2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp tiến cứu cắt ngang, mô tả hàng loạt ca, có can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng.
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu
Là 51 tai của 50 người bệnh đến khám và được phẫu thuật tại khoa Tai-Tai thần kinh bệnh viện Tai Mũi Họng Tp HCM và khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Trưng Vương, chẩn đoán là VTG mạn túi lõm màng nhĩ.
2.2.3. Thời gian v địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện trong thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2020, tại khoa Tai-Tai thần kinh bệnh viện Tai Mũi Họng Tp Hồ Chí Minh và khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Trưng Vương.
Hình 2.8: Phẫu thuật túi lõm (từ nghiên cứu)
2.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện được 51 tai, hội đủ những tiêu chuẩn sau:
a. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Người bệnh có chảy tai tái đi tái lại, nghe kém hoặc không có. - Khám bằng đèn soi tai hay nội soi thấy có túi lõm ở màng chùng. - Làm nghiệm pháp Valsalva, túi không phồng ra ngoài.
- Có khuyết xương tường thượng nhĩ.
- Hình ảnh CTscan xương thái dương: thượng nhĩ có khối mờ, có hình ảnh hủy xương ở tường thượng nhĩ, thượng nhĩ và / hoặc xương chũm.
- Màng căng còn nguyên hay thủng hoặc có túi lõm ¼ sau-trên độ 1 hay 2. - Thính lực đồ có thể bình thường hay nghe kém.
b. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các thể lâm sàng khác của VTG mạn (VTG mạn tiết dịch; VTG mạn xơ dính, VTG mạn xẹp nhĩ toàn bộ; VTG mạn túi lõm màng căng độ 3,4; VTG mạn thủng nhĩ đơn thuần).
- Có tiền căn chấn thương xương thái dương. - Có dị tật bẩm sinh vùng đầu mặt cổ hay tai.
- Đã mổ VTG mạn túi lõm bằng nội soi hay khoét rỗng đá chũm. - Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.5. Xác định biến số độc lập, phụ thuộc
2.2.5.1. Nhóm giá trị của CT scan trong chẩn đoán tổn thương eo nhĩ, đối chiếu với phẫu thuật
a. Hình ảnh CT scan thượng nhĩ
* Thượng nhĩ: có 3 giá trị
- Không mờ: toàn bộ thượng nhĩ có màu đen trên phim CT scan. - Mờ 1 phần: khối màu trắng mờ chiếm 1 phần thượng nhĩ. - Mờ hoàn toàn: khối trắng mờ chiếm toàn bộ thượng nhĩ. * Thượng nhĩ trước: có 3 giá trị
- Không mờ: toàn bộ thượng nhĩ trước có màu đen trên phim CT scan. - Mờ 1 phần: khối màu trắng mờ chiếm 1 phần thượng nhĩ trước - Mờ hoàn toàn: khối trắng mờ chiếm toàn bộ thượng nhĩ trước. * Thượng nhĩ sau: có 3 giá trị
- Không mờ: toàn bộ thượng nhĩ sau có màu đen trên phim CT scan. - Mờ 1 phần: khối màu trắng mờ chiếm 1 phần thượng nhĩ sau. - Mờ hoàn toàn: khối trắng mờ chiếm toàn bộ thượng nhĩ sau.
b. Eo nhĩ
- Không mờ: eo nhĩ có màu đen trên phim CT scan. - Mờ 1 phần: khối màu trắng mờ chiếm 1 phần eo nhĩ. - Mờ hoàn toàn: khối màu trắng mờ chiếm toàn bộ eo nhĩ. * Hình ảnh xương con: có 4 giá trị
- Còn nguyên: đầu búa và xương đe còn nguyên, giới hạn rõ ràng, liên tục. - Khuyết 1 phần: đầu búa và/hoặc xương đe bị tiêu 1 phần, còn liên tục. - Gián đoạn: đầu búa và/hoặc xương đe bị tiêu đi 1 phần, mất liên tục.
- Mất toàn bộ: không còn đầu búa và xương đe hoặc mất toàn bộ xương con. Xương con có nhiều mức độ tổn thương, chọn mức độ nặng nhất.
c. Nghiệm pháp thông nước eo nhĩ
Sau khi mở sào bào, mở thượng nhĩ hay mở sào bào thượng nhĩ đến mấu nhỏ xương đe, dùng nghiệm pháp bơm nước vào vùng eo nhĩ kiểm tra: có 3 giá trị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Thông tốt: nước từ thượng nhĩ sau chảy qua eo nhĩ vào hòm nhĩ, hút sạch nước trong hòm nhĩ, không còn nước đọng ở thượng nhĩ sau hay eo nhĩ.
+ Thông 1 phần: nước từ thượng nhĩ sau chảy qua eo nhĩ vào hòm nhĩ, hút sạch nước trong hòm nhĩ, nước vẫn còn ở thượng nhĩ sau chảy qua eo nhĩ vào hòm nhĩ.
+ Không thông: nước đọng ở thượng nhĩ sau, không chảy vào hòm nhĩ.
- Không thông do túi lõm: túi lõm lan rộng bít kín eo nhĩ; khi tách túi lõm ra khỏi eo nhĩ, eo nhĩ vẫn thông nước.
- Không thông do mô xơ dính: xơ dính gây tắc eo nhĩ, không liên quan đến túi lõm có hay không có lan rộng đến eo nhĩ.
- Không thông do cả 2: do túi lõm và mô xơ dính bít kín eo nhĩ.
2.2.5.2. Nhóm đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị VTG mạn túi lõm màng nhĩ sau mở thông eo nhĩ
a. Đặc điểm chung
* Tuổi: tuổi = năm mổ - năm sinh. * Giới: giá trị nam, nữ.
* Tai phẫu thuật: giá trị tai phải hay tai trái. * Tai đối bên: giá trị bình thường hay bệnh lý.
b. Chẩn đoán
* Nội soi tai:
- Túi lõm màng chùng: màng chùng lõm vào trong, quanh cổ túi có thể có đóng vảy hay mảng cholesteatoma.
- Lõm màng căng 1/4 sau-trên: màng căng ở góc 1/4 sau-trên lõm vào trong. * Hình ảnh CT scan của xương chũm: 3 giá trị
- Dạng còn thông bào: xương chũm còn những thông bào to. - Dạng xốp: xương chũm đầy những thông bào nhỏ xíu, mờ. - Dạng xơ hóa: xương chũm trắng, đặc, không còn thông bào. * Hình ảnh cholesteatoma lan vào xương chũm trên CT scan: 2 giá trị
- Có: khối mờ ở sào bào xương chũm, vách thông bào bị phá hủy.
- Không: có/không có khối mờ ở sào bào xương chũm, các vách thông bào xương chũm không bị phá hủy.
* Hình ảnh khuyết xương tường thượng nhĩ trên CT scan: 2 giá trị
- Không: bờ tự do của tường thượng nhĩ nhọn, hình chữ V, có/không có khối mờ giữa bờ tự do tường thượng nhĩ và đầu búa - thân đe.
- Có: bờ tự do của tường thượng nhĩ tù, phần nhọn hình chữ V mất, có/không có khối mờ giữa bờ tự do tường thượng nhĩ và đầu búa - thân đe.
* Hình ảnh tổn thương các cấu trúc lân cận trên CT scan:
- Không: không có dấu mất liên tục giới hạn xương của các cấu trúc lân cận. - Có:
+ Màng não giữa: mất liên tục vách xương ngăn cách giữa thượng nhĩ và màng não của hố não giữa.
+ Xoang tĩnh mạch bên: mất liên tục vách xương ngăn cách giữa xương chũm và xoang tĩnh mạch bên.
+ OBK ngoài: mất liên tục vách xương của OBK ngoài.
+ Tiểu não: mất liên tục vách xương ngăn cách giữa xương chũm và màng não của hố não sau.
* Sức nghe
+ Bình thường: trung bình đường khí và trung bình đường xương của 3 tần số 500 Hz, 1000Hz và 2000 Hz ≤ 20 dB.
+ Nghe kém dẫn truyền: trung bình đường khí của 3 tần số 500 Hz, 1000Hz và 2000 Hz > 20 dB và trung bình đường xương của 3 tần số trên ≤ 20 dB.
+ Nghe kém tiếp nhận: trung bình đường khí và trung bình đường xương của 3 tần số 500 Hz, 1000Hz và 2000 Hz > 25 dB nhưng ABG < 20 dB. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Nghe kém hỗn hợp: trung bình đường khí và trung bình đường xương của 3 tần số 500 Hz, 1000Hz và 2000 Hz > 20 dB.
- Phân độ nghe kém: theo phân loại của ASHA 0 – 20 dB : sức nghe bình thường 21 – 40 dB: Nghe kém độ 1. 41 – 60 dB: Nghe kém độ 2. 61 – 80 dB: Nghe kém độ 3. > 81 dB : Nghe kém độ 4.
- Khoảng khí-cốt đạo: trung bình đường khí trừ cho trung bình đường xương của 3 tần số 500 Hz, 1000 Hz và 2000Hz.
c. Phẫu thuật điều trị
* Phương pháp phẫu thuật: 2 giá trị
- Kỹ thuật kín: giữ nguyên cầu và tường dây VII. - Kỹ thuật hở: lấy bỏ cầu và tường dây VII. * Xử lý xương con: 3 giá trị
- Không còn xương con: Không can thiệp gì.
- Không xử lý: chỉ bóc tách túi lõm ra khỏi xương con.
- Có xử lý: có can thiệp vào đầu xương búa hay xương đe bị tổn thương. * Phương pháp xử lý: 3 giá trị
- Xương búa: cắt bỏ đầu xương búa bị tổn thương. - Xương đe: lấy bỏ thân xương đe bị tổn thương. - Cả 2: cắt đầu búa và lấy bỏ xương đe.
* Tổn thương eo nhĩ: 3 giá trị
- Mô mềm: có mô mềm chen vào eo nhĩ, làm thông 1 phần hay không thông khi cho nước qua eo nhĩ.
- Cholesteatoma: cholesteatoma xâm lấn vào eo nhĩ, làm thông 1 phần hay không thông khi cho nước qua eo nhĩ.
* Vật liệu tái tạo khuyết xương tường thượng nhĩ: 2 giá trị - Sụn gờ bình tai: sụn ở phía trước loa tai.
- Sụn loa tai: sụn của loa tai.
* Biến chứng sau phẫu thuật: 2 giá trị
- Biến chứng sớm: biến chứng xảy ra trong khi mổ hay trong thời gian nằm bệnh viện ≤ 7 ngày.
- Biến chứng trễ: biến chứng xảy ra khi người bệnh đã xuất viện, > 7 ngày.
d. Sau phẫu thuật
* Thời gian theo dõi trung bình: trung bình của tổng thời gian theo dõi của tất cả người bệnh, ít nhất là 3 tháng.
* Cổ túi lõm: chu vi của phần màng chùng lõm vào thượng nhĩ; 3 giá trị - Liền kín: cổ túi lõm liền kín, phẳng.
- Co lõm: cổ túi lõm liền kín, có lõm.
+ Lõm nhẹ: lõm chưa tiếp xúc với xương con, đáy thấy rõ, sạch, ổn định. + Lõm sâu: lõm tiếp xúc với xương con hay sâu hơn, đáy sạch, chưa hình thành cholesteatoma.
- Không liền: lõm sâu, không thấy đáy, chưa/đã hình thành cholesteatoma. * Mảnh sụn ghép: mảnh sụn-màng sụn che khuyết xương tường thượng nhĩ; 3 giá trị
- Còn: mảnh sụn-màng sụn hiện diện toàn bộ hay 1 phần. - Vị trí: vùng khuyết xương tường thượng nhĩ
+ Đúng: mảnh sụn-màng sụn ổn định, đúng vị trí ở tường thượng nhĩ. + Di lệch: mảnh sụn-màng sụn ổn định không đúng vị trí ở tường thượng nhĩ, di lệch ra ngoài hay vào trong.
e. Kết quả phẫu thuật
*Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: + Nhóm tốt:
- Cổ túi liền kín, không/có lõm độ 1.
- Lõm không chạm xương con, thấy đáy, không tiến triển. - Mảnh sụn-màng sụn còn, đúng vị trí. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Nhóm trung bình: - Cổ túi liền kín,
- Lõm sâu, ≥ độ 2, chạm xương con, thấy đáy, không tiến triển. - Mảnh sụn-màng sụn còn, đúng hay lệch vị trí
+ Nhóm xấu:
- Cổ túi không liền
- Lõm sâu không thấy đáy, chạm xương con, thấy hay không thấy đáy, tiến triển sâu hơn.
- Có hay chưa có hình thành cholesteatoma. - Mảnh sụn-màng sụn mất.
* Đối chiếu giữa kết quả phẫu thuật với: - Hình ảnh CT scan eo nhĩ.
- Nghiệm pháp thông nước eo nhĩ. - Tổn thương xương con.
2.2.6. Phương pháp v công cụ đo lường, thu thập số liệu a. Phương pháp và công cụ
- Bộ dụng cụ phẫu thuật và vi phẫu thuật tai; Khoan điện hiệu Medtronic.
Dụng cụ phẫu thuật Tai Khoan điện hiệu Medtronic
- Kính vi phẫu tai hiệu Zeiss và máy nội soi hiệu Storz.
Hình 2.10: Kính vi phẫu tai hiệu Zeiss và máy nội soi - Ống nội soi tai 3mm, 30°.
- Máy thu hình.
- Máy đo thính lực, nhĩ lượng và phản xạ cơ bàn đạp.
b. Thu thập số liệu
Số liệu thu thập, được ghi vào phiếu bệnh án theo dõi phẫu thuật túi lõm của từng người bệnh.
2.2.7. Qui trình nghiên cứu
2.2.7.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Giải thích cho người bệnh rõ về bệnh lý và cần thiết phải phẫu thuật. - Làm xét nghiệm tiền phẫu, nội soi tai, chụp CT scan xương thái dương. - Làm hồ sơ bệnh án, đo sức nghe thường qui.
- Ký giấy đồng ý phẫu thuật. - Hội chẩn duyệt mổ.
- Khám tiền mê trước mổ.
- Cạo tóc vùng thái dương bên mổ.
2.2.7.2. Chuẩn bị bệnh nhân trong phòng mổ
- Xác định đúng người bệnh mổ. - Đưa người bệnh lên bàn mổ.
- Gây mê toàn thân. - Sát trùng vùng tai mổ.
- Trải vải vô trùng che kín toàn thân, chừa vùng tai mổ.
2.2.7.3. Tiến h nh phẫu thuật a. Phẫu thuật bộc lộ túi lõm:
* Kỹ thuật kín: (Mở sào bào thượng nhĩ, kỹ thuật từ ngoài vào trong)
Mở sào bào-thượng nhĩ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 2.11. Mở sào bào-thượng nhĩ kín (từ nghiên cứu)
- Dùng khoan điện với mũi khoan phá 3-4mm khoan vào vùng sàng Chipault, phía sau gai Henle.
- Khoan sâu khoảng 1-1,5cm, vào sào bào. Nếu túi lõm xâm lấn sào bào, không để mũi khoan phá thủng bao túi lõm.
- Tiếp tục khoan rộng xương chũm, bộc lộ toàn bộ bao túi lõm.
- Dùng mũi khoan 1,5-2mm khoan theo sào đạo, đi vòng theo bờ trên ống tai ngoài, qua khớp búa-đe, đến thượng nhĩ trước.
- Dùng mũi khoan 1mm, khoan bộc lộ toàn bộ túi lõm ở sào đạo và thượng nhĩ, cố gắng không để mũi khoan phá thủng túi lõm.
Mở thượng nhĩ sau Mở thượng nhĩ trước
* Kỹ thuật mở tường thượng nhĩ: (kỹ thuật từ trong ra ngoài)
- Dùng dao tròn vi phẫu, rạch da hình vòng cung, trên cổ túi lõm 5mm. - Dùng dao tròn vi phẫu tách da thành trên ống tai đến cổ túi.
- Dùng khoan điện, mũi khoan kim cương 1mm, khoan tường thượng nhĩ, mở rộng từ cổ túi lõm đến giới hạn trên và trước của túi lõm.
Bộc lộ tường thượng nhĩ
Khoan mở tường thượng nhĩ
Hình 2.13. Mở tường thượng nhĩ (từ nghiên cứu)
- Khoan mở rộng ra phía sau đến phần đáy túi.
Có thể mở tường thượng nhĩ đơn thuần trong túi lõm khu trú ở thượng nhĩ hoặc không có sào bào hay kết hợp 2 kỹ thuật trong túi lõm lan rộng vào sào đạo, sào bào.
b. Bóc tách và cắt bỏ túi lõm: * Bóc tách túi lõm:
- Dùng dao tròn vi phẫu, bóc tách túi lõm theo hướng từ đáy túi đến cổ túi. - Nếu túi lõm ở sào bào chứa đầy cholesteatoma, nên lấy bớt cholesteatoma để giảm độ căng của túi, tránh bị rách khi bóc tách.
- Túi lõm ôm đầu búa và thân xương đe thì gỡ khớp đe-đạp trước, rồi lấy bỏ xương đe, cắt đầu xương búa để không sót bao túi lõm.
Cắt đầu xương búa Lấy bỏ xương đe
Hình 2.14. Cắt đầu xương búa, lấy bỏ xương đe (từ nghiên cứu) * Cắt bỏ túi lõm:
- Đẩy túi lõm chui qua khuyết xương tường thượng nhĩ, vào ống tai ngoài. - Dùng kéo vi phẫu, cắt túi lõm ở vị trí cổ túi, lấy túi lõm ra ngoài.
Bộc lộ túi lõm Bóc tách túi lõm
Đẩy túi lõm vào OTN
c. Nội soi kiểm tra:
Nếu nghi ngờ rách túi lõm gây sót bao túi, dùng ống nội soi đường kính 3mm, 30° để soi kiểm tra vùng nghi ngờ rách, lấy sạch phần sót.
Hình 2.16: Nội soi kiểm tra hố mổ (từ nghiên cứu)
d. Kiểm tra bằng nghiệm pháp thông nước eo nhĩ:
Dùng bơm tiêm 5ml, kim bơm và ống hút ngang nhau, bơm nước kiểm tra đánh giá sự thông nước từ xương chũm qua eo nhĩ vào hòm nhĩ hay từ eo nhĩ vào hòm nhĩ. Thể tích nước bơm là 2 ml, thời gian chờ đợi là 1 phút.
e. Mở thông eo nhĩ:
* Lấy bỏ xương đe: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Dùng que nhọn tách rời mấu dài xương đe ra khỏi chỏm xương bàn đạp.