2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Gồm 2 giai đoạn
- Giai đoạn 1: Điều tra sàng lọc bằng nghiên cứu ngang để xác định tỷ lệ thừa cân-béo phì.
- Giai đoạn 2: Xác định yếu tố liên quan bằng nghiên cứu bệnh-chứng để xác định mức độ kết hợp nhân quả bằng tỷ suất chênh.
2.2.2. Cỡ mẫu, chọn mẫu
2.2.2.1. Cỡ mẫu của điều tra ngang
- Cỡ mẫu điều tra ngang giai đoạn 1 theo công thức ước lượng 1 tỷ lệ trong quần thể [28], [34]. Z2 ∝/2 P(1-P) n = e2 Trong đó
- n : số đối tượng cần nghiên cứu - ∝ : mức ý nghĩa thống kê
- Z∝/2 : giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị ∝ được chọn. Ở đây chúng tôi chọn ∝ = 5% nên giá trị Z∝/2 tương ứng là 1,96.
- P: là tỷ lệ thừa cân- béo phì (ước đoán dựa vào nghiên cứu của Võ Thị Diệu Hiền năm 2007 tại các trường THCS Thành phố Huế) là 8,3%, ( P=0,083).
- e: khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể, ở đây chúng tôi chọn 1,5% ( e=0,015).
Thay các giá trị vào công thức ta được cỡ mẫu là 1.962 x 0,083 x ( 1- 0,083 )
n = = 1.300 ( 0,015 )2
Do chọn cỡ mẫu nghiên cứu 2 bước nên hệ số nghiên cứu là 2 n = 1.300 x 2 = 2.600
Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 2.600
Kỹ thuật chọn mẫu giai đoạn 1
Cai Lậy là một huyện nằm về phía tây của tỉnh Tiền Giang bao gồm 27 xã và 1 thị trấn, có tổng số 29 trường THCS. Về mặt địa lý quốc lộ 1A chia huyện ra làm 2 vùng, phía bắc và phía nam quốc lộ 1A.
Phía bắc bao gồm 12 xã, có tổng số 12 trường THCS, trong đó xã Mỹ Thành Nam có 2 trường THCS, riêng xã Nhị Mỹ không có trường THCS do xã có dân số thấp và giáp ranh với thị trấn Cai Lậy, kinh tế chủ yếu là làm ruộng do hàng năm vào thời điểm tháng 9,10 thường bị lũ lụt. Khung mẫu 12 trường THCS phía bắc quốc lộ 1A bao gồm
1. Trường THCS Tân Phú 2. Trường THCS Tân Hội
3. Trường THCS Mỹ Hạnh Đông 4. Trường THCS Mỹ Hạnh Trung 5. Trường THCS Tân Bình
6. Trường THCS Mỹ Phước Tây 7. Trường THCS Phú Cường
8. Trường THCS Thạnh Lộc 9. Trường THCS Mỹ Thành Bắc 10. Trường THCS Mỹ Thành Nam 1 11. Trường THCS Mỹ Thành Nam 2 12. Trường THCS Phú Nhuận
Dựa vào bảng số ngẫu nhiên, chọn ngẫu nhiên 2 trường theo khung mẫu gồm
+ Trường THCS Phú Cường có 10 lớp với tổng số 365 học sinh trong đó: Khối lớp 6: 3 lớp (112 học sinh); Khối lớp 7: 3 lớp (96 học sinh); khối lớp 8: 2 lớp (84 học sinh); khối lớp 9: 2 lớp (73 học sinh).
+ Trường THCS Tân Bình có 14 lớp với tổng số 515 học sinh trong đó: khối lớp 6: 3 lớp (112 học sinh); khối lớp 7: 5 lớp (169 học sinh); khối lớp 8: 3 lớp (115 học sinh); khối lớp 9: 3 lớp (119 học sinh).
Tương tự, phía nam quốc lộ 1A bao gồm 15 xã có tổng số 15 trường THCS (mỗi xã có 1 trường THCS), kinh tế chủ yếu là vườn cây ăn trái. Khung mẫu 15 trường THCS phía nam, bao gồm
1. Trường THCS Nhị Quí 2. Trường THCS Phú Quí 3. Trường THCS Mỹ Long 4. Trường THCS Tam Bình 5. Trường THCS Long Khánh 6. Trường THCS Long Trung 7. Trường THCS Long Tiên 8. Trường THCS Ngũ Hiệp 9. Trường THCS Hội Xuân 10. Trường THCS Thanh Hòa 11. Trường THCS Cẩm Sơn
12. Trường THCS Đoàn Thị Nghiệp (xã Bình Phú) 13. Trường THCS Phú An
14. Trường THCS Hiệp Đức 15. Trường THCS Tân Phong
Dựa vào bảng số ngẫu nhiên, chọn ngẫu nhiên 2 trường THCS theo khung mẫu gồm
+ Trường THCS Nhị Quí có 19 lớp với tổng số 711 học sinh trong đó: khối lớp 6: 4 lớp (150 học sinh); khối lớp 7: 5 lớp (199 học sinh); khối lớp 8: 5 lớp (164 học sinh); khối lớp 9: 5 lớp (198 học sinh).
+ Trường THCS Cẩm Sơn có 12 lớp với tổng số 463 học sinh trong đó: khối lớp 6: 3 lớp (115 học sinh); khối lớp 7: 3 lớp (134 học sinh); khối lớp 8: 3 lớp (112 học sinh); khối lớp 9: 3 lớp (102 học sinh).
Thị trấn Cai Lậy có 2 trường THCS: THCS Võ Việt Tân và THCS Trừ Văn Thố. Dựa vào bảng số ngẫu nhiên, chọn ngẫu nhiên một trường là THCS Võ Việt Tân có 19 lớp với tổng số 658 học sinh trong đó: khối lớp 6: 4 lớp (137 học sinh); khối lớp 7: 4 lớp (159 học sinh); khối lớp 8: 5 lớp (178 học sinh); khối lớp 9: 6 lớp (184 học sinh).
Tổng số học sinh điều tra của 5 trường là 2.712 học sinh có độ tuổi từ 11-15 tuổi.
2.2.2.2. Cỡ mẫu của nghiên cứu bệnh chứng
Nếu yếu tố liên quan là thói quen ăn uống, thời gian tĩnh tại, thời gian hoạt động, BMI của bố, mẹ…thì cỡ mẫu cho việc xác định tỷ suất chênh sẽ là: n = { Z1- α/2 √[2P2* (1-P2*)] + Z1-β√[ P1*( 1-P1*) + P2*(1-P2*)]}2/ (P1*- P2*)2
với α = 5%, β = 10%, P2 = 0,5 và tỷ suất chênh theo nghiên cứu của Phan Thị Bích Ngọc là trên 2 lần, cỡ mẫu nghiên cứu sẽ là 80 đến 185.
Giai đoạn 2: Nghiên cứu bệnh - chứng
+ Lấy toàn bộ số học sinh thừa cân-béo phì đã được xác định ở giai đoạn 1 tổng số là 141 em.
+ Nhóm chứng: sử dụng phương pháp kết đôi các yếu tố thoả mãn các điều kiện sau: cùng tuổi, giới, địa chỉ, cùng trường lớp và có BMI bình thường, số học sinh được chọn ở nhóm chứng là 141 em.
2.2.3. Đánh giá và phân loại thừa cân-béo phì
2.2.3.1. Đánh giá thừa cân
Thừa cân được chẩn đoán như sau: Theo khuyến nghị của Tổ chức y tế thế giới trẻ em từ 10 đến 19 tuổi thì sử dụng chỉ số khối cơ thể BMI theo tuổi và giới để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và phối hợp với bề dày nếp gấp da để đánh giá thừa cân, béo phì [10], [23], [39]. Do đặc điểm của lứa tuổi này là cơ thể đang phát triển, chiều cao chưa ổn định, lượng mỡ dự trữ thay đổi với tuổi và lượng mỡ dự trữ khác biệt giữa con trai và con gái nên không thể dùng ngưỡng BMI như người trưởng thành mà BMI được tính theo giới và tuổi của trẻ [10].
2.2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ béo phì
Đánh giá thừa cân và béo phì ở học sinh từ 9 tuổi trở lên: TCYTTG khuyên dùng BMI. Từ tháng 2 năm 2000, cơ quan khu vực Thái bình dương của TCYTTG (WPRO) và hội nghiên cứu béo phì quốc tế đã phối hợp với Viện nghiên cứu bệnh đái tháo đường quốc tế (IDI) đã đưa ra chỉ tiêu phân loại béo phì cho cộng đồng các nước Châu Á (IDI & WPRO, 2000) như sau
Bảng 2.1. Phân loại thừa cân, béo phì của IDI và WPRO (2000) [19], [20].
Phân loại IDI và WPRO 2000BMI (kg/m2).
Nhẹ cân < 18,5
Tình trạng dinh dưỡng bình thường 18,5-22,9
Thừa cân ≥ 23
Tiền béo phì 23-24,9
Béo phì độ I 25-29,9
Béo phì độ II ≥ 30
Béo phì độ III
Như vậy, theo bảng phân loại dành cho cộng đồng các nước Châu á thì người Việt Nam chúng ta chỉ nên có BMI từ 18,5-22,9 đó là tình trạng dinh dưỡng bình thường, BMI ≥ 23 là thừa cân và BMI ≥ 25 là béo phì.
Ngoài ra để có một cái nhìn tổng thể, chúng tôi còn có đánh giá về tình trạng thiếu cân [4]. Phương pháp đánh giá thiếu cân theo quần thể tham khảo NCHS.
Bảng 2.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em (trẻ trai). (Theo quần thể tham khảo NCHS)
Tuổi Cân nặng Chiều cao
- 2 SD TB + 2 SD - 2 SD TB + 2 SD 11 24,1 35,3 52,7 129,9 143,3 156,7 12 26,8 39,8 59,9 134,6 149,7 164,7 13 30,4 45,0 67,2 139,9 156,5 173,0 14 34,9 50,8 74,6 146,0 163,1 180,2 15 39,9 56,7 81,6 152,9 169,0 185,1
Bảng 2.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em (trẻ gái) (Theo quần thể tham khảo NCHS)
Tuổi Cân nặng Chiều cao
- 2 SD TB + 2 SD - 2 SD TB + 2 SD 11 24,5 37,0 56,4 130,9 144,8 156,7 12 27,4 41,5 63,3 137,9 151,5 165,4 13 30,8 46,1 69,4 143,8 157,1 170,5 14 34,2 50,3 74,5 147,0 160,4 173,7 15 37,4 53,7 78,3 148,3 162,1 175,3
Trong khoảng từ – 2SD đến +2SD: Bình thường < -2SD: Suy dinh dưỡng
>+2SD: Thừa cân
2.2.3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Loại trừ các trường hợp béo phì thứ phát, béo phì do nguyên nhân nội tiết, do khiếm khuyết di truyền, do dùng thuốc chẳng hạn như dùng Corticoid kéo dài trong điều trị hội chứng thận hư [7], [19].
- Loại trừ các trường hợp bệnh mạn tính ảnh hưởng đến thể trọng cơ thể như: Phù thận, đái tháo đường, Basedow.
2.2.3.4. Tiêu chuẩn nhóm chứng
Nhóm chứng gồm những trẻ có chỉ số BMI bình thường, cùng tuổi, giới, địa chỉ và cùng trường lớp với trẻ TC-BP.
2.2.4. Thu thập số liệu
2.2.4.1. Cách tính tuổi
Sử dụng cách tính tuổi theo qui ước của TCYTTG năm 1983 hiện đang được dùng trong tài liệu của các nước và ở nước ta. Đó là cách tính tuổi quy về tháng và năm gần nhất [13], [15], [19].
Tính tuổi theo năm được qui ước như sau
- Từ sơ sinh đến trước ngày đầy năm (tức là năm thứ nhất) gọi là 0 tuổi hay dưới 1 tuổi.
- Từ ngày tròn một năm đến 1 năm 11 tháng 29 ngày gọi là một tuổi.
Tóm lại, kể từ ngày sinh nhật thứ bao nhiêu thì trẻ được bấy nhiêu tuổi (tính theo năm).
Theo cách tính này thì trẻ được tính là 11 tuổi khi trẻ tròn 11 năm đến 11 năm 11 tháng 29 ngày kể cả 2 ngày trên. Dựa vào cách tính trên để thu thập số liệu, dự kiến trong nghiên cứu sẽ gồm có các nhóm tuổi:
Nhóm 11 tuổi Nhóm 12 tuổi Nhóm 13 tuổi Nhóm 14 tuổi Nhóm 15 tuổi
2.2.4.2. Đo chiều cao đứng
Thước đo chiều cao: bằng thước Staley mã số 04.116 Microtoise của Pháp, có mức chia nhỏ nhất đến centimet (cm): Dùng thước đo từ nền lên tường đúng 2 mét, kẻ dấu, móc thước vào. Người được đo bỏ giày, dép, đi chân không, đứng quay lưng vào tường, gót chân, bắp chân, mông, vai và đầu theo một đường thẳng đứng áp sát vào tường, mắt nhìn thẳng về phía trước theo một đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thõng hai bên mình. Dùng thước vuông hoặc mãnh gổ áp sát đỉnh đầu vuông góc với thước đo. Mắt của người đọc kết quả phải ngang tầm
đầu của người đo. Đọc kết quả và ghi bằng đơn vị centimet (cm) với một số lẻ ví dụ: 115,4cm. Đơn vị biểu thị chiều cao (H): cm [15], [19], [34].
2.2.4.3. Đo cân nặng
- Dùng cân điện tử, ghi kết quả bằng kilogram (kg) với một số lẻ học sinh bỏ giày, dép, mặc quần áo gọn nhất.
- Trẻ đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố đều trên hai chân. Đặt cân trên nền nhà phẳng [19].
2.2.4.4. Vòng bụng, vòng mông, tỷ vòng bụng/vòng mông
Trẻ đứng thẳng, tư thế thoải mái, tay buông lỏng, thở bình thường, đo sau lúc cân và đo chiều cao.
- Vòng bụng (waist): Đo bằng thước dây không bị co giãn của Trung quốc, ghi theo đơn vị centimet (cm) với một số lẻ, vòng đo ở bụng đi qua điểm giữa bờ dưới xương sườn và đỉnh mào chậu trên mặt phẳng ngang.
- Vòng mông (hip): Cũng bằng thước dây không bị co giãn của Trung Quốc, đo đi qua mông, vòng đo ở trên mặt phẳng ngang.
- Sau đó tính tỷ vòng bụng/ vòng mông, ghi kết quả với hai số lẽ. Tỷ vòng bụng/ vòng mông (1,0 ở nam và 0,85 ở nữ) được dùng để xác định các đối tượng béo bụng. Người ta còn thấy vòng bụng thường không liên quan đến chiều cao, có liên quan chặt chẽ với chỉ số BMI và tỷ vòng bụng/ vòng mông, do đó thường được coi như là chỉ số đơn giản đánh giá khối lượng mỡ bụng và mỡ toàn bộ cơ thể [15], [19].
2.2.4.5. Thu thập chỉ số nhân trắc
- Các biểu mẫu điều tra các chỉ số nhân trắc và các yếu tố nguy cơ (xem phụ lục 1) gồm có: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chỉ số cân nặng/ chiều cao2
(BMI), vòng bụng, vòng mông, tỷ vòng bụng/ vòng mông.
- Người thu thập số liệu: cán bộ Trung tâm Y tế dự phòng huyện Cai Lậy trực tiếp điều tra và cán bộ trạm y tế các xã làm nhiệm vụ dẫn đường.
- Đối tượng điều tra: trong nghiên cứu này, để có được những thông tin cần thiết chúng tôi tiến hành phỏng vấn trực tiếp đối tượng và phụ huynh nhóm
thừa cân-béo phì và nhóm chứng tại nơi ở của đối tượng.
- Địa điểm phỏng vấn: tại hộ gia đình người được phỏng vấn. - Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2009.
+ Trước khi tiến hành điều tra một tháng, chúng tôi tổ chức tập huấn cho người làm nhiệm vụ thu thập số liệu.
+ Lớp tập huấn được thực hiện tại Trung tâm Y tế dự phòng huyện Cai Lậy.
+ Nội dung tập huấn nhằm giúp cho người thu thập số liệu chọn được các trường hợp chứng đúng với các yếu tố kết đôi, không gây nhiễu thông tin trong quá trình thu thập, đảm bảo tính trung thực và tính khoa học của các số liệu thu thập được, hướng dẫn cách trả lời những thắc mắc của người được phỏng vấn.
2.2.4.6. Các biện pháp nhằm hạn chế sai số khi thu thập số liệu
- Người phỏng vấn được huấn luyện kỹ về cách hỏi và ghi câu trả lời. - Chọn điều tra viên là người có kinh nghiệm và phương pháp, kỹ năng phỏng vấn, có khả năng tiếp cận được với đối tượng được phỏng vấn.
- Chọn trường hợp chứng thỏa mãn các yếu tố kết đôi.
- Chỉ phỏng vấn đúng người cần được phỏng vấn ( đối tượng và bà mẹ hay người trực tiếp chăm sóc trẻ). Nếu đến hộ gia đình mà đối tượng không ở nhà hoặc quá bận việc không thể tiến hành phỏng vấn thì đi đến hộ tiếp theo và hẹn sẽ trở lại sau, không phỏng vấn người khác trong hộ gia đình để thay thế.
- Tiến hành phỏng vấn riêng lẻ từng đối tượng ngay tại nhà họ, bà mẹ là người quyết định câu trả lời, các người khác trong gia đình có thể cùng nghe và tham gia ý kiến nhưng không quyết định câu trả lời.
- Trước khi người được phỏng vấn trả lời, người phỏng vấn sẽ hướng dẫn cách trả lời cho từng câu hỏi nhưng không gợi ý.
được phỏng vấn cách trả lời.
2.2.5. Nội dung nghiên cứu
- Xác định tỷ lệ thừa cân-béo phì * Theo tuổi: - Nhóm 11 tuổi - Nhóm 12 tuổi - Nhóm 13 tuổi - Nhóm 14 tuổi - Nhóm 15 tuổi
* Theo giới: có 2 giá trị nam hoặc nữ * Theo mức độ.
- Thừa cân : BMI 23 - 24,9 - Béo phì độ I : BMI 25 - 29,9 - Béo phì độ II: BMI ≥ 30 * Theo từng trường:
- Trường THCS Võ Việt Tân - Trường THCS Nhị Quí - Trường THCS Cẩm Sơn - Trường THCS Tân Bình - Trường THCS Phú Cường
- Tìm hiểu các yếu tố liên quan với thừa cân-béo phì + Liên quan yếu tố gia đình
* Liên quan tiền sử nuôi dưỡng của trẻ với TC-BP
- Cân nặng lúc sinh: Cân nặng dưới 2500 gram là suy dinh dưỡng bào thai
- Thời gian bú sữa mẹ: Bú mẹ nửa giờ đầu sau sinh, bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và bú mẹ từ 18-24 tháng
- Thời gian bắt đầu ăn dặm: Bắt đầu ăn dặm từ tháng thứ 7 * Số con trong gia đình.
* Chi phí dành cho ăn uống: Chi phí dành cho ăn uống bình quân/người/tháng
- Từ 1.000.000đ đến dưới 1.500.000đ - Từ 1.500.000đ đến dưới 2.000.000đ - ≥ 2.000.000đ
* Nghề nghiệp của bố và mẹ. - Công nhân viên chức - Buôn bán
- Nông dân (làm vườn, làm ruộng) - Nội trợ
* Nhận thức của bố mẹ về TC-BP.
+ Liên quan yếu tố di truyền: Chỉ số BMI của bố-mẹ và anh chị em ruột. + Liên quan đến hành vi cá nhân của đối tượng nghiên cứu
* Thói quen ăn uống.
* Tần suất tiêu thụ thực phẩm. * Hoạt động thể lực.
* Thời gian ngủ.
Chúng tôi sử dụng bảng câu hỏi đã soạn sẵn qua bộ phiếu điều tra (xem phụ lục 1) để phỏng vấn các yếu tố cá nhân, yếu tố gia đình. Dựa vào số phần trăm câu hỏi được trả lời đúng các nội dung về nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ