CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu
2.5.1.Các biến số nghiên cứu về đặc điểm chung của đối tượng
Phần hành chính:
- Cách tính tuổi của trẻ: tính theo tháng theo quy ước của WHO, chia làm các nhóm tuổi sau : + Nhóm 1: từ 2 tháng đến < 6 tháng (trịn 60 ngày đến 5 tháng 29 ngày) + Nhóm 2: từ 6 tháng đến < 12 tháng (trịn 6 tháng đến 11 tháng 29 ngày) + Nhóm 3: từ 12 tháng đến < 60 tháng (tròn 12 tháng đến 59 tháng 29 ngày). - Giới: nam, nữ
- Địa dư: ngoại thị, nội thị
+ Nội thị: gồm các phường nội thành và thị trấn của tỉnh Thái Nguyên. + Ngoại thị: Tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) đều thuộc khu vực ngoại thị.
- Bệnh kèm theo: các bệnh lý bẩm sinh, mạn tính hoặc các bệnh lý trong cùng đợt bệnh lần này, được bác sĩ nhi khoa xác định.
+ Tim bẩm sinh + Tiêu chảy
+ Bệnh lý khác: …. Tiền sử
- Đã dùng thuốc kháng sinh trước vào viện: + ≥ 3 ngày
+ < 3 ngày
+ Chưa dùng kháng sinh
- Tiêm chủng vắc xin phòng Hib (phần hỏi chỉ áp dụng cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên):
+ Đầy đủ Hib: Đã tiêm đầy đủ 3 mũi vắc xin có Hib tính đến thời điểm nghiên cứu.
+ Không đầy đủ Hib: Chưa tiêm đủ 3 mũi vắc xin có Hib tính đến thời điểm nghiên cứu.
- Tiêm phòng vắc xin phòng phế cầu (phần hỏi chỉ áp dụng cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên):
+ Đầy đủ phế cầu: Đã tiêm đủ các mũi vắc xin phế cầu cơ bản tính đến thời điểm nghiên cứu.
+ Khơng đầy đủ phế cầu: Chưa tiêm đủ các mũi vắc xin phế cầu cơ bản tính đến thời điểm nghiên cứu.
2.5.2. Các biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1: Nguyên nhân và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi
- Viêm phổi cộng đồng: Viêm phổi cộng đồng hay còn gọi là VP mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực... Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi.
- Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là VP xảy ra 48 giờ hoặc hơn sau khi nhập viện, mà không được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
- Viêm phổi: ho, sốt kèm theo với ít nhất một trong những dấu hiệu sau: + Thở nhanh:
Dưới 2 tháng ≥ 60 nhịp/phút
Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút + Rút lõm lồng ngực
+ Ngồi ra có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản, giảm thơng khí khu trú.
- Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Dấu hiệu nguy hiểm tồn thân: khơng thể bú hoặc uống, nôn tất cả mọi thứ, li bì hoặc khó đánh thức, co giật, dấu hiệu SHH nặng (độ bão hòa oxy (SpO2) < 90% hoặc tím trung ương, thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng [6].
- Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu: nuôi cấy và định danh vi khuẩn bằng máy Vitek Compact nhằm xác định được tên vi khuẩn gây viêm phổi, định danh mức độ chi hoặc loài.
Bệnh phẩm dịch tỵ hầu được lấy theo đúng kỹ thuật. Thời điểm lấy mẫu: tiến hành lấy mẫu ngay sau khi có chẩn đốn lâm sàng, càng sớm ở giai đoạn đầu của bệnh càng tốt, nên lấy mẫu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân.
Bệnh phẩm sau khi được lấy xong sẽ chuyển ngay về phòng xét nghiệm để tiến hành phân tích. Phịng xét nghiệm vi sinh tiếp nhận mẫu sẽ tiến hành nhuộm soi bệnh phẩm để đánh giá sơ bộ nhằm mục đích xác định sơ bộ các vi khuẩn có trong mẫu để tiến hành chọn mơi trường nuôi cấy phù hợp. Sau khi đã đánh giá sơ bộ và chọn loại mơi trường ni cấy thích hợp, kỹ thuật viên sẽ tiến hành cấy bệnh phẩm và môi trường nuôi cấy phân lập, ủ qua đêm ở nhiệt độ thích hợp. Mỗi vi khuẩn trên mơi trường cấy sẽ sinh sôi phát triển thành khuẩn lạc. Dựa vào đặc điểm hình thái đặc trưng và các tính chất sinh vật hóa học để tiến hành định danh vi khuẩn.
+ S. pneumoniae
+ H. influenzae + S. aureus + M. catarrhalis
- Tính kháng kháng sinh: vi khuẩn kháng thuốc định tính nhằm xác định mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn nuôi cấy được với các loại kháng sinh khác nhau.
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thử nghiệm được đánh giá bằng phương pháp kháng sinh khuếch tán trong thạch. Sự phát triển của vi khuẩn sẽ bị ức chế khi kháng sinh đạt đến một nồng độ nhất định. Đường kính vùng ức chế tỷ lệ thuận với mức độ nhạy cảm được phiên giải ra các phân loại S (Sensitive – nhạy cảm), I (Intermediate – trung gian), hoặc R (Resistant – đề kháng) khi so sánh với bảng chuẩn CSLI (Clinical and Laboratory Standards Institute – Viện Chuẩn thức về Lâm sàng và xét nghiệm) cập nhật hàng năm.
Cách tiến hành: Chủng vi khuẩn cần thử nghiệm đã được nuôi cấy thuần nhất trong điều kiện tối ưu và đang ở giai đoạn phát triển mạnh (nuôi cấy sau 16 - 24 giờ). Pha huyền dịch vi khuẩn. Dàn đều canh khuẩn lên mặt đĩa thạch.
Đặt các khoanh giấy kháng sinh lên mặt thạch. Ủ đĩa thạch trong tủ ấm từ 16- 24 giờ.
Nhận định kết quả bằng cách đo đường kính vùng ức chế (bao gồm cả đường kính của khoanh giấy kháng sinh) tính theo mm. Phiên giải đường kính vùng ức chế ra kết quả S, I, R theo hướng dẫn của CLSI hàng năm.
+ Nhạy cảm (Sensitive): Một vi khuẩn được coi là nhạy cảm với một kháng sinh nào đó có nghĩa là khi nhiễm trùng do vi khuẩn này gây ra sẽ đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh thử nghiệm với liều được khuyến cáo.
+ Trung gian (Intermediate): Khái niệm trung gian có thể được hiểu ở hai tình huống sau: khi áp dụng cho một chủng vi khuẩn coi là nhạy cảm trung bình với một kháng sinh nào đó có nghĩa là kháng sinh này có thể sử dụng cho điều trị nhưng với liều lượng cao hơn để kháng sinh có thể tập trung nhiều hơn đến ổ nhiễm trùng hoặc do độc tính thấp của kháng sinh nên tương đối an toàn khi sử dụng liều cao; khi áp dụng cho chủng vi khuẩn có độ nhạy cảm trung bình với một loại kháng sinh có độc tính cao có nghĩa là khơng thể sử dụng kháng sinh này ở liều cao hơn cho điều trị, phân loại trung gian trong trường hợp này được hiểu là ranh giới của nhạy cảm và đề kháng.
+ Đề kháng (Resistant): Vi khuẩn không đáp ứng với kháng sinh này khi điều trị cho dù liều lượng như thế nào hay vị trí ổ nhiễm trùng ở đâu [5].
2.5.3. Các biến số nghiên cứu cho mục tiêu 2: Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn
- Ngày vào viện: tính theo Lịch Dương. - Ngày ra viện: tính theo Lịch Dương. - Thời gian điều trị: đơn vị tính là ngày
Thời gian điều trị = (Ngày ra viện – Ngày vào viện) + 1
- Số liệu trình kháng sinh dùng tại viện: đơn vị tính là liệu trình. - Kết quả điều trị
+ Khỏi: Các triệu chứng lâm sàng tốt hơn (hết sốt, đỡ hoặc hết ho, hết các tổn thương tại phổi), được bác sĩ nhi khoa xác nhận là khỏi bệnh và cho ra viện.
+ Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng tốt hơn (hết sốt, đỡ hoặc hết ho, đỡ các tổn thương tại phổi), được bác sĩ nhi khoa xác nhận đỡ cho ra viện, kê đơn thuốc về nhà uống và tiên lượng khỏi bệnh.
Không tốt:
+ Chuyển viện: Các bệnh nhi đã điều trị ít nhất 5 ngày mà các triệu chứng lâm sàng chưa thuyên giảm được chuyển viện lên tuyến trên điều trị tiếp.
+ Xin ra viện chưa đủ 1 liệu trình kháng sinh + Xin ra viện đã đủ 1 liệu trình kháng sinh + Tử vong.
2.5.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
* Mục tiêu 1:
- Tỷ lệ các vi khuẩn gây viêm phổi phân lập được
- Tỷ lệ các vi khuẩn gây viêm phổi phân lập được theo nhóm tuổi - Tỷ lệ các vi khuẩn gây viêm phổi phân lập được theo mức độ nặng - Tỷ lệ các vi khuẩn gây viêm phổi phân lập được theo hoàn cảnh mắc bệnh - Tỷ lệ phân lập được H. influenzae theo tiêm chủng vắc xin Hib
- Tỷ lệ phân lập được S. pneumoniae theo tiêm chủng vắc xin phế cầu - Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae
- Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn H. influenzae - Tỷ lệ kháng kháng sinh của S. aureus
* Mục tiêu 2:
- Kết quả điều trị theo tuổi
- Kết quả điều trị theo vi khuẩn gây bệnh - Kết quả điều trị theo mức độ nặng viêm phổi - Thời gian điều trị trung bình theo tuổi
- Thời gian điều trị trung bình theo vi khuẩn gây bệnh - Thời gian điều trị trung bình theo mức độ nặng viêm phổi.