISGPS 2014) bao gồm lấy các nhóm hạch sau [12]:
- Nhóm 6 - hạch dưới môn vị.
- Nhóm 8a - hạch trước ĐM gan chung.
- Nhóm 12b1, 12b2, 12c - hạch dọc ống mật chủ, hạch quanh cổ túi mật. - Nhóm 13a - hạch sau trên đầu tụy; 13b - hạch sau dưới đầu tụy.
- Nhóm 14a, 14b: hạch bờ phải đầu gần ĐM mạc treo tràng trên. - Nhóm 17a - hạch trước trên đầu tụy; 17b - hạch trước dưới đầu tụy.
Hình 2.1. Sơ đồ vét hạch tiêu chuẩn trong cắt khối tá tụy theo ISGPS Hạch được tô đậm là những nhóm hạch cần lấy bỏ
(Nguồn: Theo Tol T A và cộng sự [12] )
* Chỉ định phẫu thuật:
- Bệnh nhân được chẩn đoán u (theo dõi ung thư) vùng đầu tụy dựa trên hình ảnh CLVT đa dãy, siêu âm nội soi hoặc cộng hưởng từ mật tụy.
- Khối u được đánh giá ở giai đoạn có thể cắt bỏ trên CLVT (trong vòng 4 tuần trước ngày mổ) theo hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) – đã được ISGPS khuyến cáo áp dụng [50].
- Tình trạng toàn thân bệnh nhân cho phép tiến hành phẫu thuật (thang điểm ASA từ I đến III).
* Chống chỉ định phẫu thuật:
- Khối u đã có di căn xa
- Khối u xâm lấn tại chỗ mà không thể cắt và tái tạo mạch máu bị xâm lấn (xâm lấn động mạch mạc treo tràng trên).
- Bệnh kết hợp nặng không cho phép phẫu thuật (ASA > III) - Người bệnh từ chối phẫu thuật
* Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được chuẩn bị như cho một mổ phiên thông thường: được giải thích về bệnh và phương pháp phẫu thuật, được thụt tháo (không tẩy ruột), nhịn ăn từ tối ngày hôm trước và không uống nước trong vòng 6h trước mổ.
* Các bước phẫu thuật:
Bước 1: Mở bụng, kiểm tra tổn thương
Rạch da đường trắng giữa trên và dưới rốn hoặc đường dưới sườn hai bên. Sau khi mở bụng, đặt van tự động, tiến hành kiểm tra toàn diện các tạng ổ bụng xác định đã có di căn chưa.
Hình 2.2. Đường mở bụng cắt khối tá tụy
Bước 2: Thủ thuật Kocher, bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên bờ dưới tụy
- Phẫu tích vào mạc dây chằng gan đại tràng và mạc Told phải hạ đại tràng góc gan. Phẫu tích, di động tá tràng và đầu tụy cùng nhóm hạch 13 khỏi thành bụng sau.
Hình 2.3. Thủ thuật Kocher
(Nguồn: theo VanBuren G và cộng sự [95])
- Phẫu tích dây chằng vị đại tràng vào hậu cung mạc nối và mở mạc nối nhỏ bộc lộ thân và đuôi tụy. Tách giữa 2 lá của mạc treo đại tràng ngang, giữa lớp chứa mạch máu đại tràng và dạ dày, bộc lộ mạch vị mạc nối phải, tách tổ chức bạch huyết của nhóm hạch số 6, hạch nhóm 17 dính vào mặt trước tụy.
Hình 2.4. Phẫu tích vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên bờ dưới tụy
- Đi dọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên lên trên từ bờ dưới tụy ra sau tụy, bộc lộ hội lưu tĩnh mạch thân tỳ mạc treo tràng, di động cổ tụy khỏi hội lưu tĩnh mạch.
Bước 3: Phẫu tích cuống gan, động mạch gan, ống gan
- Mở phúc mạc ngay bờ trên tụy, bóc tổ chức hạch bộc lộ động mạch gan chung, vét hạch nhóm 8a. Phẫu tích dọc động mạch gan chung lên trên bộc lộ động mạch vị phải, thắt cắt động mạch vị phải, lấy hết tổ chức bạch huyết đi cùng động mạch (vét hạch nhóm 5).
Hình 2.5. Phẫu tích động mạch gan và cuống gan
(Nguồn: Theo VanBuren G và cộng sự [95])
- Giải phóng, cắt túi mật, cắt ống gan ngay trên vị trí đổ vào của ống cổ túi mật, bộc lộ tĩnh mạch cửa, vét hạch nhóm 12b1, 12b2 và 12c.
Bước 4: Cắt hang vị
- Thắt các nhánh tận của mạch vị trái chạy dọc bờ cong nhỏ dạ dày trước vị trí dự định cắt dạ dày. Cắt 2/3 dạ dày bằng 1 băng ghim cắt thẳng mổ mở (băng đạn màu xanh), cắt bỏ mạc nối lớn từ vị trí cắt bờ cong lớn.
Hình 2.6. Cắt hang vị
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
Bước 5: Cắt quai đầu hỗng tràng
Hạ góc Treitz, di động đoạn đầu hỗng tràng, chú ý tránh làm tổn thương tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Cắt hỗng tràng cách góc Treitz khoảng 10cm dùng 1 băng ghim cắt thẳng mổ mở, thắt, cắt các mạch nuôi quai ruột từ bờ mạc treo hướng vào bó mạch mạc treo tràng trên.
Hình 2.7. Cắt quai hỗng tràng đầu
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
Bước 6: Cắt tụy ngang cổ tụy
Tách cổ tụy khỏi hội lưu tĩnh mạch bằng cách tạo 1 đường hầm đi bên dưới cổ tụy. Khâu 4 mối chỉ căng có tác dụng cầm máu, đặc biệt mối khâu bờ
dưới vì thường có 1 động mạch nhỏ của tụy chạy dọc bờ dưới tụy. Khi khâu mối chỉ căng cần chú ý tránh khâu quá sâu vào ống tụy.
Cắt ngang cổ tụy bằng dao lạnh, dao siêu âm hoặc dao điện. Khi khối u có xu hướng xâm lấn tĩnh mạch cửa hay hội lưu tĩnh mạch có thể cắt tụy lệch sang bờ trái tĩnh mạch mạc treo tràng trên kết hợp chuẩn bị phương án cắt, tái tạo tĩnh mạch.
Hình 2.8. Cắt ngang cổ tụy
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
Bước 7: Giải phóng mỏm móc khỏi bó mạch mạc treo tràng trên
Cầm khối bệnh phẩm kéo sang phải, vén tĩnh mạch cửa, hội lưu cùng tĩnh mạch mạc treo tràng trên sang trái, bộc lộ, thắt và cắt các nhánh tĩnh mạch từ đầu tụy, mỏm móc đổ vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Cần chú ý cần bộc lộ nhánh tĩnh mạch hỗng tràng đầu tiên, thường có 2 - 3 nhánh tĩnh mạch của mỏm móc đổ vào, nhánh này thường thấy đổ vào mặt sau, bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Hình 2.9. Thắt động mạch tá tụy dưới
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
Phẫu tích giải phóng mỏm móc khỏi động mạch, lấy hết tổ chức lỏng lẻo bờ phải tới lớp áo ngoài động mạch. Trong thì này cần bộc lộ rõ, thắt riêng động mạch tá tụy dưới, vì khi thắt động mạch cùng nhiều tổ chức mỏm động mạch có thể bị tụt vào gây chảy máu khoang sau phúc mạc sau mổ. Khi kết thúc phẫu tích thì này đồng nghĩa vét hạch nhóm 14a, 14b.
Bước 8: Phục hồi lưu thông tiêu hóa sau cắt khối tá tụy
Nối tụy ống tụy – niêm mạc hỗng tràng
Miệng nối tụy – hỗng tràng được tiến hành gồm 2 lớp. Lớp ngoài khâu nhu mô tụy với thanh mạc hỗng tràng kiểu tận – bên, có thể khâu mối rời hoặc khâu vắt. Lớp trong là miệng nối ống tụy với lỗ mở nhỏ thành hỗng tràng, mũi khâu lấy tới niêm mạc hỗng tràng. Tùy kích thước ống tụy có thể khâu các mỗi khâu rời bằng chỉ Prolen hoặc PDS 4.0 – 6.0. Khi kích thước ống tụy đủ lớn có thể khâu 8 mũi chia đều chu vi ống tụy, khi ống tụy nhỏ (<3mm) chỉ khâu được 4 mũi định hướng ống tụy vào niêm mạc hỗng tràng.
Nối ống gan chung – hỗng tràng
Miệng nối mật ruột được tiến hành giữa ống gan chung và quai hỗng tràng kiểu tận – bên, có thể khâu 1 lớp hoặc 2 lớp chỉ tiêu chậm 4.0 hoặc 5.0. Khi thực hiện miệng nối này chú ý không để quai ruột căng kéo và để khoảng cách phù hợp với miệng nối tụy
Hình 2.10. Miệng nối mật – hỗng tràng
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94]) Nối dạ dày – hỗng tràng
Miệng nối được tiến hành giữa mỏm cắt dạ dày với hỗng tràng kiểu Roux en Y bằng các mối khâu rời hoặc vắt chỉ tiêu chậm PDS 4.0. Khoảng cách từ miệng nối dạ dày – hỗng tràng tới miệng nối mật tối thiểu 45 – 50cm để tránh viêm đường mật do thức ăn trào ngược.
Hình 2. 11. Miệng nối dạ dày – hỗng tràng
(Nguồn: Theo Grobmyer S R và cộng sự [96])
Bước 9: Kiểm tra cầm máu, dẫn lưu, đóng bụng.
*Phẫu tích bệnh phẩm sau mổ
-Bệnh phẩm sau mổ gồm hang vị, tá tràng, đầy tụy, đường mật và quai đầu hỗng tràng cùng các hạch lympho được lấy thành 1 khối.
- Hạch vùng được phẫu tích, đếm số hạch lấy được.
- Các diện cắt được đánh dấu: diện cắt cổ tụy, ống mật chủ và diện cắt bó mạch mạc treo tràng trên (diện cắt sau).
2.2.5. Các nội dung nghiên cứu
2.2.5.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: tính bằng năm, các nhóm tuổi được chia ra gồm: ≤ 50 tuổi; >50 - 60 tuổi; >60 - 70 tuổi; và >70 tuổi.
- Giới: được phân loại dựa trên đặc điểm sinh học gồm nữ và nam.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính dựa vào chiều cao và cân năng theo công thức: BMI = cân nặng (kg) / (chiều cao (m) x chiều cao (m)). Theo Hiệp hội Đái tháo đường Châu Á chỉ số khối được chia ra các mức độ:
+ BMI < 18,5: gầy
+ BMI từ 18,5 – <23: bình thường + BMI ≥ 23: thừa cân, béo phì 2.2.5.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
* Lâm sàng
+ Đau bụng: đau bụng vùng thượng vị âm ỉ, có thể lan ra sau lưng. + Chán ăn: cảm giác của người bệnh với thức ăn.
+ Gầy sút cân là tình trạng giảm >5% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng (dựa trên lời kể của bệnh nhân).
+ Nước tiểu màu đậm.
+ Da vàng: khám xét da, củng mạc mắt. * Cận lâm sàng
-Sinh hoá máu: Bilirubin TP (µmol/l) được chia ra các mức: < 20,5 (bình thường); từ 20,5 – 250 (tắc mật nhẹ); > 250 (tắc mật nặng).
-Chất chỉ điểm khối u: CA 19.9 (UI/ml) với giá trị cut-off trong chẩn đoán là 37 UI/ ml. Kết quả xét nghiệm CA 19.9 được chia ra 3 mức: <37 UI/ml; 37 – 200 UI/ml; và > 200 UI/ml.
* Giải phẫu bệnh lý (GPBL)
- Vị trí u: đầu tụy, bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ hay u tá tràng. - Kích thước u: đường kính lớn nhất của khối u tính bằng mm. - Xâm lấn khối u với tổ chức xung quanh (phân loại T).
- Số hạch phẫu tích được. - Số hạch di căn (phân loại N):
+ N0: Không có hạch di căn trong số các hạch phẫu tích được. + N1: Di căn 1-3 hạch phẫu tích được.
+ N2: Di căn từ 4 hạch trở lên.
- Độ biệt hóa tế bào được chia làm 3 mức độ: + Kém biệt hóa.
+ Biệt hóa vừa. + Biệt hóa cao.
- Đánh giá mối liên quan của vị trí và kích thước khối u (chia ra ≤3cm và >3cm) với di căn hạch trên giải phẫu bệnh.
- Kết quả sinh thiết các diện cắt ống mật chủ, cổ tụy và diện cắt sau (bó mạch mạc treo tràng):
+ Diện cắt R1 khi trong phạm vi 1mm có tế bào ung thư trên vi thể. + Diện cắt R0 khi trong phạm vi 1mm không còn tế bào u trên vi thể. - Từ kết quả giải phẫu bệnh khối u, hạch di căn bệnh nhân được đánh giá giai đoạn bệnh TNM theo AJCC (2018).
- Mức độ triệt căn phẫu thuật được chia R0, R1 và R2: + R0 khi không diện cắt nào có tế bào ung thư mặt vi thể. + R1 khi có bất kỳ diện cắt nào còn tế bào ung thư vi thể. + R2 khi có bất kỳ diện cắt nào còn khối u trên đại thể.