Đặc điểm dịch tễ học.
- Tuổi, giới.
- Nguyên nhân chấn thương (TNGT, TNLĐ, TNSH).
- Số đối tượng theo từng năm: 1/6/2007 – 31/5/2008; 1/6/2008 – 31/5/2009; 1/6/2009 – 1/6/2010.
- Chẩn đoán, sơ cứu – điều trị ở tuyến cơ sở:
+ Tuyến y tế tiếp nhận BN và sơ cứu đầu tiên (huyện, tỉnh, trung ương, đến thẳng Việt Đức)
+ Tình trạng chẩn đoán thể tổn thương lồng ngực ở tuyến cơ sở: TM- TKMP 1 bên, 2 bờn, khụng chẩn đoán được TM-TKMP.
+ Các biện pháp sơ cứu – điều trị CTNK ở tuyến cơ sở: sơ cứu thông thường, chọc hút MP, DLMP, cố định MSDĐ.
• Dấu hiệu lâm sàng:
- Dấu hiệu cơ năng: Khó thở (nhịp thở > 25 lần/phỳt), đau ngực, ho ra máu. - Dấu hiệu toàn thân: Tri giác (tỉnh, mê), tần số mạch, nhiệt độ, huyết áp
động mạch, màu sắc da niêm mạc tím - nhợt, sốc (huyết áp động mạch tối đa < 90 mmHg), độ bão hòa ô xy đo đầu ngón tay (SpO2).
- Dấu hiệu tại lồng ngực: + Xây xát da thành ngực. + Biến dạng lồng ngực. + Biên độ hô hấp giảm. + MSDĐ, loại mảng sườn.
+ Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp.
+ Tràn khí dưới da (nhẹ quanh vết thương, nặng). + Rì rào phế nang phổi giảm, mất (một bên, hai bên).
+ Chọc dò khoang màng phổi (một bên, hai bên), lý do (X quang không rõ, bệnh nhân nặng không chụp X quang hay siêu âm được). - Thương tổn phối hợp: Gẫy xương chi, chấn thương sọ não – bụng – cột
sống – tiết niệu, hàm mặt, vỡ xương chậu … • Dấu hiệu cận lâm sàng:
- X quang lồng ngực thẳng:
+ Tư thế chụp: đứng hoặc nằm (đứng khi thấy bóng hơi dạ dày trên X quang, hoặc hình mức nước – hơi của TM-TKMP, hoặc hỏi được BN). + Hình ảnh: Gãy xương sườn (vị trí, số lượng), TM-TKMP (một bên,
- Mức độ thiếu máu: dựa trên số lượng Hồng cầu (HC) / Xét nghiệm máu (nặng khi HC ≤2,5 triệu/mm3, trung bình khi 2,5 triệu/mm3 < HC ≤ 3 triệu/mm3, nhẹ hoặc bình thường khi HC > 3 triệu/mm3).
- Có hay không có dịch màng phổi / siêu âm MP. - CT ngực: lý do chỉ định, kết quả.
- Thương tổn phối hợp tại lồng ngực: xương ức, tim, dập phổi … • Chẩn đoán trước mổ ngực:
- CTNK đơn thuần hay đa chấn thương.
- Chẩn đoán cuối cùng trước khi can thiệp đầu tiên vào lồng ngực: TM- TKMP một bên hay hai bên.
- Thời gian từ khi vào viện đến khi có can thiệp đầu tiên vào lồng ngực (DLMP). Phân chia theo giờ (< 6 giờ, 6 – 12 giờ …).
2.2.4.2. Kết quả điều trị:
• Các thông tin về điều trị:
- Dẫn lưu màng phổi:
+ Thời điểm và nơi DLMP thì đầu (tại Việt Đức hay các bệnh viện khác). + Vị trí dẫn lưu theo khoang liên sườn.
+ Dẫn lưu một bên, dẫn lưu hai bên (dẫn lưu hai bên thì đầu, dẫn lưu một bên thì đầu, dẫn lưu bổ xung một hoặc hai bên).
+ Số lượng máu hút được trong khi dẫn lưu (phải, trái, hai bên).
+ Theo dõi diễn biến sau DLMP, và / hoặc sau mở ngực: Tình trạng lâm sàng (đau ngực, khó thở, RRPN phổi), tình trạng dịch mỏu, khớ qua DLMP.
- Kỹ thuật cố định MSDĐ. - Mở ngực: Lý do, kỹ thuật.
- Các can thiệp phẫu thuật phối hợp trên cơ quan khác.
- Hình ảnh X quang ngực kiểm tra sau dẫn lưu. • Kết quả sớm sau điều trị:
- Thời hạn tính kết quả sớm: Tính đến khi BN ra viện, hoặc tử vong. - Số BN tử vong, nặng xin về: thời gian, lý do chính.
- Số BN phải thở máy sau mổ ngực: thời gian, lý do chính.
- Biến chứng tại lồng ngực: Xẹp phổi, ổ cặn MP, dày dính MP. Cách điều trị biến chứng.
- Đặc điểm lâm sàng (đau ngực, khó thở, RRPN phổi, tình trạng mỏu, khớ qua DLMP) trước khi rút DLMP.
- Hình ảnh X quang khi rút DLMP (phổi nở hết hay tù nhẹ góc sườn hoành, hoặc còn mờ rừ vựng đỏy phối).
- Thời điểm rút DLMP (theo ngày).
- Thời gian nằm viện (≤ 5 ngày và > 5 ngày). - Xếp loại kết quả sớm:
+ Kết quả tốt: hết đau ngực hoặc còn đau nhưng đã giảm nhiều, hết khó thở, rì rào phế nang (RRPN) bình thường hoặc giảm nhẹ, không khó thở, không có biến chứng. X quang phổi nở tốt, hết dịch hết khí hoặc mờ nhẹ góc sườn hoành hai bên hoặc một bên. + Kết quả trung bình: cũn đau ngực, khó thở nhẹ, RRPN phổi giảm
rõ ở một hay hai bên phổi. Phải xoay chỉnh lại dẫn lưu hoặc chọc hút màng phổi bổ xung do còn dịch cũn khớ. Sau khi xử trí đạt kết quả tốt.
+ Kết quả kộm: cũn đau ngực, khó thở nhẹ, RRPN phổi giảm nhiều hai bên hoặc một bên + biến chứng phải can thiệp thêm (DLMP lại, soi hút phế quản mở ngực lại, mổ nội soi).
• Kết quả trung hạn:
Hẹn bệnh nhân đến khám kiểm tra sau khi ra viện ≥ hai tháng, bằng cách viết thư, gọi điện thoại phỏng vấn, hay mời bệnh nhân về kiểm tra theo biểu mẫu có sẵn.
- Các tham số kiểm tra gồm:
+ Khám lâm sàng: đau ngực, khó thở, RRPN phổi.
+ Biến chứng về lồng ngực đã phải can thiệp lại (mủ MP, ổ cặn, dầy dính). + Kết quả chụp X quang ngực, các thăm dò khác tùy theo tình trạng bệnh nhân. + Mức độ hạn chế khả năng lao động (bình thường, giảm nhẹ, giảm nặng
hoặc mất).
- Dựa vào kết quả khám lâm sàng và X quang, dự kiến phân loại kết quả trung hạn như sau:
+ Loại tốt: không đau ngực, không khó thở, RRPN rõ, X quang phổi nở tốt, bệnh nhân trở về với công việc bình thường.
+ Loại trung bình: đau ngực nhẹ, khó thở khi gắng sức, RRPN giảm, Xquang có dày dính màng phổi nhẹ, khả năng lao động hạn chế. + Loại kém: đau ngực khó thở thường xuyên, RRPN giảm hoặc mất, X
quang dày dính màng phổi nhiều, khả năng lao động giảm nhiều. Hoặc đã phải mổ lại ngực do biến chứng (dày dính, ổ cặn MP, mủ MP).
2.3. Phương pháp xử lý số liệu.
Thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất. Số liệu được nhập liệu và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. Sự khác nhau được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Các thuật toán dược sử dụng gồm: tỷ lệ phần trăm, tính trung bình cộng, độ lệch chuẩn.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 3 năm, từ 1/6/2007 đến 1/6/2010, có 100 bệnh nhân (BN) TM-TKMP hai bên – đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, được điều trị tại bệnh viện Việt Đức. Qua phân tích các số liệu nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ:
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học:
• Tuổi.
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi
Nhận xét:
Tuổi trung bình là 37,6 ± 17,2 tuổi (8 – 86). Nhóm tuổi từ 20 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (74,0%).
• Giới.
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới.
Nhận xét: Tỷ lệ Nam / Nữ ≈ 4 / 1.
• Phân bố tần suất gặp theo năm.
Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh theo năm.
• Nguyên nhân chấn thương:
Biểu đồ 3.4. Phân bố nguyên nhân chấn thương.
Nhận xét: TNGT là nguyên nhân hàng đầu gây TM-TKMP hai bên do CTNK. TNSH gồm ngã cao, ngã cầu thang, trèo cây ngó, cõy đổ vào …
• Chẩn đoán, sơ cứu – điều trị ở tuyến cơ sở:
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo tuyến sơ cứu.
Tuyến sơ cứu Số BN Tỷ lệ %
Huyện 23 23,0
Tỉnh 63 63,0
Trung ương 9 9,0
Vào thẳng Việt Đức 5 5,0
Tổng 100 100
Nhận xét: Tuyến tỉnh là nơi tiếp nhận bệnh nhõn thỡ đầu nhiều nhất (63,0%).
Chẩn đoán Số BN Tỷ lệ %
TM-TKMP 1 bên 52 52,0
TM-TKMP 2 bên 28 28,0
Không chẩn đoán ra TM-TKMP 20 20,0
Tổng 100 100
Nhận xét: Khả năng chẩn đoán được TM-TKMP hai bên ở tuyến y tế cơ sở chỉ là 28,0%.
Bảng 3.3. Biện pháp sơ cứu – điều trị tại tuyến cơ sở.
Biện pháp Số BN Tỷ lệ % (n=100)
Sơ cứu thông thường 100 100
Chọc hút MP 12 12,0 DLMP 1 bên 14 14,0 2 bên 11 11,0 Biện pháp cố định MSDĐ Thở máy 2 - Băng ép 1 - Không 5 -
Nhận xét: Biện pháp sơ cứu – điều trị cơ bản trong CTNK là DLMP vẫn rất ít khi được thực hiện (25,0%). Có 5 trường hợp MSDĐ không chẩn đoán ra nờn khụng cố định khi vận chuyển. Có 6 trường hợp DLMP bằng các ống dẫn lưu không đạt tiêu chuẩn (bằng ống hút nội khí quản, ống thông dạ dày, catheter mạch máu).
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng:
3.1.2.1. Dấu hiệu cơ năng:
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ %
Đau ngực (n = 81) 81 100
Khó thở (n = 100) 98 98,0
Ho ra máu (n = 100) 4 4,0
Nhận xét: Triệu chứng đau ngực chỉ khai thác được ở 81 BN, vỡ có 19 BN nhập viện trong tình trạng hôn mê. Ho ra máu chỉ được mổ tả ở 4 hồ sơ.
3.1.2.2. Toàn thân:
Bảng 3.5. Phân bố dấu hiệu toàn thân.
Dấu hiệu Số BN Tỷ lệ % (n=100) Tri giác Tỉnh 81 81,0 Mê 19 19,0 Màu sắc da niêm mạc Tím, nhợt 64 64,0 Bình thường 36 36,0 Sốc 22 22,0 Bảng 3.6. Phân bố các chỉ số sinh tồn. Chỉ số n* Trung bình Độ lệch chuẩn Tối da Tối thiểu Tần số mạch (nhịp/phút) 94 95,3 14,3 135 70 HA động mạch tối đa (mmHg) 96 109,5 21,1 160 40 Nhịp thở (lần/phút) 98 28,9 5,7 48 20 Spo2 (%) 39 89,0 9,2 100 70
Nhiệt độ (độ C) 100 37,0 0,2 37,5 36,0
* Tính theo số hồ sơ có đo được chỉ số cụ thể.
Nhận xét: Số bệnh nhân đến viện trong tình trạng nặng chiếm tỷ lệ khá cao (do đa chấn thương, hoặc suy hô hấp): 19,0% trong tình trạng mê, 22,0% có sốc, 64,0% da và niêm mạc tím hoặc nhợt, tần số mạch trung bình tăng (95,3 lần/phỳt); nhịp thở trung bình nhanh (28,9 lần/phỳt), Spo2 trung bình thấp (89,0%). Trong số 6 BN không bắt được mạch, có 4 BN không đo được huyết áp động mạch, và 5 BN tử vong sau đó.
3.1.2.3. Dấu hiệu tại lồng ngực.
Bảng 3.7. Phân bố dấu hiệu tại lồng ngực.
Dấu hiệu Số BN Tỷ lệ % (n=100) Biến dạng lồng ngực Một bên 12 12,0 Hai bên 24 24,0 Không mô tả 64 64,0 MSDĐ Trước 7 7,0 Sau 1 1,0 Tràn khí dưới da Nhẹ 13 13,0 Nặng 20 20,0 RRPN giảm Một bên 5 5,0 Hai bên 94 94,0 Không rõ 1 1,0 Xây xát da ngực 38 38,0
Nhận xét: Các triệu chứng này được tổng hợp từ hồ sơ tính đến thời điểm trước khi phẫu thuật lồng ngực. Có một số dâu hiệu có thể có nhưng hầu như chưa mô tả trong bệnh án (như biên độ hô hấp giảm, co kéo cơ hô hấp …). Trong số 8 bệnh nhân MSDĐ, có 7/8 trường hợp là loại mảng sườn trước. Có tới 33,0% có tràn khí dưới da.
3.1.2.4. Chọc dò khoang MP:
Bảng 3.8. Chọc dò khoang MP.
Chọc dò Một bên 4 21,1 Hai bên 15 78,9 Lý do X quang không rõ 15 78,9 Bệnh nhân nặng không chụp được X quang 4 21,1 Nhận xét: Có 19 BN (19,0%) cần chọc dò khoang MP làm chẩn đoán xác định trước mổ, hoặc vì hình ảnh X quang không rõ với tư thế chụp nằm ngửa, hoặc vì bệnh nhân quá nặng không đi chụp được.
3.1.3. Cận lâm sàng: 3.1.3.1. Xquang ngực thẳng: Bảng 3.9. Tư thế chụp X quang Tư thế Số BN Tỷ lệ %(n=96) Đứng 23 24,0 Nằm 73 76,0 Tổng 96 100
Nhận xét: Phần lớn BN chỉ được chụp X quang ở tư thế nằm (tư thế không chuẩn), hoặc do tình trạng BN nặng, hoặc kết hợp đa chấn thương. Bảng 3.10. Kết quả hình ảnh TM-TKMP được ghi nhận từ Xquang.
Kết quả Số BN Tỷ lệ % (n=96)
TM-TKMP 1 bên 14 14,6
TM-TKMP 2 bên 66 68,8
Không thấy 1 1,0
Nghi ngờ TM-TKMP* 15 15,6
Nhận xét: Tuy X quang ngực là một thăm dò quan trọng giúp chẩn đoán TM-TKMP, nhưng vẫn có tới 15,6% không xác định được là có TM- TKMP hai bên hay không. Có 1 BN không thấy hình ảnh TM-TKMP trên X quang + siêu âm khoang MP, chẩn đoán TM-TKMP 1 bên dựa vào lâm sàng (RRPN phổi giảm + chọc dò MP) và được DLMP, sau đó chụp cắt lớp ngực (do có chấn thương bụng) phát hiện ra TM-TKMP bên đối diện.
Bảng 3.11. Ghi nhận hình ảnh gãy xương sườn trên Xquang.
Tiêu chí Số BN Tỷ lệ % (n=96)
Gãy 1 xương 5 5,2
Gãy ≥ 2 xương 51 53,1
Gãy một bên ngực 25 26,0
Gãy hai bên ngực 32 33,3
Gãy cung trước 3 3,1
Gãy cung sau 37 38,5
Gãy cung bên 17 17,7
Không rõ gãy xương sườn 40 41,7
Nhận xét: Hình ảnh gẫy xương sườn chỉ thấy rõ ở 58,3% các trường hợp. Có 15 BN (15,6%) có gãy xương đòn kèm theo.
3.1.3.2. Xét nghiệm máu:
Bảng 3.12: Phân bố mức độ thiếu máu.
Mức độ thiếu máu Số BN* Tỷ lệ %
Thiếu máu nặng (HC ≤ 2,5tr) 8 8,1
Thiếu máu trung bình (2,5tr < HC ≤ 3tr) 19 19,2
Thiếu máu nhẹ hoặc bình thường (HC > 3tr) 72 72,7
Tổng cộng 99 100
* Một BN quá nặng khi vào viện, không kịp làm xét nghiệm, sau đó tử vong. Nhận xét: Tỷ lệ thiếu máu rừ trờn xét nghiệm khá cao (27,3%). Toàn bộ đều rơi vào các trường hợp đa chấn thương gây mất máu ở nhiều nơi.
3.1.3.3. Siêu âm xác định dịch khoang MP:
Bảng 3.13. Kết quả siêu âm khoang màng phổi.
Kết quả Số BN Tỷ lệ %
Tràn dịch MP 1 bên 20 21,7
Tràn dịch MP 2bên 54 58,7
Không thấy 18 19,6
Tổng 92 100
Nhận xét: Tuy siêu âm là một thăm dò tốt giúp xác định dịch màng phổi, nhưng kết quả còn hạn chế với 41,3% hoặc chỉ thấy được tràn dịch 1 bên hoặc không thấy dịch MP. Tuy nhiên trong đó cũng có 12 BN đó có DLMP cũ ở tuyến trước, và 16 BN có tràn khí dưới da nhiều.
3.1.3.4. Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT):
Bảng 3.14. Phân bố kết quả hình ảnh trên CT ngực.
Kết quả Số BN Tỷ lệ % (n=37) TM-TKMP Một bên 1 2,7 Hai bên 36 97,3 Không phát hiện 0 0 Dập phổi Một bên 1 2,7 Hai bên 6 16,2 Vỡ phế quản 1 2,7 Rách bó mạch dưới đòn 1 2,7 Gãy xương ức 1 2,7 Tràn dịch màng ngoài tim 1 2,7
Nhận xét: Có 37 BN được chụp CT ngực, chủ yếu do đa chấn thương, chấn thương cột sống ngực, một số BN do còn suy hô hấp hoặc xẹp phổi sau DLMP. Kết quả chụp CT ngực không bỏ sót BN nào bị TM-TKMP hai bên (1
BN thấy TM-TKMP 1 bên / BN đã DLMP bên đối diện), ngoài ra còn cho phép chẩn đoán một số tổn thương khó, như vỡ phế quản, mạch máu …
3.1.4. Chẩn đoán trước mổ lồng ngực:
Bảng 3.15. Phân bố chẩn đoán CTNK trước phẫu thuật.
Chẩn đoán Số BN Tỷ lệ %
CTNK đơn thuần 26 26,0
CTNK / đa chấn thương 74 74,0
Tổng 100 100
Bảng 3.16. Các tổn thương phối hợp với TM-TKMP hai bên.
Thương tổn Số BN Tỷ lệ %(n=100) Tại lồng ngực Gãy xương ức 3 3,0 Chấn thương tim 1 1,0 Dập phổi 1 bên 1 1,0 2 bên 6 6,0 Vỡ phế quản 2 2,0 Chấn thương cột sống ngực 12 12,0 Gãy xương đòn 15 15,0 Chấn thương bụng kín 22 22,0 Chấn thương sọ não 21 21,0 Chấn thương cột sống cổ, thắt lưng 14 14,0
Chấn thương tiết niệu 6 6,0
Vỡ xương chậu 14 14,0
Mạch máu và thần kinh ngoại vi 3 3,0
Chấn thương hàm mặt 5 5,0
Nhận xét:
- Trong số các thương tổn phối hợp tại lồng ngực, chấn thương cột sống ngực (góy, lỳn, trật) chỉếm tỷ lệ khá cao (12,0%). Thương tổn phối hợp ở các ở cơ quan khác khá phong phú, nhiều nhất là bụng, sọ não, xương chi.
- BN dập phổi chẩn đoán dựa vào CT ngực. Trong số 2 BN vỡ phế quản, có 1 BN chẩn đoán bằng CT + nội soi phế quản và được mổ khâu phế quản thành công; 1 BN vỡ phế quản khác được xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng (ho ra máu + TKMP - tràn khí dưới da nhiều), sau đó bệnh nhân tử vong chưa kịp làm các thăm dò.