. ứl số liệu
H nh TTT lệch ngả sau BN uách Vă n nam 7 tuổi
Trong nghiên cứu trên Visante OCT chúng tôi gặp 35 mắt (69,63%) có biểu hiện lệch TTT với nhiều hình thái, trong số đó nhiều nhất là hình thái lệch ít 18 mắt (35,3%) trên lâm sàng có thể chỉ thể hiện rung rinh mống mắt hay dịch kính tiền ph ng. Trờn hình ảnh OCT ta thấy rõ lệch TTT khi scan qua vựng cú lệch. Khi trên lâm sàng có nghi ngờ lệch TTT, ta cần scan OCT với nhiều góc độ khác nhau vì nếu hình scan không qua vùng lệch thỡ khụng bắt gặp được hình ảnh lệch. Để xác định lệch TTT r trờn Visante OCT ta cần chụp hình OCT (scan) “chế độ ảnh sống” Raw mag o và “chế độ ảnh sống độ phân giải cao” Raw mag o high r solution . ua đ y chúng tôi nhận thấy Visante OCT thật sự có giá trị ch nó lưu trữ hình ảnh TTT một cách khách quan cho công tác th o i chăm sóc điều trị đặc biệt là pháp y, nhất là cho những mắt sau chấn thương có lệch TTT mà không phát hiện r khi khám bằng sinh hiển vi.
Hình 4.5. nh OCT góc 180º không thể hiện lệch thể thủy tinh (BN Nguy n Đ nh V. nam, 31 tuổi)
Hình 4.6. nh OCT góc 148º thể hiện lệch thể thủy tinh (BN Nguy n Đ nh V. nam tuổi)
Trong nghiên cứu, hình thái lệch TTT có xu hướng ngả trước là 7 mắt (13,73 %), hình thái lệch TTT có xu hướng ngả sau là 9 mắt (17,65%). Các hình thái này làm thay đổi độ sâu tiền ph ng r ràng hơn. Chúng tôi đ không gặp trường hợp TTT vào buồng dịch kính và diện đồng tử. Có 10 mắt ngập
máu tiền phòng và giác mạc phù nhiều được bắt gặp trong nghiên cứu. Visant OCT c ng không có khả năng phát hiện chính xác vị trí thể thủy tinh.
Có 2 mắt thể thủy tinh sa tiền phòng (3,92%). Trên OCT thấy bóng thể thủy tinh bị đ y lên lấp gần hết tiền phòng, giác mạc ày hơn có thể thấy màng D sc m t tăng sáng hơn lượn sóng nhẹ có một phần mống mắt ép sát giác mạc. Phần thể thủy tinh bên ưới phần mống mắt áp giác mạc s là một khoảng tối. Visant OCT cho phép đo đoạn áp sát mống mắt giác mạc này bằng công cụ T C trab cular-iris contact length) và lúc này số đo góc được xác định là 00
H nh .7. TTT sa TP đo T C xác định góc đóng BN Nguy n Thị C. nữ 0 tuổi
Hai mắt có thể thủy tinh sa tiền ph ng đều có nhãn áp cao, những mắt có chiều dài TICL lớn hơn có số đo góc cao hơn. Điều này khẳng định về lượng một phần nguyên nh n tăng nh n áp là t nh trạng ngh n góc, khi thể thủy tinh
sa tiền phòng theo nghiên cứu của Hoàng Việt Nga (1999) sa thể thủy tinh ra tiền ph ng 00% tăng nh n áp [11] c n ê Công Đức (2002) tỷ lệ tăng nh n áp sa thể thủy tinh ra tiền phòng là 71, 43% [5].
Nhìn chung, Visante OCT cho phép đánh giá vị tr TTT r ràng hơn trên lâm sàng hình thái lệch ít với điều kiện máu tiền phòng mức độ v a và thể hiện rõ mức độ đúng gúc khi thể thủy tinh sa tiền phòng.
Nghiên cứu c ng cho thấy nếu đứt chân mống mắt – qua vị tr đứt ta c ng có thể thấy hình ảnh dây Zinn qua ch đứt chân mống mắt “chế độ ảnh sống” Raw imag mo .
4.2.6. Đặc điể độ mở góc ti n phòng
Biến đổi góc tiền phòng trong chấn thương đụng dập là phức tạp được rất nhiều tác giả mô tả nghiên cứu và các tác giả c ng chưa hoàn toàn thống nhất.
Trên phương iện mô tả góc tiền ph ng trờn Visante OCT, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đánh giá góc tiền phòng theo số đo góc với dụng cụ đo gúc chuyờn biệt của Visante OCT.
Kết quả nghiên cứu chỉ ra độ m góc tiền phòng mắt lành trên bệnh nhân nghiên cứu là 390,24 ± 90 và độ m góc t 210
là 72,55% còn lại 7 % có độ m góc > 450 hoàn toàn phù hợp với tình trạng mắt bình thường.
Độ m góc mắt chấn thương rất đa ạng. Số mắt có độ m t 0 đến 450 tương đương với độ m góc trung bình) là nhiều nhất với 46,34%, sau đến 13 mắt có độ m > 450
(31,7%). Có 6 mắt % có độ m hẹp t 0 đến 00. Đặc biệt có 2 mắt có độ m góc bằng 00
là 2 mắt thể thủy tinh ra tiền ph ng đó được nhắc tới trong phần biến đổi vị trí thể thủy tinh). Như vậy t nh trạng ngh n góc o TTT sa tiền ph ng được thể hiện r bằng con số và t nh trạng này c ng cho thấy cần xử l TTT để giải phóng ngh n góc ngay.
Th o Wyl gala th Visant OCT có khả năng phát hiện góc đóng với t nh trạng giác mạc đục. Trong nghiên cứu của m nh Wyl gala đ nhận iện được góc đóng tiền ph ng mắt chấn thương bằng Visant OCT có ngấm máu giác mạc mà khăm bằng sinh hiển vi khó phát hiện. Trong nghiên cứu, chúng tôi không gặp mắt ngấm máu giác mạc nào có thể o những mắt có nguy cơ ngấm máu giác mạc là những mắt xuất huyết tiền ph ng nặng hay k m tăng nh n áp thường có triệu chứng cơ năng rầm rộ đ i hỏi bệnh nh n phải đờ n viờ n sớm và đ được xử l đúng và kịp thời nên vào thời điểm nghiên cứu của m nh chúng tôi không gặp trường hợp nào.
ua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy khi nhận định về góc tuy Visant OCT chỉ đưa ra được chỉ số đo độ m của góc không có khả năng đánh giá t nh trạng thể mi cấu trúc góc tiền ph ng nhưng Visant OCT có khả năng các định góc đụ ng mụ t các đinh lượng r ràng. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với nhận định của các tác giả khỏc trờn thế giới như Sunita Radhakrishnan (2005) [40], Winifred P. Nolan (2007) [37] và Sakata (2010) [41]. Như vậy Visante OCT có thể là một công cụ để sàng lọc glụcụm gúc đúng o t nh chất không tiếp xúc s làm bệnh nhân thoải mái hơn khi bác sĩ thao tác chụp h nh thăm khám. Để thực hiện việc này chắc chắn cần phải có một nghiên cứu riêng. Sau chấn thương đụng ập ta c ng có thể cho bệnh nh n làm OCT phần trước đờ thờm thông tin th o i thay đổi độ m góc tiền ph ng.
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ BIẾN ĐỔI PHẦN TRƯỚC
NHÃN CẦU TRONG CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP
4.3.1. Mối liên quan giữ độ sâu ti n ph ng và độ mở góc ti n phòng
Trong chấn thương đụng dập độ sâu tiền ph ng luụn là một yếu tố bị biến đổi, qua nghiên cứu chúng tôi khẳng định chiều sâu tiền phòng và độ m
của gúc cú mối liên quan chặt ch với r=0 88 và độ tin cậy rất cao p=0,001. Nhận định tiền ph ng s u có góc rộng và tiền ph ng nụng có góc hẹp này c ng hoàn toàn phù hợp với nhận định của Hoàng Hải (2001) [7]. Mối quan hệ chiều sâu tiền ph ng và độ m góc thể hiện r trờn 2 mắt có TTT sa tiền phòng. Việc nhận định đúng điều đó s đề ra cho chúng ta một vấn đề cần giải quyết là cần t m cách đưa TTT ra khỏi tiền phòng kịp thời để tăng chiều sâu tiền ph ng làm tăng độ m góc để chống đúng gúc và b t đồng tử, t đó s làm hạ nhãn áp. Nhận định đúng mức mối liên quan chiều sâu tiền phòng với độ m góc c ng giúp chúng ta có hướng giải quyết đúng và kịp thời những trường hợp giảm chiều sâu tiền phòng trong chấn thương đụng dập.
Qua nghiên cứu chúng ta c ng nhận thấy nguyên nhân làm giảm chiều sâu tiền phòng lớn nhất trong chấn thương đụng dập là sa lệch TTT ra trước, vào tiền phòng. T đó nhận thức r hơn việc cần thiết phải giải phóng TTT ra khỏi tiền ph ng để chống đúng gúc giảm nguy cơ tăng nh n áp làm nặng nề hơn tiên lượng của chấn thương. T nhận định này chúng tôi nhận thấy những mắt có nguy cơ giảm dần chiều sâu tiền ph ng c ng cần được th o i để có kế hoạch điều trị kịp thời. Visante OCT s đưa ra những con số đo đạc cụ thể, t đó ta s có kế hoạch th o i thay đổi độ sâu tiền ph ng để có thể đưa ra những quyết định điều trị đúng
4.3.2. Mối liên quan giữ độ mở góc và nhãn áp mắt chấn thương
Qua kết quả nghiên cứu, chúng ta nhận thấy độ m góc và nhãn áp trong mắt chấn thương có mối liên quan thiếu chặt ch và không có tính thống kê. Qua biểu đồ chúng ta thấy góc có độ m rộng nhãn áp vẫn có thể cao và độ m góc hẹp nhãn áp vẫn có thể thấp. Kết quả này chúng tôi nhận thấy là hợp l v cơ chế tăng nh n áp sau chấn thương đụng dập rất phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Độ m góc thay đổi có thể chỉ góp phần làm chỉ điểm cho
một kh i điểm của tổn thương khác. Như trong nghiên cứu này những mắt được phát hiện có độ m góc > 70º thì v a phát hiện có bong thể mi + nhãn áp thấp và c ng v a thấy có 2 mắt khỏc cú nh n áp hoàn toàn b nh thường, đồng thời vẫn có những mắt góc tiền phòng > 45º mà nhãn áp vẫn cao.
ua đ y chúng ta không thấy có mối liên quan chặt ch giữa độ m góc và nhãn áp trong mắt chấn thương. Kết quả này c ng phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Hải (2001) [7] khi nhận định về độ rộng góc tiền phòng trong “Đỏnh giỏ tổn thương góc tiền phòng do chấn thương đụng dập nhãn cầu bằng phương pháp soi gúc”. Chúng tôi c ng đồng ý với Hoàng Hải khi lấy yếu tố độ rộng góc tiền ph ng để gợi ý tỡm cỏc tổn thương góc và các tổn thương phối hợp. Hơn nữa Visante OCT không cho phép nhận định được cấu trúc của gúc, khụng phát hiện được bong thể mi hay lựi gúc.
4.3.3. Liên quan chi u dầy giác mạc và nhãn áp mắt chấn thương.
Chấn thương đụng p g y phù giác mạc – tỷ lệ phù giác mạc tại mắt chấn thương rất cao 8 7% c ng rất phù hợp với Hoàng Hải 00 có tỷ lệ phù giác mạc trên mắt chấn thương đụng ập là % [7]. Visant OCT đánh giá phù giác mạc bằng số đo chiờ u y giác mạc. Bảng . 8 cho thấy chiờ u y giác mạc trung b nh trên nhóm mắt có nh n áp cao thấp hơn (0,595±0,075mm) chiờ u y giác mạc trung b nh trên nhóm mắt có nh n áp b nh thường 0 8 0 và chiờ u y trung b nh của nhóm có nh n áp thấp 0 7 0 0 không thấp hơn là mấy so với nhóm có nh n áp cao .
Biểu đồ . chỉ ra rằng chiờ u y giác mạc không liên quan với nh n áp mắt chấn thương với r nhỏ 0 và p không có nghĩa thống kê 0 0 . Kết quả nghiên cứu như vậy phù hợp với nhận định của “Ehl rs 70 th y chiờ u y giác mạc tăng khi đ hạ nh n áp bằng thuốc. ow th y đụ y giác mạc b nh thường giữa cơn glụcụm c p. Krus 7 thấy một số
trường hợp glụcụm có nh n áp b nh thường giác mạc rất mỏng. ột số trường hợp khác nh n áp có thể tr thành cao khi giác mạc ầy [tr. . ]
Thực tế tại nghiên cứu của chúng tôi mắt có chiờ u y giác mạc ầy giác mạc = mm tăng hơn lần so với ầy giác mạc mắt lành ầy giác mạc =0 00mm trên bệnh nh n nh n áp hoàn toàn b nh thường và mắt có nh n áp cao nhất trong nghiên cứu NA = mmHg là mắt có chiờ u y giác mạc b nh thường ầy giác mạc =0 0 mm gần như không thay đổi so với mắt lành ầy giác mạc mắt lành =0 00mm . Như vậy với một mắt có phù giác mạc o chấn thương được thể hiện là tăng chiờ u ầy giác mạc có thể liên quan trực tiếp b i tác động của ch nh chấn thương vào giác mạc g y phù lớp đệm thực sự o chấn thương và tác động làm rách đứt màng D sc m t g y phù tăng thêm tăng thêm chiờ u y giác mạc c n tăng nh n áp c ng có thể làm giác mạc phù thêm nhưng chỉ là một yếu tố nhỏ. Hơn nữa trong chấn thương đụng ập tăng nh n áp được g y ra b i rất nhiều yếu tố phức tạp như xuất huyết tiền ph ng sa lệch TTT tổn thương góc tiền ph ng.... Tại nghiên cứu này những mắt có chiờ u y giác mạc tăng nhiều chủ yếu là những mắt có tổn thương rách đứt màng D sc m t hay rách lớp giác mạc. Như vậy trước một chỉ số ầy giác mạc cao sau chấn thương đụng p điờ u đáng lưu t m có thể trước hết là x m mức độ tổn thương rách lớp giác mạc hay màng Descemet
KẾT UẬN
ua nghiên cứu một số biến đổi phần trước nh n cầu trên bệnh nh n chấn thương đụng ập nh n cầu bằng Visant OCT tại Bệnh viện ắt Trung ương t tháng 0/ 00 đến tháng / 0 0 chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: . ột số thương tổn và biến đổi phần trước nh n cầu trên mắt chấn thương đụng ập thể hiện trên OCT:
Phù giác mạc là tổn thương gặp nhiều nhất: 8 7%. Phù giác mạc thể hiện trên OCT bằng tăng chiờ u y giác mạc. Chiều dầy giác mạc có thể tăng hơn lần chiều dầy của ch nh nó. Phù giác mạc có thể k m tổn thương màng D sc m t rách lớp giác mạc.
Sa lệch TTT khá hay gặp (70,58%). Trên Visante OCT ta có thể quan sát r TTT lệch qua l đứt chân mống mắt có thể thấy y inn chưa đứt bám vào x ch đạo TTT. Chiều s u tiền ph ng luụn thay đổi trong chấn thương đụng ập. Visant OCT cho phép đo cụ thể chiều s u tiền ph ng.
Độ m của góc trên mắt ch n thương ao động khoảng lớn có thể là góc đóng hoàn toàn 0 đến những góc 70 . Visant OCT có khả năng phát hiện ch nh xác góc đóng trong chấn thương đụng ập.
. ối liên quan một số biến đổi phần trước nh n cầu sau chấn thương đụng ập:
- Độ s u tiền ph ng liên quan chặt ch với độ m góc tiền phòng.
- Độ m góc tiền ph ng trong mắt chấn thương không liên quan với nh n áp mắt chấn thương. Thay đổi nh n áp trong mắt chấn thương o rất nhiều nguyên nh n phức tạp.
- Chiờ u ầy giác mạc mắt chấn thương không liên quan chặt ch với nh n áp mắt chấn thương chiờ u y giác mạc mắt chấn thương có thể tăng mà nh n áp mắt chấn thương không tăng.
Để quan sát thăm khám phần trước nh n cầu Visant OCT c n hạn chế o đặc t nh bước sóng tia sáng 0nm không cho phép quan sát được thể mi cấu trúc góc tiền ph ng ph n TTT sau mống mắt và y inn c ng như không qua được máu tiền ph ng nhiờ u và máu đông.
Tuy vậy Visant OCT vẫn là một công cụ h trợ thăm khám l m sàng có giá trị có thể được sử ụng để xác định thương tổn hay th o i tiến triển điều trị c ng như lưu trữ ữ liệu khách quan về phần trước nh n cầu phục vụ cho công tác giảng ậy nghiên cứu và pháp y.
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
Vì thời gian nghiên cứu có hạn và là nghiên cứu một công cụ h trợ thăm khám nhãn khoa hiện đại hoàn toàn mới tại Việt nam phương pháp nghiên cứu và nôi dung luận văn có nhiều hạn chế, còn nhiều vấn đề chưa được đề cập và khảo sát. Chúng tôi hy vọng có những nghiên cứu tiếp theo:
- Đánh giá biến đổi chiều s u tiền phòng ngoại vi và trung tâm trên mắt chấn thương đụng ập
TÀI LIỆU THAM KHẢO
I. TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Nguy n Đức Anh và Nguy n Thị inh 000 "Đo độ dày giác mạc bằng siêu âm", Y học thực hành, 11, tr. 18-20.
2. Phan Dẫn (2004), "Nhãn cầu", trong Nhãn khoa giản yếu, Phan Dẫn và