Trong điều trị bệnh trứng cá, cĩ ba nhĩm thuốc chính dùng đƣờng tồn thân: Kháng sinh, nội tiết tố và retinoids, trong đĩ kháng sinh thƣờng là phƣơng pháp đầu tiên đƣợc thực hiện.
1.3.2.1. Một số kháng sinh trong điều trị bệnh trứng cá
- Tetracycline (Chlohydrate de Tetracycline 500mg): Đây là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị trứng cá với liều khuyến cáo 1g/ ngày, chia làm 2 lần, uống trước bữa ăn 30 - 60 phút.
Cơ chế tác dụng: Xem doxycyclin
Liều dùng giảm dần [20]: 1,5 g/ ngày trong 8 ngày, 0,5g/ ngày trong 1 tháng, 0,25g/ ngày trong nhiều tháng. Hoặc liều không đổi 1g/ ngày
Cần lưu ý về sự tương tác cùng với calcium, sắt và thuốc chống acid dạ dày sẽ làm giảm sự hấp thu tetracycline.
- Doxycyclin: Là loại thuốc thay thế tetracycline với liều 100mg/ ngày.
Cơ chế tác dụng: Cĩ tác dụng trong điều trị bệnh trứng cá thơng qua tác dụng trong các giai đoạn viêm nhiễm, ức chế sự phát triển của P.acnes, đi kèm với sự làm giảm các acid béo tự do trong chất bã nhờn và lipase ngoại bào, làm giảm hĩa hƣớng động bạch cầu, ức chế tác dụng của cytokines tiền viêm nhiễm và MMP-9 (matrix metalloproteinasae 9). Ngồi ra, doxycyclin cịn cĩ tác dụng trong điều trị trứng cá đỏ và một số rối loạn cĩ liên quan nhƣ: Trứng cá đỏ liên quan đến corticoid và viêm da quanh miệng, thơng qua các cơ chế ức chế hiện tƣợng sinh mạch, ức chế hĩa hƣớng động bạch cầu, các cytokines tiền viêm nhiễm và MMP-9 [103].
Chỉ định: Bệnh trứng cá, trứng cá đỏ, trứng cá đỏ do corticorticoid, viêm da quanh miệng, một số bệnh da khác.
Chống chỉ định: Quá mẫn với doxycyclin hoặc các tetracyclin khác, khơng dùng cho trẻ dƣới 12 tuổi, phụ nữ cĩ thai.
Liều lƣợng: 100mg x 2 lần/ ngày - Minocycline
Cơ chế tác dụng: Xem doxycyclin
Liều dùng: 100mg/ ngày (cĩ thể tăng liều 150mg- 200mg/ ngày) Hấp thu tốt hơn tetracycline và hiếm xảy ra tình trạng kháng thuốc
Cĩ thể gây nên sự xuất hiện sắc tố, nhƣng cĩ thể biến mất trong vịng 18 tháng sau khi ngƣng điều trị.
- Erythromycin
Liều dùng: 1-1,5g/ ngày
Tác dụng khơng mong muốn: Rối loạn tiêu hĩa và máu. Tỉ lệ kháng thuốc của P.acnes là 60% [49].
Liều dùng: 300- 600mg/ ngày
Cĩ nguy cơ gây viêm đại tràng giả mạc (pseudomembranous colitis). Tỉ lệ kháng thuốc của P.acnes là 60% [25].
- Trimethoprim- sulfamethoxazol: Đƣợc sử dụng trong những trƣờng hợp trứng cá nặng, khơng đáp ứng với những loại kháng sinh khác.
Cĩ thể xảy ra tình trạng phát ban do thuốc.
- Cập nhật một số nghiên cứu sử dụng kháng sinh
Nhiều tác giả cho rằng kháng sinh uống là một phần quan trọng trong điều trị bệnh trứng cá, nhất là trứng cá thể trung bình đến nặng trên mặt và thân mình [9].
Nghiên cứu của Fernandez-Obregon A C. (2000): Azithromycin cĩ hiệu quả và an tồn trong điều trị tổn thƣơng viêm của trứng cá, rất ít tác dụng khơng mong muốn và mang lại sự hài lịng cho ngƣời bệnh [62].
Nghiên cứu của Kapadia N. (2004): Azithromycin 500mg đƣợc sử dụng ba lần mỗi tuần trong 12 tuần, an tồn và hiệu quả trong điều trị trứng cá thơng thƣờng với sự hài lịng cao [84].
Nghiên cứu của Singhi M K. (2003): Kết hợp azithromycin với erythromycin bơi cĩ hiệu quả đáng kể hơn so với doxycyclin kết hợp với erythromycin bơi. Tác dụng khơng mong muốn ít xảy ra hơn với azithromycin [105].
1.3.2.2. Nội tiết tố trị liệu
Mục đích của trị liệu bằng hormon là nhằm ức chế cạnh tranh của androgen tại tuyến bã nhờn. Trị liệu bằng hormon là lựa chọn thích hợp để điều
trị những trƣờng hợp bệnh nhân nữ bị mụn trứng cá, khơng đáp ứng với điều trị thơng thƣờng [30]. Các thuốc điều trị bao gồm:
- Estrogen: Cĩ tác dụng giảm sản xuất chất bã, chỉ dành cho phụ nữ cĩ tăng tiết bã nhờn nhiều, điều trị kháng sinh thơng thƣờng và thuốc tiêu sừng khơng hiệu quả. Ethinyl oestradiol 50-70mg.
- Thuốc ngừa thai uống: Thuốc ngừa thai uống cĩ chứa estrogen (thƣờng là ethinyl estradiol) và progestin. Tại Mỹ, hai loại thuốc ngừa thai đƣợc FDA cơng nhận trong điều trị mụn là Ortho Tri-Cyclen (phối hợp ethinyl estradiol và norgestimate) và estrostep (ethinyl estradiol và norethindrone acetae) [31].
- Spironolactone: Là một chất đối kháng androgen thơng qua cơ chế ức chế thụ thể androgen khi sử dụng liều cao, cĩ hiệu quả trong điều trị mụn trứng cá.
Liều lƣợng thuốc đƣợc đề nghị là 50- 100mg uống sau khi ăn. Liều thấp 25mg/ ngày hay 25mg x 2lần/ ngày cũng cho thấy cĩ đáp ứng đáng kể [4].
- Cyproterone acetate: Thuốc cĩ tác động kép, vừa cĩ tác dụng của progesteron trong viên ngừa thai (kết hợp với ethinyl estradiol), vừa gây tác dụng ức chế trực tiếp thụ thể androgen. Thuốc cĩ thể đƣợc dùng riêng lẻ với liều 2- 100 mg/ ngày (cho cải thiện mụn trứng cá trong 75- 90% trƣờng hợp). Tuy nhiên, cyproteron acetate thƣờng đƣợc kết hợp với ethinyl estradiol trong viên thuốc ngừa thai Diane®
(35mg ethinyl oestradiol + 2mg acetate de cyproterone)[31].
- Flutamide: Đối kháng mạnh trên thụ thể androgen.
Liều lƣợng: 250 mg x 2 lần/ ngày, theo dõi sát chức năng gan khi sử dụng thuốc.
1.3.2.3. Isotretinoin (13 - cis – retinoid acid )
- Cơ chế tác dụng: Isotretinoin là một dẫn xuất của vitamin A, cĩ tác dụng làm giảm kích thƣớc tuyến bã, giảm 80% tốc độ tiết bã [18], bình thƣờng hố sự tăng sừng cổ tuyến bã và giảm quá trình sinh nhân mụn, ức chế P.acnes
trong vịng 4-8 tuần điều trị. Các tác động của thuốc đƣợc duy trì trong suốt quá trình điều trị và vài tháng sau đĩ, thay đổi theo liều dùng và thời gian điều trị. Ngồi ra, isotretinoin cịn cĩ tác động kháng viêm bằng cách ức chế hĩa hƣớng động bạch cầu đa nhân trung tính và điều hịa các yếu tố sao mã, ảnh hƣởng đến các yếu tố tăng trƣởng (yếu tố tăng sinh nội mơ mạch máu) và các men giáng hĩa (metalloprotease) [12], [115].
Nghiên cứu của Boudou P. cho thấy: Isotretinoin uống làm giảm nồng độ các thụ cảm androgen và sự ngăn chặn sản xuất 5 alpha- dihydrotestosterone ở những bệnh nhân trứng cá [41].
Một nghiên cứu khác của Habif T.P. (2010) cho thấy: Isotretinoin cĩ tác dụng làm giảm sự kết dính các tế bào sừng trong nang lơng tuyến bã do đĩ làm giảm sự hình thành vi nhân trứng cá. Phần lớn các bệnh nhân đƣợc cải thiện từ 9- 12 tuần điều trị. Kết quả điều trị sẽ đƣợc tiếp tục ghi nhận sau đĩ. Thuốc cĩ thể đƣợc tiếp tục sử dụng hàng tháng nhằm ngăn ngừa sự xuất hiện của các tổn thƣơng mới [73].
- Chỉ định điều trị: Từ năm 1997 isotretinoin trong điều trị mụn trứng cá đã đƣợc mở rộng trong nhiều trƣờng hợp: Mụn trứng cá nặng, mụn trứng cá khơng đáp ứng với trị liệu uống và tại chỗ thƣờng qui, mụn trứng cá cĩ nhiều sẹo, mụn trứng cá cĩ ảnh hƣởng về tâm lý, các biến thể bất thƣờng của mụn nhƣ viêm nang lơng do vi khuẩn gram âm, mụn trứng cá đỏ bị viêm và mụn trứng cá
đỏ bộc phát. Isotretinoin cũng hữu ích cho những bệnh nhân tuổi trƣởng thành bị trứng cá ở mức độ trung bình đến nặng [18],[48],[69],[82].
- Liều lƣợng của isotretinoin trong điều trị trứng cá
Liều lƣợng và thời gian sử dụng isotretinoin uống và kết quả cĩ thay đổi khác nhau tùy theo từng tác giả khác nhau.
Liều dùng đƣợc chấp thuận từ 0,5-2mg/kg/ngày và đƣợc dùng trong khoảng hơn 20 tuần, sự hấp thụ của thuốc tốt hơn khi dùng sau bữa ăn.
Các chuyên gia về mụn trứng cá trong nhĩm nghiên cứu điều nhất trí rằng: Liều khởi đầu điều trị nên bắt đầu 0,5mg/kg/ngày hay thấp hơn.
Nghiên cứu của Goulden V. và Clark S. Cho thấy: Sử dụng isotretinoin liều thấp cách khoảng 0,5mg/kg/ngày cho một tuần trong mỗi tháng, thời gian sử dụng trong 6 tháng, kết quả đạt đƣợc 85% trƣờng hợp [59],[81].
Một nghiên cứu khác cho thấy: Isotretinoin với liều 0,5-0,75mg/kg/ngày sử dụng liên tục trong 1 tuần, nghỉ 3 tuần kế tiếp trong 6 tháng trong điều trị trứng cá nhẹ và trung bình, cho kết quả tốt 82,9% và rất ít gây tác dụng khơng mong muốn [5]
Nghiên cứu của Amichai B. (2006) cho thấy: Isotretinoin liều thấp 20mg/ngày cĩ hiệu quả trong điều trị trứng cá thơng thƣờng mức độ trung bình. Với liều này ít xảy ra tác dụng khơng mong muốn và giá thành rẽ hơn liều cao [33].
Nghiên cứu của Berth-Jones J., Clak S M. Henderson C A.(2010): Isotretinoin đƣợc sử dụng với liều thấp 10-60mg/ngày (0,5-1mg/kg/ngày) trong vịng 6-28 tuần, mức độ dung nạp tốt, mang lại sự cải thiện cuộc sống cho bệnh nhân [40].
Nghiên cứu của Goulden V: Điều trị trứng cá thơng thƣờng bằng isotretinoin với liều tích lũy 120-200mg/kg an tồn và khơng gây những tác dụng khơng mong muốn trầm trọng [70].
Nghiên cứu của Layton AM. (2010): Với liều 0,5mg-1mg/kg/ngày ngày cĩ khả năng làm giảm 90% sự bài tiết chất bã đến trong vịng 6 tuần [89].
Thiboutot D.(2002): 85% bệnh nhân trứng cá đƣợc cải thiện sau 4 tháng điều trị bằng isotretinoin liều 0,5mg/kg/ngày, liều tích lũy < 120mg/kg [109]
- Tác dụng khơng mong muốn
Isotretinoin là một dẫn xuất của vitamin A, cĩ thể sinh ra nhiều tác dụng phụ giống nhƣ hội chứng tăng vitamin A. Nhƣng hầu hết các tác dụng phụ này mang tính chất tạm thời và đƣợc giải quyết sau khi ngƣng thuốc.
Nghiên cứu của Brecher A R. (2002) cho thấy đối với trẻ con khi sử dụng liều cao isotretinoin trong thời gian dài, tác dụng khơng mong muốn xảy ra giống nhƣ ngƣời lớn. Sự giám sát cẩn thận và tƣ vấn đầy đủ cĩ thể làm giảm thiểu các biến chứng cĩ thể xảy ra [43].
Nghiên cứu của Strauss J S: mức độ nặng của các tác dụng khơng mong muốn của isotretinoin cĩ liên quan đến liều lƣợng của thuốc [107].
Nghiên cứu của Đặng Văn Em (2007): Điều trị 37 bệnh nhân trứng cá thơng thƣờng mức độ vừa và nặng bằng acnotin với liều 0,5mg/kg/ngày sau 2 tháng cho kết quả tốt 48,65%, khá 32,43%, vừa 18,92% và khơng cĩ trƣờng hợp nào khơng kết quả [8].
Bất lợi chính của thuốc là gây quái thai. Vì thế chỉ đƣợc cĩ con sau khi ngƣng thuốc 1 tháng [47].
+ Một số tác dụng khơng mong muốn thƣờng gặp: Khơ da, đỏ da 67%, viêm mơi 95%, khơ da 30%, khơ mũi, khơ mắt, chàm hay gặp nhất là mặt gấp bàn tay và cẳng tay.
+ Chín mé: Cĩ thể bị nhiều tay cùng một lúc. Với bệnh nhân cĩ chín mé khi điều trị bằng Isotretinoin, nên giảm liều hay ngƣng điều trị.
+ Cốt hĩa sớm đầu xƣơng: Dùng liều trung bình 0,5- 1 mg/kg/ngày trong 3-18 tháng ít ảnh hƣởng đến tầm vĩc. Tuy nhiên, nhằm giảm thiểu nguy cơ, bệnh nhân trẻ nên đƣợc điều trị bằng liều thấp nhất cĩ hiệu quả trong khoảng thời gian ngắn nhất và theo dõi sự thay đổi của xƣơng.
Một nghiên cứu mở đa trung tâm [13] đƣợc tiến hành trên 217 bệnh nhân mụn trứng cá nặng, kháng trị đƣợc điều trị bằng isotretinoin 2 lần/ ngày uống trong bữa ăn với liều khuyến cáo 1mg/kg trong 16- 20 tuần, đã cho ra kết luận: Khơng cĩ ảnh hƣởng đáng kể về mặt lâm sàng trên mật độ xƣơng vùng cột sống lƣng và tồn bộ xƣơng hơng trong số bệnh nhân trẻ (12- 17 tuổi) [31].
+ Mệt mỏi: Xảy ra khoảng 5%. Liều thấp cĩ thể giảm bớt triệu chứng này. + Trầm cảm:
Nghiên cứu của Kellett S C. (1999) [85], Hahm B J. (2009) và một số nghiên cứu khác cho thấy: Isotretinoin uống làm giảm bớt triệu chứng trầm cảm, cải thiện chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân trứng cá [16],[78],[85].
+ Đau cơ và khớp: Xảy ra khoảng 16%. Cĩ thể dùng kháng viêm khơng steroid để giảm đau cơ và khớp. Trƣờng hợp nặng cĩ thể ngƣng isotretinoin.
+ Chậm lành vết thƣơng da, mơ mềm: Một số báo cáo cho rằng thuốc gây bào mịn da nên làm chậm lành vết thƣơng. Khuyến cáo nên ngƣng thuốc 4 tuần trƣớc khi phẫu thuật.
Nghiên cứu của Cunliffe W J.(1999): Nhân trứng cá lớn cĩ thể là trọng tâm của sự bùng phát trứng cá. Do sự giảm bài tiết chất bã nhờn làm tiêu diệt nhiều P.acnes, hậu qủa dẫn đến sự bài tiết nhiều kháng nguyên gây viêm, khởi động sự bùng phát trứng cá dữ dội [47].
+ Nám da: Xảy ra hầu hết là phụ nữ. Thai kỳ và uống thuốc ngừa thai đƣợc xem là yếu tố kích hoạt. Nắng là yếu tố kích hoạt cĩ thể gây sạm da.
+ Chảy máu mũi kèm theo nhiễm khuẩn đƣờng hơ hấp trên: Cĩ thể xảy ra khi hỉ mũi thƣờng xuyên và cĩ thể kèm nhiễm khuẩn đƣờng hơ hấp trên. Thoa kem làm ẩm ở tiền đình mũi cĩ thể dự phịng đƣợc tình trạng này.
+ Tăng nồng độ lipid máu: Thƣờng gặp ở bệnh nhân cĩ tiền căn gia đình bị rối loạn lipid, béo phì, đái tháo đƣờng, nghiện rƣợu hoặc hút thuốc lá.
+ Chậm đáp ứng với điều trị isotretinoin: Khoảng 1/3 bệnh nhân khơng đáp ứng tốt với iotretinoin. Chƣa xác định đƣợc nguyên nhân rõ ràng, nhƣng cĩ thể là do tình trạng đa nhân mụn và rối loạn chức năng nội tiết tố.
- Chống chỉ định của isotretinoin: Cĩ thai hoặc khả năng cĩ thai cao trong quá trình điều trị và trong 1 tháng sau khi ngƣng điều trị.