VIỆN HUYỆN PHONG ĐIỀN
4.1.1. Về thực hiện qui định ghi đơn thuốc của Bộ Y tế
Theo qui chế kê đơn của Bộ Y tế có 10 qui định về ghi đơn thuốc nhưng trong phạm vi luận văn đối tượng nghiên cứu từ 18 tuổi trở lên nên không xem xét qui định 2. Do vây chúng tôi chỉ phân tích 9 qui định với kết quả sau:
Có 41,25% đơn thuốc thực hiện đúng 9 qui định kê đơn của Bộ y tế, 39,25% đơn thuốc thực hiện đúng 8 qui định; 16,25% đơn thuốc thực hiện đúng 7 qui định, 3,25% đơn thuốc đúng dưới 7 qui định.
Có 58,75% đơn thuốc sai qui định trong đó 7,75% đơn thuốc ghi không
rõ ràng, khó đọc, dễ nhầm lẫn; 5,75% đơn thuốc ghi không đúng địa chỉ người bệnh; 4,75% đơn thuốc không viết tên thuốc theo tên quốc tế (DCI) với
thuốc có 01 thành phần; 52,75% đơn thuốc không ghi đủ hàm lượng, số lượng
của mỗi thứ thuốc, ghi liều dùng 1 lần và liều dùng 24 giờ, cách dùng của mỗi thứ thuốc; 0,5% đơn thuốc độc A sai; 0,25% đơn thuốc hướng thần sai; 9,75% đơn thuốc không có ký tên, ghi rõ học vị, họ tên bác sỹ kê đơn.
Đơn thuốc sai qui định chiếm tỷ lệ cao nhất là đơn thuốc điều trị bệnh nhiễm trùng 80,04%, bệnh thấp khớp 75%, bệnh tim mạch 64,06%.
- Về phần ghi thông tin về người bệnh trong đơn thuốc
+ Có 90,25% đơn thuốc ghi đúng các thông tin về người bệnh và cán bộ y tế khám bệnh kê đơn. Vẫn còn 7,75% đơn viết không rõ ràng, khó đọc, tên thuốc viết thiếu nét, viết tắt, rất dễ nhầm lẫn.
+ Có 5,75% đơn không ghi rõ địa chỉ người bệnh, chỉ ghi xã, thị trấn, huyện mà không ghi đội, thôn. Điều này sẽ gây khó khăn cho việc tiếp cận, theo dõi, quản lý bệnh nhân.
+ Có 9,75% đơn thuốc không gạch chéo phần đơn còn giấy trắng, không ký tên, hoặc ký tên nhưng không ghi rõ học vị, họ tên người kê đơn.
- Về phần ghi thuốc chỉ định điều trị:
+ Có 47,25% đơn thuốc thực hiện đúng phần ghi thuốc điều trị theo qui định.
Trong đó, có 95,25 % tên thuốc có 1 thành phần ghi theo tên quốc tế, còn lại 4,75% ghi theo tên biệt dược.
+ Có 52,75% đơn thuốc ghi không đầy đủ cách dùng, dùng vào giờ nào, trước hay sau bữa ăn, trước khi đi ngủ, không ghi đủ hàm lượng, nồng độ của thuốc. Đây là một qui định quan trọng liên quan trực tiếp đến việc sử dụng thuốc của bệnh nhân.
- Tình hình ghi đơn thuốc độc A, B, thuốc hướng thần, thuốc gây nghiện: + Có 02/02 đơn thuốc có chỉ định thuốc độc bảng A không đúng do số lượng thuốc không ghi bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
+ Có 100% đơn thuốc có chỉ định thuốc độc bảng B đúng
+ Có 25% đơn thuốc có chỉ định thuốc hướng thần sai do không viết thêm số 0 ở phía trước số lượng thuốc chỉ có 1 con số.
- Tình hình đơn thuốc kê không đúng qui định về ghi đơn thuốc
Có 7,75% đơn thuốc ghi không rõ ràng, khó đọc, dễ nhầm lẫn; 5,75% đơn thuốc ghi không đúng địa chỉ người bệnh; 4,75% đơn thuốc không viết tên thuốc theo tên quốc tế (DCI) với thuốc có 01 thành phần; 100% đơn thuốc độc A sai ; 25% đơn thuốc hướng thần sai; 9,75% đơn thuốc không có ký tên, ghi họ tên bác sỹ kê đơn. Đặc biệt có đến 52,75% đơn thuốc không ghi đủ hàm lượng, số lượng của mỗi thứ thuốc, ghi liều dùng 1 lần và liều dùng 24 giờ, cách dùng của mỗi thứ thuốc, thời điểm dùng của từng loại thuốc. Đây là
những đơn không hướng dẫn đầy đủ, rõ ràng. Điều này sẽ dẫn đến việc sử dụng thuốc không đúng của bệnh nhân.
4.1.2. Tình hình hợp lý, an toàn của việc kê đơn thuốc
4.1.2.1. Tỷ lệ đơn thuốc được kê hợp lý, an toàn
Có 21,25% đơn thuốc được kê hợp lý, an toàn; 78,75% đơn thuốc kê không hợp lý, an toàn, trong đó đơn kê không đúng thời điểm dùng thuốc và đơn không hướng dẫn đầy đủ chiếm tỷ lệ cao. Điều này sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến việc dùng thuốc của bệnh nhân.
4.1.2.2. Tỷ lệ đơn thuốc được kê hợp lý, an toàn theo nhóm bệnh
Đơn thuốc không an toàn, hợp lý kê cho bệnh dạ dày chiếm tỷ lệ cao 90,40%, bệnh nhiễm khuẩn 84,85%, bệnh thấp khớp 75%, bệnh hệ hô hấp 64,11%, bệnh tim mạch 62,50%. Bệnh dạ dày đòi hỏi phải điều trị đúng phác đồ, bệnh nhiễm khuẩn cần phải điều trị đủ liều, đủ thời gian nhưng tỷ lệ đơn thuốc không hợp lý, an toàn lại cao. Điều này sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ kháng thuốc, hiệu quả điều trị
4.1.2.3. Tỷ lệ đơn thuốc kê không đúng theo các nội dung hợp lý, an toàn
Đơn thuốc kê không đúng thuốc là 3%, trong đó đơn thuốc kê trùng thuốc chiếm tỷ lệ 1%, 2 thuốc cùng chung tác dụng như Rhumenol và Paracetamol, AnfaChymotryptylin và Alaxan [11]. Điều này chắc chắn sẽ gây nguy cơ quá liều và tăng tác dụng phụ, tăng độc tính của thuốc và đơn thuốc kê thừa thuốc chiếm 2%, kê thuốc hạ nhiệt, giảm đau khi bệnh nhân không có triệu chứng sốt, đau, kê Vitamin, thuốc bổ cho bệnh nhân chỉ bệnh nhẹ hoặc kê kháng sinh cho bệnh nhân tim mạch không có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Đơn thuốc kê không đúng bệnh là 2%, tương đương với nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm là 2,26%, phần lớn các đơn này là do kê thuốc kháng sinh cho người bệnh tim mạch, khi chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn gây tốn kém, hiệu quả điều trị thấp; kê thuốc gây kích ứng niêm mạc dạ dày cho bệnh nhân đau dạ dày có thể dẫn đến tai biến nguy hại cho bệnh nhân.
Đơn thuốc kê không đúng liều là 10%, trong đó đơn kê quá liều là 3,5%, đó là các đơn kê thuốc trị đau dạ dày Omeprazol 4 viên/ngày, thuốc hạ nhiệt, giảm đau như Hapacol 650 mg dùng 4 viên 1 ngày [11], thuốc điều trị tăng huyết áp Nifedipin 3 viên loại 20mg/ngày khi bệnh nhân đã điều trị tăng huyết áp thời gian dài đã có hiệu quả nhưng vẫn không giảm liều và đơn thuốc kê đơn dưới liều chiếm tỷ lệ 6,5%, các đơn này kê dưới liều thuốc kháng sinh Cefalexin 2 viên 500mg/ngày cho người lớn, thuốc chống viêm Prednisolon 3 viên/ngày với liều tấn công [11].
Đơn thuốc kê không đúng thời điểm dùng chiếm tỷ lệ 48%. Đó là các đơn kê thuốc trị đau dạ dày, vitamin, kháng sinh. Hầu hết các đơn thuốc đều ghi chung chung uống sau ăn cho tất cả các loại thuốc. Trong khi có những thuốc uống sau khi ăn thì giảm hấp thu do thức ăn dẫn đến giảm sinh khả dụng như Amoxicilin, Vitamin nhóm B, thuốc kháng sinh dùng cùng thời điểm với thuốc băng niêm mạc dạ dày dẫn đến giảm hoặc mất tác dụng của kháng sinh. Điều này sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị do giảm sinh khả dụng của thuốc.
Đơn thuốc có tương tác bất lợi là 22,75%, trong đó:
- Kiểu phối hợp kháng sinh và thuốc băng che niêm mạc dạ dày trong cùng một thời điểm dùng thuốc là 81/400 đơn thuốc chiếm tỷ lệ 20,25%. Kiểu phối hợp kháng sinh và thuốc kháng acid trong cùng một thời điểm dùng thuốc là 03/400 đơn thuốc chiếm tỷ lệ 0,75%. Điều này làm giảm hấp thu qua đường tiêu hóa dẫn đến làm giảm tác dụng của kháng sinh phối hợp, cần uống 2 thuốc này cách nhau ít nhất 2 giờ [6], [68].
- Kiểu phối hợp kháng sinh uống cùng thời điểm với men tiêu hoá sống là 01/400 đơn thuốc chiếm tỷ lệ 0,25%. Kháng sinh sẽ tiêu diệt vi khuẩn Baccillus subtilis, men tiêu hoá không còn tác dụng.
- Kiểu phối hợp 2 loại kháng sinh có tác dụng đối lập nhau: Họ Beta- Lactamin với họ Macrolid là 04/400 đơn thuốc chiếm tỷ lệ 10%. Đây là kiểu
phối hợp chưa hợp lý vì phối hợp 1 kháng sinh diệt khuẩn (họ beta-Lactamin) và 1 kháng sinh kìm khuẩn (họ Macrolid), phần lớn sẽ cho kết quả đối kháng, hiệu quả diệt khuẩn không tăng lên mà ngược lại có thể còn thấp hơn 1 KS riêng lẽ [6], [68].
- Kiểu phối hợp Erythromycin với Theophylin là 01/400 đơn thuốc chiếm tỷ lệ 0,25% gây tăng nồng độ Theophylin trong máu, kèm theo nguy cơ quá liều. Phối hợp Furosemid với Digoxin gây tăng độc tính của Digoxin [6], [69].
Các kiểu sai sót khi phối hợp các thuốc điều trị trong đơn thuốc chủ yếu là do kiến thức của một số thầy thuốc không được cập nhật các thông tin về sử dụng thuốc. Đây là điều ngành y tế chúng ta đáng phải quan tâm, cần tăng cường hơn nữa việc nâng cao kiến thức về dược lâm sàng, về tương tác thuốc cho thầy thuốc.
Đơn thuốc không hướng dẫn đầy đủ chiếm tỷ lệ cao 52,75%. Đây là những đơn không ghi cách dùng, liều dùng, thời điểm dùng, số lượng thuốc, những chú ý khi dùng…
4.1.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc kê không đúng theo các nội dung hợp lý, an toàn
theo nhóm bệnh
Có 66,66% đơn thuốc điều trị bệnh nhiễm khuẩn không đúng thuốc; 37,50% đơn thuốc điều trị bệnh dạ dày và hô hấp không đúng bệnh; đơn thuốc không đúng liều cao nhất ở bệnh nhiễm khuẩn 42,50%; đơn thuốc không đúng thời điểm cao nhất ở bệnh dạ dày 32,29%; 93,40% đơn thuốc điều trị dạ dày có tương tác bất lợi; đơ thuốc không hướng dẫn đầy đủ cao nhất ở bệnh nhiễm khuẩn 49,76%.
4.1.2.5. Số loại thuốc trung bình được kê trong một đơn
Số thuốc nhiều nhất được kê trong một đơn là 06 loại thuốc chiếm tỷ lệ
2,3%, số thuốc ít nhất được kê trong một đơn là 01 loại thuốc chiếm tỷ lệ 0,3%. Phần lớn đơn thuốc được kê 4 loaị thuốc chiếm tỷ lệ 65,8%
Số lượng thuốc trung bình trong 1 đơn là 4,14 loại. Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Dương Thị Hồng Hải về hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnh tại phòng Quân y bộ tổng tham mưu – cơ quan Bộ Quốc Phòng số lượng thuốc trung bình trong một đơn ở khu vực ngoại trú là 3,9 thuốc/ đơn, khu vực nội trú là 5,3 thuốc/đơn [26] và nghiên cứu của Giáp Văn Tằng về tình hình kê đơn thuốc bảo hiểm y tế tại trạm y tế huyện Thủ Thừa, Long An là 4 loại thuốc/đơn [50].
Trung bình số lượng thuốc trong 1 đơn là 4,14 loại thuốc, đặc biệt số đơn có 5-6 loại thuốc là quá cao. Để đảm bảo việc kê đơn hợp lý an toàn, khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới là số thuốc trong một đơn là 1,5 đến 2 loại [73]. Tỷ lệ các phản ứng có hại tăng lên theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều loại thuốc. Việc sử dụng nhiều loại thuốc trong 1 đơn sẽ gây nhiều tương tác bất lợi: tương tác dược động học, tương tác dược lực học không thể thấy ngay được. Các thuốc sử dụng đồng thời có thể làm giảm tác dụng của nhau, hoặc làm tăng độc tính đối với cơ thể, có hại cho sức khoẻ của bệnh nhân. Mặc khác kê nhiều thuốc trong đơn sẽ tổn hại kinh tế cho người bệnh và gây lãng phí không đáng có trong chi phí y tế.
4.1.2.6. Tình hình thuốc được kê tên gốc và thuốc thiết yếu được kê
- Tỷ lệ thuốc được kê tên gốc là 54,5%, còn lại thuốc được kê dưới tên biệt dược. Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Phan Thanh Hoa về kê đơn thuốc tại Bệnh viện Xanh- Pôn Hà nội [31], cao hơn so với nghiên cứu của Dương Thị Hồng Hải là 32% cho khu vực ngoại trú [27], thấp hơn nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm số đơn kê tên gốc 63,3% và nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương tại Bệnh viện huyện Từ Sơn – Bắc Ninh là 71,3% [37].
Điều này nằm trong tình trạng chung của ngành y tế hiện nay; đó là do tâm lý của người sử dụng, người kê đơn, người tham gia cung ứng thuốc. Thuốc gốc là những thuốc mang tên hoạt chất, giá thường rẽ hơn nhiều so với thuốc mang tên biệt dược. Việc sử dụng nhiều biệt dược đắt tiền, ít sử dụng thuốc
mang tên gốc sẽ gây tốn kém, lãng phí cho bệnh nhân và cho nguồn kinh phí mua thuốc của bệnh viện.
Có 91,3% thuốc trong đơn là thuốc thiết yếu [10]. Tỷ lệ này cao hơn
nhiều so với nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm số đơn có thuốc thiết yếu là
60,5%, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương là 74,4% và Phan Thanh Hoa là 83,71% [31]. Đó là nhờ sự quan tâm chỉ đạo sâu sát của sở y tế, bảo đảm đủ thuốc cần thiết để phòng và điều trị, có hiệu quả cao, chi phí thấp. Bệnh viện đã kê đơn thuốc nằm trong danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu tại cơ sở khám chữa bệnh (Theo quyết định số 03/2005/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế, ngày 24 tháng 01 năm 2005). Thuốc thiết yếu là thuốc cần cho chăm sóc sức khoẻ của toàn dân, được đảm bảo bằng chính sách thuốc quốc gia gắn liền với nghiên cứu, sản xuất, phân phối thuốc với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khỏe của nhân dân [71], [74]. Phù hợp với báo cáo đánh giá hoạt động của Thanh tra y tế tỉnh Thừa Thiên Huế: Thuốc điều trị trong bệnh viện chủ yếu là thuốc nội từ các nguồn thuốc của bảo hiểm y tế và thuốc phục vụ dân nghèo. Tất cả các bệnh viện đã xây dựng danh mục thuốc chủ yếu, đảm bảo đủ thuốc có chất lượng phục vụ điều trị, không để bệnh nhân và người nhà bệnh nhân tự túc mua thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu [48].
4.1.2.7. Tình hình sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc
Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú là 85% trong đó 87,4 % đơn thuốc có kê 1 kháng sinh, chỉ có 0,6% đơn có kê 3 kháng sinh. Trong khi tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại bệnh viện tỉnh Phú Thọ là 79% nhưng chỉ có 38,4% bệnh nhân dùng đơn độc 1 loại kháng sinh, số còn
lại là dùng phối hợp; cao hơn nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm số đơn kê
kháng sinh 71,19% [49].
Việt Nam là một nước có khí hậu nóng ẩm, vi khuẩn dễ phát triển dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn tương đối cao. Chính mô hình bệnh tật như vậy cho nên ảnh hưởng đến việc dùng thuốc trong cộng đồng. Sử dung kháng
sinh trở thành một thói quen trong việc sử dụng thuốc của người dân. Điều này dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh lên đến mức báo động.
Nói chung, tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phong Điền mặc dù chiếm tỷ lệ cao nhưng phần lớn là 1 loại kháng sinh phù hợp với bệnh đã chẩn đoán và không có tình trạng lạm dụng, nhưng qua khảo sát vẫn còn 2% trường hợp sử dụng kháng sinh khi chưa cần thiết như kê thuốc kháng sinh cho người bệnh tim mạch, khi chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Số thuốc kháng sinh trung bình là 1,13 kháng sinh trong một đơn thuốc. Tỷ lệ này tương đương với khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới và chấp nhận được ở cộng đồng do nguyên nhân: Hầu hết các đơn thuốc có từ 2 - 3 kháng sinh là điều trị các bệnh dạ dày theo đúng phát đồ, nhiễm trùng đường hô hấp nặng và nhiễm trùng toàn thân, không có tình trạng dùng kháng sinh điều trị bao vây, làm cho tần suất sử dụng thuốc kháng sinh trong đơn thuốc tăng [64].
- Các họ kháng sinh trong các đơn thuốc có sử dụng kháng sinh
+ Tỷ lệ họ kháng sinh Beta-lactamin gồm 2 phân họ Penicilin và Cefalosporin được sử dụng điều trị là cao nhất chiếm 57,48%. Tỷ lệ này khá cao so với khảo sát của tác giả Bùi Văn Uy tại bệnh viện tỉnh Quảng Trị năm 2001 là 36,10% [63] và tác giả Nguyễn Thị Phương Châm (Bộ Y tế) năm 2004 tại trạm y tế xã Thanh Lưu, huyện Thanh Liêm, tỉnh Hà Nam là 36,7% và nghiên cứu của Hoàng Đăng Sang là 42,02% [46]. Đây là một sự chọn lựa hợp lý vì họ kháng sinh này ít tác dụng phụ, ít gây tai biến khi dùng uống, được chỉ