thương tim mạch trên người bệnh xơ cứng bì hệ thống tại Bệnh viện bạch Mai năm 2021.
Chúng tôi tiến hành khảo sát trên 106 người bệnh xơ cứng bì hệ thống điều trị nội trú tại Bệnh viện.
Biểu đồ 2.1: Đặc điểm về tuổi, giới
Nhận xét: Độ tuổi 51-60 tuổi cả nam và nữ đều có tỷ lệ cao nhất: 42,5%. Tuổi trung bình 52,5 ± 12,3. Tỷ lệ nữ/nam = 3,6/1.
Biểu đồ 2.2: Thời gian mắc bệnh
Nhận xét: Người bệnh mắc bệnh dưới 1 năm có tỷ lệ cao nhất: 47,2%. Thời gian mắc bệnh trung bình: 4 ± 5,2 năm
Biểu đồ 2.3: Các bệnh lý kèm theo của người bệnh
Nhận xét: Người bệnh thường kèm theo các bệnh phối hợp khác: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tự miễn khác
Bảng 2.1: Một số yếu tố nguy cơ của bệnh (n=106).
TT Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
1 Gia đình có người mắc bệnh tự miễn 7 6,6
2 Tiếp xúc với hóa chất 17 16,1
3 Hút thuốc lá, lào 6 5,7
4 Khởi phát bệnh sau mãn kinh 39 36,8 Nhận xét: Tiền sử tiếp xúc với hóa chất tương đối cao 16,1%, có người trong gia đình mắc bệnh tự miễn 6,6%, hút thuốc lá, lào 5,7%.
Biểu đồ 3.4: Biểu hiện liên quan đến tổn thương tim
Nhận xét: Người bệnh bị đau ngực chiếm tỷ lệ cao 61,3%, trống ngực 29,2% và ngất 3,8%.
Biểu đồ 2.5: Tỷ lệ người bệnh suy tim
Nhận xét: Đa số người bệnh bị suy tim giai đoạn II chiếm 56,6%, có 2,8% người bệnh suy tim nặng độ IV và 14,2% không có suy tim.
Bảng 2.2: Biểu hiện mạch, huyết áp của người bệnh
TT Nội dung Số lượng(n) Tỷ lệ %
2 Huyết áp tâm thu tăng 20 18,9 3 Huyết áp tâm trương tăng 25 23,5
Nhận xét: Có 33.9% số người bệnh có biểu hiện mạch nhanh, tỷ lệ người bệnh có huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tăng lần lượt là 18,9 và 23,5.
Bảng 2.3: Các bất thường trên điện tim (n=106)
TT Biểu hiện Số lượng(n) Tỷ lệ %
1 Điện thế ngoại biên giảm 20 18,9 2 Ngoại tâm thu (nhĩ, thất) 7 6,6
3 Bloc nhánh (trái, phải) 9 8,5
4 Bloc nhĩ thất (cấp I, II, III) 3 2,8 5 Thay đổi trục điện tim (trái, phải, vô
định) 25 23,6
6 Dày nhĩ, dày thất (trái, phải) 4 3,8 7 Rối loạn dẫn truyền (chậm, đến sớm) 7 6,6
8 ST chênh (lên, xuống) 15 14,2
Nhận xét: Người bệnh có những biến đổi về điện tâm đồ như: rối loạn dẫn truyền (ngoại tâm thu 6,6%, bloc nhánh 8,5%, bloc nhĩ thất 2,8%), thay đổi trục điện tim 23,6%, dày nhĩ, dày thất 3,8%, ST chênh 14,2%
Nhận xét: Tổn thương đầu chi rất đa dạng: 100% người bệnh có hiện tượng Raynaud. 74,5% có sẹo lõm đầu chi, loét và hoại tử đầu chi là 46,2%, đáng chú ý là có 8,5% người bệnh bị cắt cụt chi.
Bảng 2.4: Đánh giá áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim
TT Áp lực ĐM phổi Số lượng(n) Tỷ lệ % 1 Có tăng áp lực động mạch phổi 28 26,4 2 Không tăng áp lực động mạch phổi 78 73,6 Tổng 106 100
Nhận xét: Có 26,4% người bệnh biểu hiện tăng áp động mạch phổi dựa trên siêu âm tim, 73,6% có áp lực động mạch phổi bình thường.
Chương 3 BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Kết quả ở biểu đồ 2.1 cho thấy: nghiên cứu 106 người bệnh xơ cứng bì hệ thống thu được kết quả độ tuổi từ 41 đến 60 ở cả nam giới và nữ giới đều chiếm tỷ lệ cao nhất 58,5%, dưới 40 tuổi: 17,9%, trên 60 tuổi là 23,6%, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 52,5. Nữ chiếm 83,8%, tỷ lệ nữ/nam = 3,6/1. Tuổi khi chẩn đoán bệnh là 48,6. Ở biểu đồ 2.2: người bệnh mắc bệnh dưới 1 năm có tỷ lệ cao 47,2%. Thời gian mắc bệnh trung bình 4 ± 5,2 năm.
XCBHT là bệnh tự miễn thường gặp ở độ tuổi trung niên từ 40 đến 60 tuổi, chỉ có một tỷ lệ nhỏ người bệnh mắc bệnh ở tuổi thiếu niên hoặc quá già, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 6,6% người bệnh dưới 30 tuổi thấp hơn nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh 15,5%[2].
Cũng giống như các bệnh tự miễn khác tỷ lệ nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới. Nguy cơ mắc bệnh ở phụ nữ cao hơn so với nam giới 4-9 lần, tỷ lệ nữ/nam dao động từ 3/1 đến 6/1. Tuy nhiên, cơ chế về sự khác biệt này còn chưa rõ ràng có thể ảnh hưởng bởi hoocmon giới tính. Tác giả Karassa nhận thấy nam giới có nguy cơ tử vong cao hơn nữ giới, tuy nhiên tỷ lệ nhập viện ở phụ nữ cao gấp 4,5 lần so với nam giới nhưng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thấp hơn 25%. Một nghiên cứu nhận thấy creatinine, hematocrit và creatine phosphokinase trung bình trong máu của người bệnh nam giới cao hơn nữ giới. Ngược lại, chất lượng cuộc sống của nam giới lại thấp hơn rất nhiều so với phụ nữ[14].
3.2. Mô tả một số tổn thương tim mạch trên người bệnh xơ cứng bì hệ thống. thống.
Kết quả ở biểu đồ 2.3 và bảng 2.1 cho thấy: người bệnh có phối hợp với các bệnh khác: rối loạn lipid máu 27,1%, tăng huyết áp 9,4%, đái tháo đường 7,5%, bệnh tự miễn khác 6,6%, bệnh lý tuyến giáp 3,7%, hút thuốc lá, thuốc lào 5,7%, gia đình có người mắc bệnh tự miễn 6,6% và tiếp xúc với hóa chất 16,1%. Có 36,8% người bệnh mắc bệnh sau mãn kinh.
Tác giả Hettema (2008) nghiên cứu trên 49 người bệnh thấy tỷ lệ hút thuốc lá 6%, đái tháo đường 4%, tăng huyết áp 24%. Tỷ lệ người bệnh đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi lớn hơn. Nghiên cứu của Santis có tỷ lệ hút thuốc 14%, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Vai trò của hút thuốc lá với tính mẫn cảm của bệnh viêm khớp dạng thấp đã được chứng minh. Với XCBHT, các nhà nghiên cứu đã so sánh người bệnh XCBHT với nhóm chứng có tuổi tương tự như nhau nhưng không thấy hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh xơ cứng bì. Tuy nhiên, người ta báo cáo rằng hút thuốc có thể ảnh hưởng đến mức độ nặng của bệnh[15].
Tỷ lệ người bệnh bị rối loạn lipid máu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Schattke (2010, n=22) là 7,5% . Người bệnh XCBHT thường phải điều trị corticoid, nên có thể gây ra rối loạn chuyển hóa dẫn đến đái tháo đường, rối loạn lipid máu. Thêm vào đó, đa số người bệnh ở độ tuổi trung niên nên có thể mắc các bệnh rối loạn chuyển hóa trước hoặc sau khi xuất hiện xơ cứng bì. Khi mắc bệnh XCBHT có những thay đổi về chế độ sinh hoạt, dùng thuốc nên nguy cơ mắc các bệnh rối loạn chuyển hóa cao hơn. Tăng acid uric máu có thể do chế độ ăn hoặc người bệnh có dùng thuốc lợi tiểu furosemide gây giảm thải acid uric và tăng nguy cơ lắng đọng ở khớp, gây ra bệnh gút[15].
Một số biểu hiện tổn thương tim mạch phổ biến ở người bệnh xơ cứng bì có thể là đau ngực, đánh trống ngực, hồi hộp, khó thở, ngất xỉu. Người bệnh cảm thấy rất mệt mỏi. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng của tổn thương tim bao gồm: đau ngực 61,3%, trống ngực 29,2%, ngất 3,8%.
Theo nghiên cứu mô học và lâm sàng, tổn thương tim ở người bệnh XCBHT lên đến 80%. Tổn thương tim thường xuất hiện ở giai đoạn sớm của bệnh và ban đầu thường không có triệu chứng lâm sàng. Trước đây, tổn thương tim là yếu tố tiên lượng xấu và được biết đến là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người bệnh XCBHT. Vì vậy, phát hiện sớm tổn thương tim ở người bệnh XCBHT có vai trò quan trọng, nhằm xác định những người bệnh có nguy cơ cao để can thiệp sớm.
Hiện nay, nhờ những tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán như: theo dõi holter điện tim 24giờ, đã phát hiện rối loạn nhịp tim và bất thường hệ thống dẫn truyền ở người bệnh XCBHT có hoặc không có triệu chứng. Chụp cộng hưởng từ tim là một kỹ thuật có độ nhạy và độ tin cậy cao để chẩn đoán tổn thương tim ở người bệnh XCBHT và có thể phân tích cơ chế gây bệnh bao gồm: viêm, tổn thương vi mạch máu và các thành phần xơ. So với siêu âm tim, cộng hưởng từ cung cấp thêm bằng chứng về hình ảnh viêm và xơ hóa, tưới máu cơ tim. Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ, giảm tưới máu ở đầu thì tâm trương, sau đó là đến rối loạn chức năng tâm thu thất. Là một thăm dò không xâm nhập nên chụp cộng hưởng từ tim trở thành xét nghiệm để chẩn đoán tổn thương tim trong XCBHT sớm hơn so với siêu âm tim. Tuy nhiên, ở Việt Nam, chụp cộng hưởng từ để phát hiện các tổn thương tim mạch chưa được thực hiện rộng rãi.
Đau ngực hoặc nặng ngực là triệu chứng rất thường gặp ở người bệnh, nguyên nhân có thể do bệnh lý mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim, TAĐMP, thậm chí do tổn thương đường tiêu hóa (viêm loét dạ dày, trào ngược dạ dày, thực quản). Ngất là biểu hiện ít gặp, có thể do rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim hoặc ngất xỉu do hạ huyết áp.
Khó thở là triệu chứng thường gặp ở người bệnh XCBHT, có thể do tổn thương tim, phổi và hệ thống cơ xương. Kết quả nghiên cứu cho thấy, suy tim độ I: 14,2%, độ II: 56,5%, độ III: 12,2%, độ IV: 2,8% và 14,2% người bệnh không có khó thở. Nghiên cứu của một số tác giả: Chung (2014) suy tim độ I: 18,8%, độ II: 37,5%, độ III: 38,3%, độ IV: 5,5% , Chow (2008) độ I: 4%, độ II 26%, độ III 70%, độ IV 0%. Theo nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả nước ngoài thì đa số người bệnh có biểu hiện suy tim độ II, độ III, người bệnh có hạn chế vận động thể lực từ nhẹ đến vừa. Người bệnh khỏe khi nghỉ
ngơi. Khi vận động thể lực thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Kết quả qua bảng 2.2 cho thấy người bệnh có mạch nhanh chiếm tỷ lệ 33,9%, người bệnh có huyết áp tâm thu và tâm trương tăng lần lượt là 18,9 và 23,5%. Ở đây người bệnh gặp tình trạng mạch nhanh và huyết áp tăng – là những biểu hiện điển hình của tổn thương tim mạch. Tỷ lệ người bệnh bị tăng huyết áp, thừa cân, béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu ở nước ngoài, có thể do ảnh hưởng bởi yếu tố cơ địa, thói quen ăn uống, sinh hoạt. Nhịp tim nhanh có thể là những biến chứng nặng của tổn thương tim ở người bệnh XCBHT.
Tổn thương vi mạch máu rất thường gặp ở XCBHT, trong khi đó xơ vữa động mạch lớn và tổn thương mạch vành dường như không tăng so với người cùng tuổi, giới. Kostis báo cáo rằng, nhịp nhanh thất tăng nguy cơ tử vong gấp 2 lần, ngoại tâm thu thất thường xuyên với tần suất trên 100 nhịp co tâm thất sớm/24giờ tăng nguy cơ tử vong gấp bốn lần, trên 1000 nhịp co tâm thất sớm/24giờ tăng nguy cơ tử vong gấp sáu lần. Các yếu tố nguy cơ khác gây ra nhịp tim nhanh là khoảng QTc kéo dài, biến thiên nhịp tim và khoảng PR kéo dài. Do đó, cần phải đo điện tâm đồ hoặc điện tâm đồ gắng sức để chẩn đoán nhồi máu cơ tim và holter điện tim để phát hiện và theo dõi các rối loạn nhịp quan trọng nhằm ngăn chặn tử vong đột ngột hoặc rối loạn dẫn truyền, nhịp đến sớm hoặc đảo nghịch mạch, nhất là ở người bệnh có tiền sử ngất hoặc cấy máy tạo nhịp. Nghiên cứu của chúng tôi, không có người bệnh nào có rối loạn nhịp nặng cần phải cấy máy tạo nhịp. Có tỷ lệ người bệnh bị dày nhĩ, dày thất (3,8) hoặc biến đổi trục điện tim (23,6%) do suy tim trái hoặc suy tim phải. ST chênh có thể do thiếu máu cơ tim do tăng huyết áp hoặc do tình trạng thiếu máu của cơ thể.
Các đường kính tâm nhĩ, tâm thất của người bệnh XCBHT trong nghiên cứu của chúng tôi đều thay đổi có ý nghĩa thống kê so với ngoài bình thường, tuy nhiên các chỉ số này đều nhỏ hơn so với nghiên cứu ở nước ngoài, có thể
do thể trạng của người Việt Nam nhỏ hơn nên đường kính tâm nhĩ, tâm thất cũng nhỏ hơn. Người bệnh bị dày, giãn tâm thất, đa số là dày thất trái có thể do hậu quả của tăng huyết áp, suy tim. Trong một nghiên cứu khác trên 54 người bệnh, thấy bất thường trên siêu âm tim là 69% và thường gặp: tăng áp lực tâm thu thất phải, tràn dịch màng ngoài tim, tăng kích thước thất phải và giãn tâm nhĩ trái[16].
Hội chứng Raynaud là tình trạng bệnh lý co thắt các mạch máu ngoại vi khi gặp lạnh hoặc các tình huống căng thẳng, giảm lưu lượng máu đến cung cấp cho các mô và tế bào. Khi người bệnh có XCBHT liên quan đến mô liên kết, sẽ xuất hiện các tổn thương xơ cứng và sẹo trên da, cản trở dòng máu đến nuôi dưỡng. Trong nghiên cứu chúng tôi 100% người bệnh có biểu hiện của
hội chứng Raynaud. 74,5% có sẹo lõm đầu chi, loét và hoại tử đầu chi là
46,2%, đáng chú ý là có 8,5% người bệnh bị cắt cụt chi. Kết quả siêu âm tim cho thấy có 73.6% người bệnh không có tăng áp lực động mạch phổi và 26,4% người bệnh có tăng áp lực động mạch phổi.
3.3. Một số ưu điểm và tồn tại trong công tác chăm sóc người bệnh XCBHT điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai. XCBHT điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai.
3.3.1. Ưu điểm:
* Về phía Bệnh viện và công tác điều dưỡng:
Các khoa trong bệnh viện mỗi tháng có ít nhất 1 buổi tổ chức tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho NB điều trị nội trú.
Nhân viên y tế thường xuyên cập nhật kiến thức từ các khóa tập huấn ngắn hạn tại Bệnh viện, cũng như các Hội thảo trong và ngoài nước.
Người bệnh đến khám bệnh hoặc điều trị nội trú đều được làm các xét nghiệm máu, siêu âm ổ bụng, điện tim để đánh giá toàn trạng NB.
Thực hiện việc giám sát quá trình điều trị và tái khám cho NB để phát hiện sớm tiến triển và biến chứng của bệnh; mỗi NB đều có một bộ hồ sơ bệnh án được theo dõi lâu dài, một sổ để NB tự theo dõi tại nhà, mỗi lần đến
khám bệnh, ra viện bác sỹ ghi nhận xét đầy đủ, chỉ định vào bệnh án và sổ của NB.
Bệnh viện được trang bị đầy đủ các trang thiết bị máy móc hiện đại và phương tiện để đảm bảo tốt việc khám, điều trị cũng như đánh giá tiến triển của bệnh.
Bác sỹ, Điều dưỡng tận tình hướng dẫn người bệnh và người nhà trong suốt quá trình khám và điều trị.
Trong những năm qua Bệnh viện Bạch Mai luôn phấn đấu thực hiện tốt vấn đề nâng cao chất lượng bệnh viện theo quyết định số 6858/QĐ- BYT ngày 18/11/2016 của Bộ Y Tế, trong đó vấn đề nâng cao chất lượng chăm sóc đáp ứng sự hài lòng của người bệnh là một trong những vấn đề được Ban Giám đốc quan tâm. Dưới sự chỉ đạo của lãnh đạo bệnh viện, Phòng điều dưỡng Bệnh viện được thành lập năm 2012 được tách ra từ phòng Kế hoạch tổng hợp và hoạt động độc lập theo chức năng , nhiệm vụ của phòng, là đơn vị đầu mối triển khai các hoạt động chăm sóc hướng tới người bệnh trong bệnh viện. Bên cạnh đó thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/1/2011 về hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện được ban hành là một văn bản pháp lý phù hợp cụ thể tạo điều kiện thuận lợi cho công tác điều dưỡng.
Bệnh viện đã có qui định cụ thể về việc phân cấp chăm sóc - phục hồi chức năng cho người bệnh theo thông tư 07/2011/TT – BYT ngày 26/1/2011 về hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.