Các rối loạn hô hấp, ngực, trung
thất
Trả lời
B1 Ông(bà) có triệu chứng ho không?
1. Có
2. Không (Chuyển sang câu B5) B2 Ông bà thường ho nhiều vào 1. Buổi sáng
thời gian nào?
2. Buổi tối 3. Cả ngày
4. Khác:………. B3 Ông(bà) ho có đờm không? 1. Có
2. Không B4 Ông(bà) có ho ra máu không? 1. Có
2. Không B5 Ông(bà) có bị khó thở không? 1. Có
2. Không(Chuyển sang câu B7) B6 Ông(bà) khó thở đến mức nào? 1. Không hạn chế hoạt động thể lực.
2. Khó thở khi làm việc gắng sức nặng trong cuộc sống hàng ngày.
3. Khó thở khi gắng sức nhẹ, hạn chế nhiều hoạt động thể lực.
4. Khó thở khi gắng sức nhẹ và /hoặc khó thở khi nghỉ.
B7 Ông(bà) có bị đau tức ngực không?
1. Có
2. Không ( Bỏ qua câu 8) B8 Ông(bà) đau tức ngực đến mức
nào?
1. Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực.
2. Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi đi lên > 1 lầu bằng cầu thang .
3. Đau thắt ngực khi đi bộ khoảng cách từ 1-2 dãy nhà hoặc lên cầu thang 1 tầng lầu.
đều gây đau thắt ngực. B9 Các triệu chứng khác
(nếu có)?
……….
Các rồi loạn tiêu hoá Trả lời
B10 Ông(bà) có bị tiêu chảy không? 1. Có
2. Không ( Chuyển sang câu B12 )
B11 Mức độ tiêu chảy 1.Tiêu chảy cấp: tiêu chảy kéo dài dưới 4 tuần, đi ngoài phân lỏng nhiều hơn 3 lần/ngày.
2. Tiêu chảy mạn tính: tiêu chảy kéo dài trên 14 ngày, đi ngoài phân lỏng nhiều hơn 3 lần/ngày.
3. Khác……….. B12 Ông (bà) phân có màu bất
thường không?
(phân có màu đen, màu sáng, có lẫn máu..)
1. Có
2. Không (Chuyển sang câu 5)
B13 Ông ( bà) phân bất thường màu gì?
1. Phân có máu 2. Phân sống 3. Phân toàn nước 2. Phân màu đen 3. Phân màu sáng
4. Khác ………. B14 Ông(bà) có bị buồn nôn
không?
1. Có
2. Không (Chuyển sang câu B17) B15 Ông(bà) có bị nôn không? 1. Có
2. Không (Chuyển sang câu 8) B16 Ông ( bà) nôn đến mức nào? 1. Nôn nhiều sau ăn trước ăn….
2. Chỉ ngửi mùi thức ăn là nôn.
3. Nôn nhiều lần trong ngày bao gồm nôn khan, nôn mửa, nôn ọe.
4. Ý kiến khác B17 Ông (bà) có bị đau vùng
thượng vị không?
1. Có 2. Không B18 Ông (bà) có bị đầy bụng, khó
tiêu không?
1. Có 2. Không B19 Ông(bà) có bị ợ nóng, ợ chua
không?
1. Có 2. Không B20 Các triệu chứng khác ở đường
tiêu hóa không? (nếu có)?
……….
Các rối loạn da và mô dưới da Trả lời
B21 Ông(bà) có bị nổi ban không? 1. Có 2. Không B22 Ông(bà) có bị ngứa không? 1. Có
2. Không B23 Ông(bà) có bị khô da không? 1. Có
2. Không B24 Ông(bà) có bị tróc da không? 1. Có
2. Không B25 Ông(bà) có bị nổi mụn trên da
không?
1. Có 2. Không B26 Ông(bà) có bị viêm ở đầu ngón 1. Có
chân không?
2. Không B27 Các triệu chứng khác ở trên da
(nếu có)?
……….
|Các rồi loạn mắt Trả lời
B28 Ông(bà) có bị viêm kết mạc không?
( Là tình trạng viêm lớp màng trong suốt ở bề mặt nhãn cầu (lòng trắng)
1. Có 2. Không
B29 Ông(bà) có viêm giác mạc không?
1. Có 2. Không B30 Ông(bà) có bị loét ở mắt
không?
1. Có 2. Không B31 Ông(bà) có bị khô mắt không? 1. Có
2. Không B32 Các triệu chứng khác
(nếu có)?
……….
Các rồi loạn chuyển hoá và dinh dưỡng
Trả lời
B33 Ông(bà) có cảm thấy chán ăn không?
1. Có 2. Không B34 Ông(bà) có bị tăng cân nhanh
chóng không?
1. Có 2. Không B35 Ông(bà) có bị sút cân không? 1. Có
2. Không
(nếu có)?