Trong nước đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt khối tá tụy, nhưng chỉ một số nghiên cứu về vét hạch trong mổ điều ung thư vùng đầu tụy
Nguyễn Minh Hải và cộng sự (2004), công bố kết quả nghiên cứu cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater với 101 trường hợp, hay gặp nhất là ung thư bóng Vater (54,5%), ung thư đầu tụy (35,6%), ung thư tá tràng (6,9%) Trong nghiên cứu, vét hạch triệt để ở 36 trường hợp với tỷ lệ di căn hạch là 38,8% Kết quả phẫu thuật gặp tỷ lệ biến chứng chung 26,7%, rò tụy 7,9%, và tử vong 5 9% Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng sau mổ chưa được chuẩn hóa và đưa ra cụ thể [88]
Đỗ Trường Sơn (2004), nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ung thư tụy ngoại tiết, tiến hành cắt khối tá tụy ở 82 bệnh nhân với thời gian mổ trung bình 251,71 phút, biến chứng sau mổ được thống kê gồm: chảy máu trong ổ bụng (2,4%), rò tụy (3,7%), rò miệng nối mật (2,4%), rò miệng nối dạ dày (1,2%), áp xe tồn dư (1,2%) và nhiễm khuẩn vết mổ (3,7%) Bệnh nhân có thời gian nằm viện sau mổ trung bình 13,34 ngày, tỷ lệ tử vong phẫu thuật 4,8%, nguyên nhân tử vong được cho là do chảy máu, rò tiêu hóa và viêm phổi nặng sau mổ [89]
Trần Văn Phơi và cộng sự (2005), nghiên cứu cắt khối tá tụy điều trị các bệnh quanh bóng Vater ở 35 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 58,43 tuổi, thời gian mổ trung bình 284 phút, thời gian nằm viện trung bình 14,6 ngày, biến chứng sau mổ gồm rò tụy 20% và toác vết mổ 7%, không có tử vong phẫu thuật, thời gian sống thêm trung bình 10 tháng [90]
Trần Đình Quốc cộng sự (2005), nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư bóng Vater ở Bệnh viện Chợ Rẫy với 103 bệnh nhân, trong đó 45 trường hợp được cắt khối tá tụy Kết quả phẫu thuật có thời gian mổ trung bình 5,4 giờ, thời gian nằm viện trung bình 14,6 ngày, biến chứng chung sau mổ là 44,4%; trong đó rò tụy gặp 13,3%, chảy máu 6,6%, và tử vong 13,3% [91]
Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự (2009), nghiên cứu cắt khối tá tụy tại Bệnh viện Bạch Mai từ 2002 đến 2009 Kết quả có 86 trường hợp được cắt khối tá tụy với các nguyên nhân ung thư chiếm 80,2%, các biến chứng sau mổ được thống kê gồm chảy máu trong ổ bụng 2,29%, chảy máu tiêu hóa 5,74%, rò tụy 2,29%, chướng bụng liệt ruột kéo dài 40,2%, áp xe tồn dư sau mổ 3,34% Tử vong phẫu thuật 4,58%, thời gian sống sau 1 năm, 3 năm và 5 năm của nhóm bệnh nhân ung thư lần lượt là 56%, 25% và 9% [92]
Phạm Thế Anh (2013), nghiên cứu cắt khối tá tụy với phương pháp lập lại lưu thông tụy - dạ dày gặp tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 44,8% trong đó rò tụy 6,7%, không có tử vong phẫu thuật Ở nhóm bệnh nhân ung thư có thời gian sống thêm sau 2 năm là 28,13% Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả kỹ thuật vét hạch không được đề cập cụ thể (2016), nghiên cứu
phẫu thuật Whipple điều trị ung thư bóng Vater qua 44 trường hợp Tác giả nhận thấy, phẫu thuật an toàn, tỷ lệ biến chứng chung 31,8% trong đó chỉ gặp 1 trường hợp rò tụy, thời gian sống thêm sau mổ trung bình theo Kaplan – Meier là 36,8 tháng, tỷ lệ sống sau 3 năm 56,9% [74], [76]
Đỗ Trung Kiên (2015), nghiên cứu kết quả cắt khối tá tụy tại Bệnh viện Việt Đức với 57 trường hợp có thời gian phẫu thuật trung bình 303,08 phút, thời gian nằm viện sau mổ 14,95 ngày, biến chứng chung sau mổ 14% trong đó: chảy máu trong ổ bụng (3,5%), chảy máu tiêu hóa (5,3%), rò tụy (1,8%), áp xe tồn dư (1,8%), thời gian sống sau mổ trung bình 46,37 tháng với tỷ lệ sống sau 36 tháng là 33,3% Tuy nhiên, trong nghiên cứu này các tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng sau mổ chưa được đưa ra cụ thể [75]
Đoàn Tiến Mỹ (2020), nghiên cứu kết quả cắt khối tá tụy ở Bệnh viện Chợ Rẫy với 81 bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy, nhận thấy ung thư bóng Vater hay gặp nhất (67,9%), thư hai là ung thư đầu tụy (19,8%), ung thư đoạn thấp ống mật chủ gặp 12,3%, tỷ lệ di căn hạch là 39,5% Thời gian phẫu thuật trung
bình 410 phút, tỷ lệ biến chứng chung 48,1%, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 17 ngày, tử vong phẫu thuật 1,2%, tỷ lệ sống thêm 36 tháng 56,1% Theo tác giả, các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống gồm mức độ xâm lấn của u, di căn hạch, xâm, lấn thần kinh vi thế và hóa trị bổ trợ sau mổ [77]
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy được điều trị bằng phẫu thuật cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn tại Khoa Phẫu thuật Gan-Mật-Tụy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, trong thời gian từ tháng 06/2016 đến tháng 06/2019, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu
2 1 1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Người bệnh có độ tuổi từ 18 đến 75 tuổi với chỉ số ASA ≤ 3
- Bệnh nhân được xác định u đầu tụy, u bóng Vater, u đoạn thấp ống mật chủ hay u tá tràng trên chẩn đoán hình ảnh
- Được đánh giá giai đoạn trước mổ bằng chụp CLVT 320 lát cắt, kết quả hình ảnh khối u ở giai đoạn có thể cắt bỏ theo NCCN
- Bệnh nhân đồng ý mổ và tham gia vào nghiên cứu
- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn với qui trình phẫu thuật thống nhất
- Kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư vùng đầu tụy
2 1 2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Khi bệnh nhân không đủ một trong các tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên
2 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2 2 1 Thiết kế nghiên cứu 2 2 1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu
2 2 2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu ước lượng được tính theo công thức:
Trong đó :
- n: Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu
- Z1-α/2: Giá trị giới hạn tương ứng độ tin cậy 1-α/2 (bằng 1,96 với độ tin cậy 95%)
- p: Tỷ lệ biến chứng có thể gặp phải sau cắt khối tá tụy vét hạch Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy tỷ lệ biến chứng p = 19,2% theo tác giả Nimura (2012) [93]
- d: Sai số tối thiểu cho phép, ở nghiên cứu này chúng tôi lấy d = 0,1
Thay vào công thức : n = = 59,6
Cỡ mẫu tối thiểu phù hợp với nghiên cứu là 60 trường hợp Sơ đồ nghiên cứu:
2 2 3 Phương tiện nghiên cứu
- Hệ thống máy xét nghiệm trang bị tại các Khoa thuộc Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108
- Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilion ONE của hãng Toshiba
(Nhật Bản); Bơm tiêm tự động; Thuốc cản quang loại không ion hóa (Xenetix 350mg/100ml)
- Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật và vật tư tiêu hao tại Phòng mổ Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108
- Tay dao hàn mạch Ligassure hãng Covidien
- Băng ghim cắt thẳng mổ mở SR75 hãng Johnson &Johnson; băng ghim cắt thẳng mổ mở GIA80 hãng Covidien
2 2 4 Các qui trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu
2 2 4 1 Chẩn đoán trước mổ
Bệnh nhân được áp dụng qui trình chẩn đoán thống nhất đã được thông qua Hội đồng Ung thư của Bệnh viện :
- Khi người bệnh có những triệu chứng lâm sàng nghi ngờ u vùng đầu tụy, hoặc trên siêu âm ổ bụng, CLVT, sẽ được làm các xét nghiệm sâu hơn
- Người bệnh sẽ được chụp phim CLVT 320 lát cắt tụy có tiêm thuốc cản quang đánh giá tính chất, mức độ xâm lấn của u với các mạch máu lớn, xác định khả năng phẫu thuật triệt căn
- Siêu âm nội soi, có thể kết hợp sinh thiết khi hình ảnh tổn thương không rõ ràng trên CLVT hoặc nghi ngờ tổn thương lành tính
2 2 4 2 Chụp cắt lớp vi tính tụy
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 6 tiếng trước khi chụp
- Giải thích quy trình chụp, hướng dẫn những động tác phối hợp cần thiết đối với bệnh nhân để bệnh nhân hiểu và hợp tác trong quá trình chụp
- Cho bệnh nhân uống nước lọc theo phương pháp: 750 ml trong khoảng thời gian 30 phút trước khi chụp và 250 ml ngay trước khi chụp
* Kỹ thuật chụp:
- Chụp cắt lớp Topogram
- Cài đặt thể tích (Volume data set):
+ Liều lượng thuốc cản quang cần thiết trong quá trình chụp CLVT 320 lát cắt vùng đầu tụy là 1,5mg/kg cân nặng
+ Tốc độ tiêm: Bơm liên tục với vận tốc 5 ml/giây, được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi của bệnh nhân
- Quá trình quét hình và thu nhận dữ liệu hình ảnh: Chụp 3 thì động mạch (35 giây), thì tĩnh mạch (65 giây), thì muộn (180 giây), bề dày mỗi lát cắt là 5mm
- Quá trình tái tạo hình ảnh: tái tạo bề dày mỗi lát cắt dưới 0,25mm - Phân tích và xử lý kết quả: Dữ liệu hình ảnh chụp CLVT đa dãy được xử lý, dựng hình trên trạm điều hành (Work Station) Hình ảnh lát cắt axial và dựng lại coronal hoặc sagittal với khoảng cách lát cắt dựng lại 2-3mm Dựng hình 3D mạch máu để đánh giá xâm lấn và biến đổi giải phẫu
- Hình ảnh CLVT 320 lát cắt được đọc bởi các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, kết quả đọc theo biểu mẫu thống nhất Kết quả cần xác định:
+ Khối u: vị trí, kích thước, tỷ trọng và mức độ ngấm thuốc khối u cũng như sự xâm lấn mạch máu
+ Kích thước ống mật chủ, ống tụy
+ Hạch nghi ngờ di căn: kích thước nhỏ nhất của hạch >10mm, hạch hình tròn, hạch dính với nhau tạo đám và mất tổ chức mỡ rốn hạch
+ Di căn xa
+ Biến đổi giải phẫu ĐM: ĐM thân tạng, mạc treo tràng trên được dựng hình nhằm đánh giá các biến đổi giải phẫu có liên quan phẫu thuật
2 2 4 3 Cắt khối tá tụy, vét hạch tiêu chuẩn
* Vét hạch tiêu chuẩn theo định nghĩa của Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy Quốc tế (ISGPS 2014) bao gồm lấy các nhóm hạch sau [12]:
- Nhóm 6 - hạch dưới môn vị
- Nhóm 8a - hạch trước ĐM gan chung
- Nhóm 12b1, 12b2, 12c - hạch dọc ống mật chủ, hạch quanh cổ túi mật - Nhóm 13a - hạch sau trên đầu tụy; 13b - hạch sau dưới đầu tụy
- Nhóm 14a, 14b: hạch bờ phải đầu gần ĐM mạc treo tràng trên - Nhóm 17a - hạch trước trên đầu tụy; 17b - hạch trước dưới đầu tụy
Hình 2 1 Sơ đồ vét hạch tiêu chuẩn trong cắt khối tá tụy theo ISGPS Hạch được tô đậm là những nhóm hạch cần lấy bỏ
(Nguồn: Theo Tol T A và cộng sự [12] ) * Chỉ định phẫu thuật:
- Bệnh nhân được chẩn đoán u (theo dõi ung thư) vùng đầu tụy dựa trên hình ảnh CLVT đa dãy, siêu âm nội soi hoặc cộng hưởng từ mật tụy
- Khối u được đánh giá ở giai đoạn có thể cắt bỏ trên CLVT (trong vòng 4 tuần trước ngày mổ) theo hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) – đã được ISGPS khuyến cáo áp dụng [50]
- Tình trạng toàn thân bệnh nhân cho phép tiến hành phẫu thuật (thang điểm ASA từ I đến III)
* Chống chỉ định phẫu thuật:
- Khối u đã có di căn xa
- Khối u xâm lấn tại chỗ mà không thể cắt và tái tạo mạch máu bị xâm lấn (xâm lấn động mạch mạc treo tràng trên)
- Bệnh kết hợp nặng không cho phép phẫu thuật (ASA > III) - Người bệnh từ chối phẫu thuật
* Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được chuẩn bị như cho một mổ phiên thông thường: được giải thích về bệnh và phương pháp phẫu thuật, được thụt tháo (không tẩy ruột), nhịn ăn từ tối ngày hôm trước và không uống nước trong vòng 6h trước mổ
* Các bước phẫu thuật:
Bước 1: Mở bụng, kiểm tra tổn thương
Rạch da đường trắng giữa trên và dưới rốn hoặc đường dưới sườn hai bên Sau khi mở bụng, đặt van tự động, tiến hành kiểm tra toàn diện các tạng ổ bụng xác định đã có di căn chưa
Hình 2 2 Đường mở bụng cắt khối tá tụy
Bước 2: Thủ thuật Kocher, bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên bờ dưới tụy
- Phẫu tích vào mạc dây chằng gan đại tràng và mạc Told phải hạ đại tràng góc gan Phẫu tích, di động tá tràng và đầu tụy cùng nhóm hạch 13 khỏi thành bụng sau
Hình 2 3 Thủ thuật Kocher
(Nguồn: theo VanBuren G và cộng sự [95])
- Phẫu tích dây chằng vị đại tràng vào hậu cung mạc nối và mở mạc nối nhỏ bộc lộ thân và đuôi tụy Tách giữa 2 lá của mạc treo đại tràng ngang, giữa lớp chứa mạch máu đại tràng và dạ dày, bộc lộ mạch vị mạc nối phải, tách tổ chức bạch huyết của nhóm hạch số 6, hạch nhóm 17 dính vào mặt trước tụy
Hình 2 4 Phẫu tích vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên bờ dưới tụy
- Đi dọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên lên trên từ bờ dưới tụy ra sau tụy, bộc lộ hội lưu tĩnh mạch thân tỳ mạc treo tràng, di động cổ tụy khỏi hội lưu tĩnh mạch
Bước 3: Phẫu tích cuống gan, động mạch gan, ống gan
- Mở phúc mạc ngay bờ trên tụy, bóc tổ chức hạch bộc lộ động mạch gan chung, vét hạch nhóm 8a Phẫu tích dọc động mạch gan chung lên trên bộc lộ động mạch vị phải, thắt cắt động mạch vị phải, lấy hết tổ chức bạch huyết đi cùng động mạch (vét hạch nhóm 5)
Hình 2 5 Phẫu tích động mạch gan và cuống gan
(Nguồn: Theo VanBuren G và cộng sự [95])
- Giải phóng, cắt túi mật, cắt ống gan ngay trên vị trí đổ vào của ống cổ túi mật, bộc lộ tĩnh mạch cửa, vét hạch nhóm 12b1, 12b2 và 12c
Bước 4: Cắt hang vị
- Thắt các nhánh tận của mạch vị trái chạy dọc bờ cong nhỏ dạ dày trước vị trí dự định cắt dạ dày Cắt 2/3 dạ dày bằng 1 băng ghim cắt thẳng mổ mở (băng đạn màu xanh), cắt bỏ mạc nối lớn từ vị trí cắt bờ cong lớn
Hình 2 6 Cắt hang vị
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
Bước 5: Cắt quai đầu hỗng tràng
Hạ góc Treitz, di động đoạn đầu hỗng tràng, chú ý tránh làm tổn thương tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Cắt hỗng tràng cách góc Treitz khoảng 10cm dùng 1 băng ghim cắt thẳng mổ mở, thắt, cắt các mạch nuôi quai ruột từ bờ mạc treo hướng vào bó mạch mạc treo tràng trên
Hình 2 7 Cắt quai hỗng tràng đầu
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
Bước 6: Cắt tụy ngang cổ tụy
Tách cổ tụy khỏi hội lưu tĩnh mạch bằng cách tạo 1 đường hầm đi bên dưới cổ tụy Khâu 4 mối chỉ căng có tác dụng cầm máu, đặc biệt mối khâu bờ
dưới vì thường có 1 động mạch nhỏ của tụy chạy dọc bờ dưới tụy Khi khâu mối chỉ căng cần chú ý tránh khâu quá sâu vào ống tụy
Cắt ngang cổ tụy bằng dao lạnh, dao siêu âm hoặc dao điện Khi khối u có xu hướng xâm lấn tĩnh mạch cửa hay hội lưu tĩnh mạch có thể cắt tụy lệch sang bờ trái tĩnh mạch mạc treo tràng trên kết hợp chuẩn bị phương án cắt, tái tạo tĩnh mạch
Hình 2 8 Cắt ngang cổ tụy
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
Bước 7: Giải phóng mỏm móc khỏi bó mạch mạc treo tràng trên
Cầm khối bệnh phẩm kéo sang phải, vén tĩnh mạch cửa, hội lưu cùng tĩnh mạch mạc treo tràng trên sang trái, bộc lộ, thắt và cắt các nhánh tĩnh mạch từ đầu tụy, mỏm móc đổ vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên Cần chú ý cần bộc lộ nhánh tĩnh mạch hỗng tràng đầu tiên, thường có 2 - 3 nhánh tĩnh mạch của mỏm móc đổ vào, nhánh này thường thấy đổ vào mặt sau, bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên
Hình 2 9 Thắt động mạch tá tụy dưới
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
Phẫu tích giải phóng mỏm móc khỏi động mạch, lấy hết tổ chức lỏng lẻo bờ phải tới lớp áo ngoài động mạch Trong thì này cần bộc lộ rõ, thắt riêng động mạch tá tụy dưới, vì khi thắt động mạch cùng nhiều tổ chức mỏm động mạch có thể bị tụt vào gây chảy máu khoang sau phúc mạc sau mổ Khi kết thúc phẫu tích thì này đồng nghĩa vét hạch nhóm 14a, 14b
Bước 8: Phục hồi lưu thông tiêu hóa sau cắt khối tá tụy