2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Chúng tôi chọn tÊt cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định có tổn thương gan, lách do chấn thương bụng kín vào nằm điều trị tại khoa Ngoại và Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 9/2000 đến hết tháng 8/2009 với đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Các bệnh nhi chấn thương bụng kín được phẫu thuật hoặc điều trị bảo tồn với chẩn đoán vỡ gan và/ hoặc vì lách thông qua siêu âm hoặc chụp CLVT.
- Các bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo qui định.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án. - Những bệnh nhân lớn hơn 15 tuổi.
- Những bệnh nhân bị mắc các bệnh lý toàn thân về máu, gan - mật... từ trước mà chấn thương chỉ là yếu tố thuận lợi làm vỡ gan/ lách.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện từ tháng 9/2000 đến hết tháng 8/2009.
Các bệnh nhân được mời trở lại bệnh viện làm các xét nghiệm kiểm tra đánh giá lại tổn thương.
Bệnh nhân không đến được thì điền phiếu theo mẫu câu hỏi và gửi về qua bưu điện.
Tất cả các số liệu được mã hoá, thống kê và xử lý bằng phần mềm thống kê y học Epi - Info 6.04.
Tất cả 48 bệnh nhân được thu thập thông tin số liệu từ các bệnh án lưu tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Nhi Trung ương theo mẫu với các thông số sau:
2.3.1. Đặc điểm về dịch tễ:
- Họ và tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, mã số bệnh án. - Lý do đến viện.
- Hoàn cảnh dẫn đến tổn thương gan/lách: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt hay các tai nạn khác.
- Các khoảng thời gian: từ khi xảy ra tai nạn đến khi vào viện, từ khi vào viện đến khi mổ, thời gian mổ, thời gian nằm điều trị theo dõi không mổ, thời gian nằm viện, truyền dịch, truyền máu, kháng sinh…
2.3.2. Chẩn đoán lâm sàng:
* Tình trạng toàn thân:
• Nhợt nhạt.
• Vã mồ hôi.
• Mức độ mất máu dựa trên chỉ số huyết áp:
+ Mất máu nhẹ: HA tâm thu từ 90 mmHg trở lên. + Mất máu vừa: HA tâm thu từ 60 - 90 mmHg. + Mất máu nặng: HA tâm thu dưới 60 mmHg.
* Tình trạng tại chỗ:
• Đau dưới sườn một hoặc hai bên: bên phải (trong chấn thương gan), bên trái (trong chấn thương lách).
• Có vết sây sát dưới sườn một hoặc hai bên (tương ứng với tạng tổn thương).
• Gõ đục vùng thấp.
• Phản ứng thành bụng.
• Cảm ứng phúc mạc.
• Chọc dò ổ bụng có máu.
2.3.3. Chẩn đoán cận lâm sàng:
- Xét nghiệm huyết học: hồngcầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hÐmatocrite. - Chụp X quang bụng không chuẩn bị phát hiện các dấu hiệu:
. Vì gan: Bóng gan to, ổ bông mờ, cơ hoành phải dầy và bị đẩy lên cao,
góc đại tràng phải bị đẩy xuống thấp.
. Vỡ lách: Bóng lách to, ổ bụng mờ, cơ hoành trái dầy và bị đẩy lên cao,
túi hơi dạ dày giãn xuống thấp và sang phải, góc đại tràng trái bị đẩy xuống thấp. - Chụp ngực thẳng: Có thể thấy hình ảnh gẫy các xương sườn ở vùng thấp bên phải (trong CT gan) hoặc bên trái (trong CT lách), tràn máu tràn khí màng phổi, thoát vị hoành.
- Siêu âm ổ bụng: Phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, dịch hố lách, các hình ảnh vỡ gan hoặc lách, hình ảnh tụ máu trong bao, trong nhu mô.
- Chụp cắt lớp vi tính: Để đánh giá vị trí, hình dạng, kích thước và mức độ của tổn thương gan hoặc lách và tổn thương phối hợp.
2.3.4. Điều trị:
2.3.4.1. Điều trị không phẫu thuật đối với chấn thương gan/lách:
- Theo dõi diễn biến tình trạng huyết động của bệnh nhân trên lâm sàng (Dựa vào chỉ số huyết áp tâm thu, mạch, …).
- Phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng (số lượng hồng cầu, định lượng huyết sắc tố, hÐmatocrite), siêu âm, chụp cắt lớp vi tính để có thái độ xử trí kịp thời.
2.3.4.2. Điều trị phẫu thuật:
* Chỉ định:
• Tình trạng toàn thân diễn biến nặng: Huyết động không ổn định (mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ), sèt, nhợt nhạt, vã mồ hôi mặc dù đã được điều trị hồi sức tích cực nhưng không được cải thiện. Huyết áp bình thường được qui định theo độ tuổi [61]:
- Từ 0 - 2 tuổi: ≥ 70 mmHg.
- Từ > 2 tuổi - 10 tuổi: ≥ 80 mmHg. - Từ > 10 tuổi - 18 tuổi: ≥ 90 mmHg.
• Tình trạng tại chỗ: Đau bụng, chướng bông, cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng.
• Xét nghiệm cận lâm sàng biến đổi: Số lượng HC giảm, số lượng BC tăng, huyết sắc tố giảm, hÐmatocrite giảm.
* Phương pháp mổ:
• Bệnh nhân tư thế nằm ngửa dưới gây mê nội khí quản.
• Đường rạch da là đường trắng giữa trên và dưới rốn hoặc đường ngang dưới bờ sườn bên phải hoặc bên trái (tuỳ theo tạng tổn thương là gan hoặc lách).
• Đánh giá phân loại tổn thương gan/lách theo phân loại của AAST (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ).
+ Đối với vỡ gan: Tùy theo mức độ của tổn thương mà:
• Đốt điện cầm máu với tổn thương gan độ I.
• Khâu Ðp cầm máu đối với vỡ gan độ II, III.
• Cắt gan theo tổn thương với những tổn thương gan rộng
• Chèn gạc cầm máu, dÉn lưu khi không khâu cầm máu được.
• Xử lý các tổn thương phối hợp tuỳ từng trường hợp.
• TÊt cả các bệnh nhân đều được đặt dẫn lưu ổ bụng, rót sau 48 giê.
+ Đối với vỡ lách:
• Khâu lách đơn thuần với tổn thương lách độ I.
• Khâu lách hoặc cắt lách bán phần khi tổn thương khư trú ở một cực đối với vỡ lách độ II, III.
• Với tổn thương lách độ IV, V: Cắt lách toàn bộ hoặc ghép lách tự thân.
• Xử trí các tổn thương phối hợp tuỳ từng trường hợp.
• Đặt dẫn lưu ổ bụng, rót sau 48 giê.
2.3.5. Theo dõi sau mổ:
- Bệnh nhân được theo dõi sát trong 24 giờ đầu về tình trạng toàn thân : mạch, huyết áp, nhiệt độ, các ống dẫn lưu.
- Theo dõi tình trạng hậu phẫu, các biến chứng, tai biến. - Siêu âm kiểm tra sau mổ 6-7 ngày.
2.3.6. Đánh giá kết quả:
2.3.6.1. Bệnh nhân điều trị không phẫu thuật:
- Tốt: Bệnh nhân ổn định về huyết động, điều trị hồi sức bằng truyền dịch, truyền máu, không phải chuyển mổ cấp cứu.
- Xấu: Bệnh nhân đã được hồi sức tích cực bằng truyền dịch và máu nhưng huyết động vẫn không ổn định và phải xử trí phẫu thuật.
2.3.6.2. Kết quả sớm sau mổ : Được đánh giá theo 3 loại:
- Tốt: Bệnh nhân ra khỏi viện mà không có biến chứng.
- Trung bình: Có biến chứng nhẹ như sốt sau mổ, không có nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng vết mổ.
- XÊu: Tử vong hoặc có biến chứng nặng cần phải phẫu thuật lại.
2.3.6.3. Kết quả xa: Mời bệnh nhân đến kiểm tra lại.
- Kết quả tốt: Bệnh nhân hoàn toàn khoẻ mạnh, chạy nhảy, sinh hoạt bình thường, không có phiền nạn gì.
- Trung bình: Bệnh nhân có những phiền nạn nhẹ, không ảnh hưởng tới sức khoẻ và sinh hoạt như thỉnh thoảng có sốt nhẹ hoặc đau bụng …
- Xấu: Phải nhập viện lại hoặc mổ lại do các biến chứng liên quan trực tiếp tới tổn thương của gan hoặc lách.
Chương 3