bàng quang nông được phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo
4.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân ung thư bàng quang nông
Ung thư bàng quang gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp ở lứa tuổi dưới 40 tuổi, hay gặp từ 60 - 70 tuổi, nam bị bệnh gấp 3-5 lần nữ và những bệnh nhân trẻ thường có độ biệt hóa tốt hơn và xu hướng xâm lấn chậm hơn [8].
Theo ước tính của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) - 2018, tại Châu Âu, ung thư bàng quang đứng thứ năm trong số các bệnh ung thư được chẩn đoán thường gặp nhất với khoảng 212285 ca mắc mới ở cả hai giới, chiếm 4,6% tổng số ca ung thư mắc mới. Trong số đó, ở nam giới, số ca mắc mới là 166679 ca chiếm khoảng 6,9% trong tổng số các trường hợp ung thư mắc mới, đứng thứ tư sau ung thư tuyến tiền liệt, phổi và đại trực tràng. Ở nữ giới, số ca mắc mới là 45606 ca, chiếm khoảng 2,1% trong tổng số các trường hợp ung thư mắc mới, đứng thứ 13 trong các loại ung thư (trích dẫn bởi Freddie Brayet [48]).
Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2018 cho thấy tổng số ca mắc mới là 81190 trong đó nam 62380, nữ 18810, tỉ lệ mắc bệnh bắt đầu tăng nhanh ở tuổi 55, tuổi mắc bệnh trung bình ở nam là 68 tuổi, ở nữ là 73 tuổi [33]. Tại Việt Nam, theo thống kê của IARC - 2018, số ca mắc mới 1502 ca, đứng thứ 20 trong các loại ung thư, chiếm 0,91% tổng số ca ung thư mới mắc. Số ca tử vong 883 ca, chiếm 0,77% tổng số ca tử vong, đứng thứ 19 trong tổng số ca tử vong vì ung thư (trích dẫn bởi Freddie Brayet [48]).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 39 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là UTBQN trong đó tuổi trung bình là 66,2 tuổi, thấp nhất là 31 tuổi, cao nhất là 90 tuổi, lứa tuổi hay gặp là từ 60 tuổi trở lên chiếm 79,5% (bảng 3.1).
Theo Vũ Văn Lại (2007) nghiên cứu 72 bệnh nhân ung thư bàng quang nông có tuổi trung bình là 56,68 tuổi [17]. Hoàng Long (2012) nghiên cứu 187 bệnh nhân ung thư bàng quang nông có tuổi trung bình là 52,37 tuổi, chiếm tỉ lệ cao nhất là nhóm tuổi từ 41 - 60 tuổi chiếm 54,5% [18]. Trần Lê Phương Linh và cộng sự (2011) nghiên cứu 89 bệnh nhân ung thư bàng quang nông tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh từ 1/2005-1/2010 có tuổi trung bình là 62 tuổi [21]. Nghiên cứu của Lê Đình Khánh và cộng sự (2012) bệnh nhân có tuổi trung bình là 55,2 tuổi [16]. Hứa Văn Đức (2015) nghiên cứu 131 bệnh nhân UTBQN tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong đó tuổi trung bình là 59,82 tuổi thấp nhất là 27 tuổi, cao nhất là 88 tuổi, lứa tuổi hay gặp là 51- 70 tuổi chiếm 56,5% [8]. Yusuke Kimura và cộng sự (2019) báo cáo tuổi trung bình các BN ung thư bàng quang là 73,9 tuổi [76].
Nghiên cứu của chúng tôi, 31 bệnh nhân có độ tuổi ≥ 60, cao gấp 5 lần so với số lượng bệnh nhân trong độ tuổi 50 - 60 tuổi, tương tự các nghiên cứu của các tác giả khác (bảng 3.1). Do vậy, theo chúng tôi khi sàng lọc phát hiện sớm ung thư bàng quang cần tập trung thăm khám cho những đối tượng trong độ tuổi cao tại cộng đồng, nhất là khi bệnh nhân có triệu chứng đái máu cần thăm khám kĩ và kết hợp nội soi bàng quang để chẩn đoán chính xác.
Tỉ lệ mắc ung thư bàng quang nông cũng khác nhau theo giới tính. Nữ giới có tỉ lệ mắc ít hơn nam giới, với tỉ lệ mắc 3,2/ 100000 dân so với 9,6/ 100000 dân ở nam giới. Tỉ lệ nam/ nữ dao động trong khoảng từ 2- 4 lần ở các khu vực trên toàn cầu [48]. Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2018, tỉ lệ mắc ở nam cao gấp 3,44 lần so với ở nữ, ở người da trắng cao gấp 2 lần so với người da màu [33]. Theo Hiệp hội quản lý Ung thư châu Âu - ENCR (2016), tỉ lệ mắc UTBQ ở nam là 26,2/100 000 dân cao hơn ở nữ chỉ là 5,3/100 000 [47].
Tại Hoa Kỳ, theo nghiên cứu của Barocas (2012), trong suốt cuộc đời một người, nguy cơ phát triển ung thư bàng quang tính chung ở 2 giới khoảng 2%, ở nam là 3,81% trong khi ở nữ chỉ 1,18%. Theo tác giả, tỉ lệ mắc bệnh ung
thư ở nam cao hơn có thể là do tỉ lệ tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ ung thư cao hơn bởi yêu cầu nghề nghiệp bắt buộc và thói quen hút thuốc lá [39]. Tỉ lệ hút thuốc lá ở nam cao hơn nữ, và nam giới có nhiều nguy cơ phơi nhiễm với các tác nhân gây ung thư (chất bảo vệ thực vật) trong nông nghiệp và công nghiệp, như vậy có thể giải thích cho sự khác nhau về tỉ lệ mắc ung thư bàng quang giữa hai giới. Tuy nhiên ngày nay, tỉ lệ phụ nữ hút thuốc lá liên tục tăng và gần bằng tỉ lệ hút thuốc lá ở nam tại các nước phát triển, tỉ lệ phụ nữ tham gia ngày càng nhiều vào các công việc vốn trước đây chỉ dành cho nam giới. Mặc dù có những thay đổi này nhưng vẫn có sự khác biệt lớn trong tỉ lệ mắc giữa hai giới. Ở cùng độ tuổi, nam giới có nguy cơ mắc UTBQ gấp 2,7 lần nữ giới ngay cả khi không có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ như tiền sử hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm hóa chất trong nghề nghiệp của đối tượng [71]. Tuy nhiên, theo Castelao J. Esteban (2001) nghiên cứu trên 1514 bệnh nhân ung thư bàng quang, nguy cơ ung thư bàng quang có thể cao hơn ở phụ nữ so với nam giới nếu hút một lượng thuốc lá tương đương [42].
Trong 39 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu, có 31 bệnh nhân nam, 8 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ là 3,88/1 (bảng 3.1). Theo nghiên cứu của Vũ Văn Lại (2007) tỉ lệ nam/nữ là 5/1 [17]. Trần Lê Linh Phương và cộng sự (2011) tỉ lệ nam/nữ 4,93/1 [21]. Hoàng Long (2012) tỉ lệ nam/nữ là 4,5/1 [18]. Lê Đình Khánh (2012) tỉ lệ nam/nữ 3,71/1 [16]. Ngô Trung Kiên (2013) tỉ lệ nam/nữ 3,2/1 [15]. Hứa Văn Đức (2015) tỉ lệ nam/nữ 3,68/1 [8]. Babjuk. M và cộng sự (2018) thấy tỉ lệ nam/nữ là 4,1/1 [38].
Tỉ lệ của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả đã công bố, tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn so với nữ giới, số liệu có thể thay đổi, dao động khác nhau tùy theo nghiên cứu.
4.1.2. Nghề nghiệp, tiền sử
Nguyên nhân gây u bàng quang cho đến nay vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã xác định được một số yếu tố nguy cơ gây
u bàng quang, trong đó phơi nhiễm nghề nghiệp là nguyên nhân của 1/4 số trường hợp ung thư biểu mô đường niệu nói chung và ung thư bàng quang nói riêng [11], [31].
Ung thư bàng quang có thể gặp trong tất cả các ngành nghề, trong đó, tỉ lệ bệnh nhân làm nông nghiệp chiếm tỉ lệ lớn, nên đều liên quan ít nhiều đến các hóa chất nông nghiệp, tuy nhiên mối liên quan này chưa được xác định rõ ràng [29]. Các hóa chất công nghiệp như Aniline và các dẫn chất của hydrocacbon thơm dạng vòng là nguy cơ có thể gây nên ung thư bàng quang khi tiếp xúc lâu dài. Cục an toàn và nghề nghiệp Hoa Kỳ (Occupational Safety and Health Administration - OSHA) đã xác định beta - Naphtylamine là tác nhân gây ung thư ở người và áp đặt các qui định nghiêm ngặt đối với việc sử dụng các hợp chất này, qui định tương tự cũng được áp dụng với Benzidine và 4-ABF. Các hóa chất này thường gặp trong các ngành công nghiệp như nhuộm, thuộc da, cao su, nhôm và hóa dầu [62].
Hút thuốc lá vẫn được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây u bàng quang. Trong khói thuốc lá có các Hydrocarbon thơm đa vòng, N-nitrosamine và 2- napthylamine được xác định là chất gây UTBQ [62]. Hút thuốc lá được xem là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất có thể thay đổi được đối với ung thư bàng quang. Nguy cơ ung thư bàng quang ở những người hút thuốc lá cao gấp 2 - 5 lần những người chưa bao giờ hút thuốc lá. Ngừng hút thuốc lá làm giảm đáng kể nguy cơ UTBQ, nhưng nguy cơ UTBQ ở những người có tiền sử hút thuốc vẫn cao hơn so với những người chưa bao giờ hút thuốc lá [42]. Tác giả Freedman và cộng sự (2011) thực hiện nghiên cứu tiến hành trên 281394 nam giới và 186134 nữ giới, thời gian theo dõi từ 1995 - 2006. Trong thời gian nghiên cứu, có 3896 nam giới, chiếm 1,38% và 627 nữ giới, chiếm 0,34% tổng số đối tượng bị UTBQ. Ở nam giới, nhóm những người hút thuốc cao gấp 3,89 lần so với nhóm người chưa bao giờ hút thuốc lá. Trong khi ở nữ, tỉ lệ này là 4,65 lần. Tác giả kết luận trong cả hai giới đều có bằng chứng rõ
ràng về mối quan hệ tương quan giữa số lượng và thời gian hút thuốc lá với nguy cơ UTBQ [49].
Trong khi tại các nước phát triển, tỉ lệ ung thư bàng quang đang có xu hướng chững lại do các chủ trương phòng chống thuốc lá được nghiêm chỉnh chấp hành, thì ngược lại, tại các quốc gia đang phát triển, tỉ lệ ung thư bàng quang đang có vẻ tăng lên do việc công nghiệp hóa mà không chú trọng đến môi trường, đồng thời tác hại của thuốc lá vẫn chưa được coi trọng đúng mức. Tại Việt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức, tỉ lệ ung thư bàng quang có thể cao hơn các nước khác do nước ta hiện có tỉ lệ người hút thuốc lá thuộc nhóm hàng đầu trên thế giới và đồng thời cũng là nước có tỉ lệ tiếp xúc với hóa chất công nghiệp cao do chế độ bảo hộ lao động chưa được quan tâm đúng mức [20], [26].
Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá là lớn nhất, chiếm 53,8%, như vậy có liên quan trực tiếp đến bệnh. Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là nông dân (chiếm 61,5% - bảng 3.2) đều sử dụng các loại hóa chất bảo vệ thực vật trong nông nghiệp có thể là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ bệnh. Có 17 BN có bệnh kèm theo bao gồm 12 bệnh nhân tăng huyết áp, 03 bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch, 02 bệnh nhân có tiền sử bệnh cơ xương khớp. Theo chúng tôi là do các bệnh nhân cao tuổi, các bệnh lý trên đều phổ biến ở người cao tuổi, vì vậy việc mắc bệnh là điều dễ hiểu. Tình trạng bệnh lý ít ảnh hưởng tới quá trình điều trị của BN. Có 8 BN có u bàng quang xuất hiện sau phẫu thuật u đường bài xuất, cụ thể là u phì đại tuyến tiền liệt, chiếm 20,5%, có thể là do sự di chuyển của tế bào u trong quá trình phẫu thuật và bản chất biểu mô đường bài xuất cũng là tế bào chuyển tiếp, do vậy với bệnh nhân sau phẫu thuật u đường bài xuất theo chúng tôi cần theo dõi định kỳ 3 - 6 tháng sau phẫu thuật (bảng 3.3).
Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Lại (2007) bệnh nhân ung thư bàng quang có hút thuốc lá thì tỉ lệ này là 61,1% [17]. Nghiên cứu của Nguyễn Diệu
Hương (2008) có tỉ lệ là 63,6% [14]. Nghiên cứu của Hứa Văn Đức (2015) thì tỉ lệ này là 48,9% [8]. Kết quả của chúng tôi tương tự các nghiên cứu của các tác giả trên.
4.1.3. Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi trong tổng số 39 bệnh nhân có 33 bệnh nhân vào viện vì đái máu, chiếm tỉ lệ 84,6%. Ngoài ra, triệu chứng đái buốt, đái rắt gặp 61,5%, đau tức vùng hạ vị chiếm 25,6% số bệnh nhân, 2,6% bệnh nhân vào viện do khám sức khỏe định kỳ phát hiện tình cờ (bảng 3.4).
Theo nghiên cứu của Vũ Văn Lại (2007), tỉ lệ bệnh nhân vào viện vì đái máu là 88,9% [17]. Hoàng Long (2012) tỉ lệ bệnh nhân ung thư bàng quang nông vào viện vì đái máu chiếm 93% [18]. Hứa Văn Đức (2015) bệnh nhân vào viện vì đái máu, chiếm tỉ lệ 75,6% [8]. Theo Hoàng Long (2012), đái máu là dấu hiệu điển hình nhưng không phải là tiêu chuẩn tin cậy nhất trong việc xác định có phải do ung thư bàng quang hay do các nguyên nhân khác cần dựa vào nhiều tiêu chuẩn khác như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, nội soi bàng quang và tiêu chuẩn vàng là mô bệnh học [18].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều không có triệu chứng thực thể nào qua thăm khám như sờ thấy u vùng hạ vị, hạch bẹn. Các triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gầy sút cân ít gặp trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 20,5% bệnh nhân bị thiếu máu, 10,3% bệnh nhân có gầy sút cân, không có bệnh nhân có biểu hiện sốt, 71,8% bệnh nhân vào viện với tình trạng toàn thân bình thường (bảng 3.5). Không có sự ảnh hưởng của đặc điểm khối u tới những triệu chứng toàn thân của bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi ít gặp các triệu chứng toàn thân và thực thể là do chỉ tập trung nghiên cứu giai đoạn sớm của bệnh (giai đoạn 0 và I) cho nên ít ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân và triệu chứng thực thể.
Chúng tôi nhận thấy thời điểm đến khám bệnh từ khi có biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy thuộc triệu chứng cơ năng mà bệnh nhân trải qua kể cả về tần
suất và mức độ của triệu chứng. Đa phần bệnh nhân xuất hiện đái máu bất thường sẽ lo lắng và đến khám bệnh hơn là các triệu chứng cơ năng khác như đau hạ vị hay tiểu tiện buốt rắt.
Theo Vũ Văn Lại (2007) thời gian đái máu trung bình của bệnh nhân là 2,19 tháng [17]. Theo Lê Đình Khánh và cộng sự (2012) số bệnh nhân nhập viện từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi vào viện <3 tháng là 90,9% [16]. Theo Hứa Văn Đức (2015) thời gian từ khi có biểu hiện lâm sàng đến khi vào viện trung bình là 5 tháng, phát hiện ≤ 3 tháng chiếm 67,9% [8].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi có biểu hiện lâm sàng đến khi vào viện cũng tương tự các nghiên cứu trên, trung bình là 1,55 tháng, sớm nhất là 2 tuần, muộn nhất là 8 tháng có 32 BN có thời gian từ khi có biểu hiện lâm sàng đến khi chẩn đoán bệnh < 3 tháng chiếm 82,1% (bảng 3.6).
4.1.4. Xét nghiệm chức năng thận
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có chức năng thận bình thường (27/39 BN chiếm 69,2%). Có 12 bệnh nhân có chỉ số Creatinin tăng trước phẫu thuật chiếm 30,7% trong đó tăng nhẹ ở mức độ I có 7 bệnh nhân, độ II có 5 bệnh nhân (bảng 3.7). Với mức tăng nhẹ nên các trường hợp này đều không ảnh hưởng đến cuộc phẫu thuật cũng như quá trình phục hồi sau phẫu thuật. Các bệnh nhân có mức tăng nhẹ vì có bệnh tiết niệu kèm theo cụ thể là sỏi thận, tuy nhiên bệnh lý không liên quan đến bệnh ung thư bàng quang trong nghiên cứu.
4.1.5. Siêu âm bàng quang, CT - scanner ổ bụng, nội soi bàng quang
Các phương tiện chẩn đoán hỗ trợ đắc lực trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi trong quá trình điều trị ung thư bàng quang.
Siêu âm vẫn là phương pháp thường quy, đơn giản, dễ áp dụng và có thể làm nhiều lần. Siêu âm phát hiện hình dáng u, đo kích thước tương đối của u, phần nào đánh giá được tình trạng u tại thành bàng quang và đánh giá tình trạng thận, niệu quản hoặc u xâm lấn di căn ra ngoài thành bàng quang, tổ chức mỡ
quanh bàng quang. Nhiều tác giả cho rằng siêu âm là phương pháp được lựa chọn nhiều và phổ biến trong chẩn đoán UTBQ [59]. Tuy nhiên siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy u, nhất là trong những trường hợp trong bàng quang có máu cục hoặc u nhỏ dưới 5 mm [7].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 39 bệnh nhân đều được làm siêu âm ổ bụng, tất cả đều phát hiện ra có u trong lòng bàng quang, tuy nhiên một vài trường hợp không rõ ràng về đặc điểm của u vì dễ nhầm lẫn với máu cục trong bàng quang. Kích thước u trên siêu âm < 3 cm chiếm 66,7%, u ≥ 3 cm chiếm 33,3%. U đơn độc chiếm tỉ lệ cao 76,3%, vị trí u chủ yếu ở thành bên chiếm 53,8% (bảng 3.9; 3.10; 3.11).
Theo nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hương (2008) kích thước u trên siêu âm < 3 cm chiếm 85,7%, chẩn đoán UTBQN chính xác 81,7% [14]. Đỗ Anh Tuấn (2010) nghiên cứu trên 70 bệnh nhân u bàng quang từ năm 2007 - 2010 tại bệnh viện Xanh Pôn cho thấy kích thước u qua siêu âm < 3 cm chiếm 65,7%,