4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu.
Nghiên cứu về tổn thương gan, lách do chấn thương bụng kín được chúng tôi thực hiện tại bệnh viện Nhi trung ương trong thời gian hơn từ tháng 9/2000 đến tháng 8/2009. Chúng tôi đã thu thập được 48 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu. Kết quả thu được cho thấy chấn thương gan, lách gặp ở hầu hết mọi lứa tuổi, từ nhỏ nhất là 4 tháng đến lớn nhất là 15 tuổi, tuổi trung bình là 7,8 ± 3,9. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn (6,9 tuổi) [23], tuy nhiên có thấp hơn so với kết quả của Phạm Anh Vò gặp ở tuổi nhỏ nhất là 3 tuổi và tuổi lớn nhất là 15 tuổi, trung bình 11,35 ± 3,51 tuổi [29]. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 5 - 10 tuổi. Đây cũng là nhóm tuổi hiếu động nhất, vừa thoát khỏi môi trường gia đình và bước đầu làm quen với môi trường bên ngoài nên hay gặp những sự cố bất thường xảy ra.
Tỷ lệ chấn thương gan, lách nói chung trong nghiên cứu này không có sự khác biệt giữa nam và nữ (25 nam và 23 nữ, tỷ lệ nam/nữ = 1,08), có thấp hơn so với tỷ lệ giữa nam và nữ của Phạm Anh Vũ là 1,15 (23 nam và 20 gái) [29].
Trong 48 trường hợp bị chấn thương, có 29 ca vì gan, chiếm 60,4%. Vỡ lách gặp Ýt hơn, chỉ có 19 ca, chiếm 39,6%. Điều này cho thấy sự khác biệt giữa trẻ em và người lớn. Trong khi ở người lớn, nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hùng tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/1999 đến tháng 8/2001 cho thấy có 753 trường hợp CTBK thì vỡ lách gặp nhiều nhất chiếm 25,89%, sau đó mới đến vỡ gan chiếm 22,04% [13]. Lý giải cho điều này có thể do ở trẻ em, trọng lượng giữa gan và lách so với cơ thể là tương đối nhỏ hơn ở người lớn, mà trọng lượng của lách lại nhỏ hơn nhiÒu so với trong lượng của gan
(lách nặng khoảng 200gr trong khi gan nặng trung bình khoảng 2300gr) [28] nên khi gặp chấn thương, gan có nguy cơ bị tổn thương nhiều hơn.
Về địa dư, đại đa số các bệnh nhân đều ở Hà nội (chiếm tới 2/3), một sè Ýt rải rác ở các tỉnh lân cận, hiếm gặp bệnh nhân đến từ các tỉnh ở xa. Điều này cho thấy các bệnh nhân ở xa có thể đã được sơ cứu bước đầu có hiệu quả đối với những tổn thương nhẹ nên để lại điều trị hoặc có thể bệnh nhân không được chuyển tới bệnh viện trung ương kịp thời vì tổn thương quá nặng.
4.2. Đặc điểm lâm sàng.
4.2.1. Nguyên nhân gây chấn thương.
Đa số các chấn thương có nguồn gốc từ TNGT. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 bệnh nhân vì gan hoặc lách do TNGT, chiếm 39,6%. Tiếp đến là tai nạn do ngã cao có 14 ca, chiếm 29,2%. Còn lại là các nguyên nhân khác như tai nạn do bị tường đổ vào người, xe máy đổ vào người, trẻ ngã đập bụng vào thành giường hoặc chấn thương do bị người khác đánh ...(chiếm 31,2%). Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hùng, Trần Bình Giang, Trần Ngọc Sơn, Phạm Anh Vũ và Lê Nhật Huy [9], [13], [17], [23], [29]. Điều này cho thấy tai nạn giao thông đã và đang trở thành một quốc nạn. Nếu không có những sự điều chỉnh kịp thời thì hàng năm, nó không chỉ cướp đi sinh mạng của rất nhiều người khi tham gia giao thông mà còn làm cho nhà nước nói chung và nghành y tế nói riêng phải bỏ ra một khoản tiền rất lớn để điều trị những tổn thương - hậu quả do TNGT gây ra.
Nguyên nhân gây tai nạn trong một số báo cáo được trình bày tại bảng 4.1:
Bảng 4.1: So sánh nguyên nhân chấn thương với các tác giả khác Nguyên nhân Tác giả TNGT TNSH TNLĐ TDTT & Khác n Trần Bình Giang (1996) [9] 36,36% 13,64% 13,64% 36,36% 22 Nguyễn Quốc Hùng (2002) [13] 67,59% 16,55% 15,86% 131 Phạm Anh Vò (2006) [17] 62,8% 32,5% 4.7% 43 Dobremez E. (2002) [57] 31% 49% 20% 65 N.D. Tuấn (2009) 39,6% 29,2% 31,2% 48
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng khi tới viện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đại đa số các bệnh nhân đến viện vì lý do đau bụng (40/48 bệnh nhân chiếm 83,4%) ngay sau chấn thương hoặc sau một vài ngày, cá biệt có những trường hợp sau cả tháng. Những bệnh nhân này có thể lúc đầu cũng đau bụng nhưng bệnh nhân chịu đựng được hoặc trẻ mải chơi quên đi, đến lúc đau nhiều trẻ mới đến viện. Cũng có trẻ bị anh đá vào bụng, sau 2 tháng mới đến viện vì có khối u ở bụng trái, được chẩn đoán là vỡ lách thì 2 và được mổ cắt lách toàn bộ. Ngoài ra, một số Ýt bệnh nhân đến viện với các lý do khác như chướng bụng, nôn, sốt, mệt mỏi, da xanh nhợt.…. Đây cũng là những dấu hiệu chỉ điểm cho quá trình thăm khám bệnh về sau.
Ngoài lý do đau bụng, các vết sây sát vùng dưới sườn phải hoặc trái cũng góp phần giúp cho định khu chẩn đoán được chính xác hơn. Trong nghiên cứu này, số lượng bệnh nhân có các vết sây sát không nhiều, chỉ có 14/29 (48,3%) trường hợp trong các chấn thương gan và 4/19 (21%) trường
hợp trong các chấn thương lách. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hùng và Trần Bình Giang [9], [13].
Trong thăm khám lâm sàng, dấu hiệu đau bụng và phản ứng thành bụng được thể hiện rõ. Đau bụng bên phải tương ứng với chấn thương gan có 22 bệnh nhân, đau bụng bên trái tương ứng với chấn thương lách có 12 bệnh nhân, đau cả hai bên có 12 bệnh nhân.
Vấn đề mạch, nhiệt độ, huyết áp của bệnh nhân khi tới viện đã được theo dõi chặt chẽ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 10/48 (20,8%) bệnh nhân vào viện ngoài triệu chứng đau bụng còn kèm theo có sốt. Điều này có thể lý giải rằng trước khi bệnh nhân bị chấn thương còn có thể mắc thêm một bệnh nội khoa nào khác phối hợp hoặc sốt có thể là phản ứng ban đầu của cơ thể sau khi gặp chấn thương chăng.
Tình trạng huyết động của bệnh nhân là cơ sở chính cho thái độ điều trị của thầy thuốc đứng trước một chấn thương bụng kín. Nó giúp cho bác sĩ cân nhắc xem nên mổ cấp cứu hay điều trị bảo tồn.
Trong xu hướng chung ngày nay, việc điều trị bảo tồn đối với tổn thương gan, lách do chấn thương bụng kín đã được chú ý rất nhiều tại các trung tâm ngoại khoa nói chung và ngoại nhi nói riêng trên thế giới [34], [40], [44], [46] [56], [57], [58], [59], [64], [65], [66], …. Vì vậy, để thực hiện tốt việc điều trị bảo tồn thì công việc quan trọng nhất đối với các thầy thuốc lâm sàng là phải theo dõi thật sát mọi diễn biến của bệnh nhân. Ngoài việc hồi sức nội khoa tích cực, bệnh nhân phải luôn luôn được đặt trong môi trường ngoại khoa để kịp thời triển khai mổ cấp cứu khi có chỉ định.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân điều trị không phẫu thuật thành công là 39/48 (81,3%). Chỉ có 9/48 (18,7%) bệnh nhân phải điều trị phẫu thuật. Trong sè 9 bệnh nhân này, ngoại trừ 3 bệnh nhân được chọc dò ổ bụng có
máu phải mổ cấp cứu ngay khi mới vào viện, còn 6 bệnh nhân khác được mổ sau một quá trình theo dõi và hồi sức tích cực nhưng trên lâm sàng huyết động không ổn định và trên siêu âm bệnh nhân có biểu hiện tràn máu ổ bụng.
Vấn đề chọc dò ổ bụng để phát hiện tràn máu trong ổ bụng là một phương pháp trước đây được sử dụng rộng rãi trong các chấn thương bụng kín. Nhưng ngày nay, nhờ có các phương tiện chẩn đoán hiện đại mà chọc dò ổ bụng hoặc chọc rửa ổ bụng Ýt được thực hiện. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ thấy có 3 trường hợp được chọc dò ổ bụng tiến hành trên bệnh nhân khi vào viện có tình trạng sốc do chấn thương (trong giai đoạn đầu của nghiên cứu). Kết quả cả 3 trường hợp này đều có máu không đông và được tiến hành mổ cấp cứu ngay. Chẩn đoán trong mổ có 2 ca vì gan độ III (được xử trí khâu gan bảo tồn) và 1 ca vỡ lách độ IV (được xử trí cắt lách toàn bộ).
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng. 4.3.1. Xét nghiệm máu.
Trong những năm gần đây, nhờ có sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật mà việc đọc và phân tích các kết quả xét nghiệm đã hoàn toàn do máy móc đảm nhiệm, vừa đảm bảo độ chính xác cao, vừa cho kết quả nhanh chóng và làm giảm bớt sức lực của con người.
Xét nghiệm máu thường quy ngày nay đã và đang là một xét nghiệm bắt buộc đối với tất cả các bệnh nhân khi nhập viện [55]. Xét nghiệm này kết hợp với một số triệu chứng lâm sàng mang tính chất nh một một xét nghiệm sàng lọc bệnh nhân tại các cơ sở cấp cứu ban đầu.
Trong chấn thương bụng kín thì xét nghiệm máu tổng quát ban đầu khi bệnh nhân tới viện lại càng mang ý nghĩa đặc biệt. Nó giúp cho thầy thuốc đưa ra những quyết định kịp thời liên quan đến sự sống còn của bệnh nhân.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tÊt cả các bệnh nhân khi đến viện đều được làm xét nghiệm máu thường quy. Theo kết quả chúng tôi thu được thì các chỉ số trung bình khi vào viện của hồng cầu là 3,68 ± 0,68 triệu/mm3, của bạch cầu là 15,27 ± 6,95 nghìn/mm3, của hématocrite là 31,13 ± 5,4 % và của huyết sắc tố là 96,64 ± 29,53 g/l. Trong đó, sè bệnh nhân có lượng hồng cầu <2,5 triệu/mm3 là 4,2%, hématocrite < 30% là 41,7% và huyết sắc tố < 80g/l là 18,7%. Nhìn kết quả này, ta có thể đánh giá mức độ mất máu chủ yếu dựa vào định lượng hématocrite. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hùng [13]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Phạm Anh Vũ thì cho rằng chỉ có sự khác biệt về hồng cầu giữa nhóm bệnh nhân phải phẫu thuật và nhóm được điều trị bảo tồn [29] là có ý nghĩa thống kê.
4.3.2. Chẩn đoán hình ảnh.
- Chụp Xquang thường quy:
Trước đây, việc chụp Xquang ngực bụng không chuẩn bị gần nh là bắt buộc đối với những bệnh nhân bị chấn thương bụng kín. Nhưng ngày nay, nhờ có những phương tiện chẩn đoán chính xác, hiện đại, tiên tiến hơn nh siêu âm, chụp CLVT... nên Xquang thường quy không còn là chỉ định bắt buộc đối với các bệnh nhân này.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi có tất cả 48 bệnh nhân thì chỉ có 14 (29,2%) bệnh nhân được chụp Xquang bông. Tuy nhiên, những hình ảnh trên phim Xquang cũng phần nào giúp ta đánh giá được một cách gián tiếp các tổn thương như ổ bụng mờ gặp ở 3/14 (21,4%) bệnh nhân; tràn dịch màng phổi gặp ở 3/14 (21,4%) bệnh nhân, trong đó có 2 ở bên phải và 1 ở bên trái; vòm hoành bị đẩy cao gặp ở 6/14 (42,8%) bệnh nhân chia đều cho mỗi bên; không phát hiện trường hợp nào bị gãy xương sườn vùng thấp.
Kết quả này so với Trần Bình Giang nghiên cứu ở 12/22 bệnh nhân vỡ lách thì có thấp hơn. Trong đó có 6/12 (50%) bệnh nhân có cơ hoành trái dầy và bị đẩy lên cao; 6/12 (50%) bệnh nhân có ổ bụng mờ; 7/12 (58,3%) bệnh nhân có bóng lách mờ giãn rộng và 2/12 (16,7%) bệnh nhân có gãy xương sườn bên trái [9]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hùng chỉ nêu tổng số bệnh nhân chụp Xquang bông là 108/131 (74,48%) bệnh nhân mà không đi sâu phân tích các hình ảnh tổn thương [13].
- Siêu âm ổ bụng:
Siêu âm ra đời đã làm một cuộc cách mạng thực sự trong chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm đã giúp cho thầy thuốc lâm sàng rất nhiều trong chẩn đoán bệnh một cách nhanh chóng và chính xác. Tỷ lệ chẩn đoán đúng của siêu âm là rất cao, có thể đạt tới 90% [41]. Tuy nhiên, kết quả này cũng tuỳ thuộc vào từng trung tâm điều trị cũng nh khả năng đọc của từng bác sỹ chẩn đoán hình ảnh. Vì vậy, những trường hợp âm tính phải siêu âm lại khi có chỉ định lâm sàng. Chúng tôi đã có một trường hợp đau bụng đến 5 ngày sau chấn thương, vào viện được theo dõi viêm ruột thừa, siêu âm lần đầu không phát hiện được tổn thương gan, siêu âm lần 2 sau 2 ngày mới phát hiện tổn thương gan thuỳ trái.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 46/48 (95,8%) bệnh nhân được siêu âm bụng. Trong đó có 19/46 (41,3%) bệnh nhân được phát hiện tổn thương lách và 28/46 (60,8%) bệnh nhân được phát hiện tổn thương gan, 1 bệnh nhân bị tổn thương cả gan và lách. Trong sè 46 bệnh nhân được siêu âm, kết quả chúng tôi thu được có 36 (75%) trường hợp có tràn dịch ổ bụng, 39 (81,3%) trường hợp có máu tụ trong bao.
Theo đánh giá mức độ tổn thương gan, lách của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (AAST) [59], trên siêu âm chúng tôi có các tổn thương gan ở các mức độ I, II, III, IV lần lượt là 1, 24, 2, 1 bệnh nhân (tương ứng với 2,1%,
50%, 4,2% và 2,1%). Các tổn thương lách từ độ I, II, III, IV cũng lần lượt là 4, 11, 2, 2 bệnh nhân (tương ứng với các tỷ lệ 8,3%, 22,9%, 4,2% và 4,2%). Nh vậy có thể thấy mức độ tổn thương gan hoặc lách của bệnh nhân chủ yếu tập trung vào độ I, II, hiếm gặp ở độ III, IV và hoàn toàn không thấy gặp ở độ V và VI. Đây cũng là một điều kiện rất thuận lợi cho quá trình điều trị bảo tồn không mổ các tổn thương gan và lách do chấn thương bụng kín trong nghiên cứu của chúng tôi.
Trong sè 9 trường hợp phải mổ để xử trí vỡ gan hoặc lách, chúng tôi có 2 trường hợp không được làm siêu âm. Đây là 2 trường hợp đầu trong giai đoạn nghiên cứu khi chiến lược điều trị là mổ cấp cứu tức thì nếu chẩn đoán được xác định qua chọc dò ổ bụng. Các trường hợp khác được siêu âm đánh giá mức độ tổn thương, khi mổ đều cho kết quả tương tự. Điều này cho thấy siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi chấn thương bụng kín.
- Chụp cắt lớp vi tính:
Ra đời từ năm 1973 do một nhà vật lý học người Anh (Hounsfield G.N.) [69], nhưng phải đến tháng 2/1991 phương pháp chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán bệnh mới xuất hiện ở Việt nam lần đầu tiên tại bệnh viện Hữu nghị Việt - Xô trong chẩn đoán một ca bệnh máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương. Từ đó đến nay, chụp CLVT đã dần dần được sử dụng một cách rộng rãi hơn trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, thay thế dần phương pháp chụp Xquang thông thường. Lợi Ých của phương pháp mới này đã thực sự đem lại những hiệu quả to lớn cho y học. Ngoài việc đây là một phương pháp an toàn hơn so với phương pháp chụp cũ, nó còn đưa ra những hình ảnh chính xác và rõ nét hơn rất nhiều [63], [69].
Nghiên cứu của chúng tôi trải dài trong khoảng thời gian từ 9/2000 đến 8/2009 nên trong những năm đầu của nghiên cứu, việc chụp phim CLVT không được thực hiện nhiều. Điều này cũng phù hợp với tình trạng phát triển
chung của đất nước do việc chụp phim rất tốn kém về mặt kinh phí và việc thực hành cũng phần nào chậm hơn so với siêu âm nên Ýt được lựa chọn hơn trong xử lý cấp cứu. Tuy nhiên, khi kết quả siêu âm không được như mong muốn thì việc kiểm định lại bằng phim chụp CLVT là lựa chọn hàng đầu.
Kết quả của chúng tôi thu được có 23 bệnh nhân được chụp phim CLVT (chiếm 47,9%). Chủ yếu các bệnh nhân được chụp trong những năm gần đây. Trong số này, 22 bệnh nhân có hình ảnh tràn dịch ổ bụng (chiếm 45.8%), cả 23 bệnh nhân có hình ảnh tụ máu trong bao (chiếm 47,9%). Trong đó có 1 bệnh nhân sau khi siêu âm không phát hiện ra tổn thương, nhưng khi kiểm tra lại bằng chụp CLVT thì tìm thấy tổn thương ở gan. Đây có thể coi như độ đặc hiệu tính ưu việt của chụp CLVT so với siêu âm.
Về phân độ tổn thương gan, lách theo AAST giống như trên siêu âm, chúng tôi có các tổn thương gan loại I,II, III, IV lần lượt là 1, 13, 1, 1 bệnh nhân (tương ứng với các tỷ lệ 2,1%, 27,1%, 2,1% và 2,1%) và tổn thương lách loại I, II, III, IV lần lượt là 2, 5, 1, 1 bệnh nhân (với các tỷ lệ tương ứng là 4,2%, 10,4%, 2,1% và 2,1%). Như vậy, cũng giống như trên siêu âm, mức