4.1. Về đặc điểm chung
203 bệnh nhõn HHL khớt nằm trong tiờu chuẩn lựa chọn được NVHL tại viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai từ thỏng 9/2007 đến hết 3/2008 được lấy theo trỡnh tự thời gian đưa vào 2 nhúm nghiờn cứu:
Nhúm bệnh nhõn HHL cú rung nhĩ Nhúm bệnh nhõn HHL cú nhịp xoang.
Cỏc thụng số chung của cỏc nhúm nghiờn cứu được trỡnh bày tại bảng 3.1, 3.2 ,3.3 và 3.4 và cỏc biểu đồ 3.1, 3.2 …. Qua cỏc số liệu thu được, chỳng tụi cú một số nhận xột nh sau:
- Số bệnh nhõn từng nhúm: Nhúm bệnh nhõn HHL kốm rung nhĩ (nhúm I) của chỳng tụi gồm 77 bệnh nhõn chiếm 38%, số cũn lại là nhúm HHL cú nhịp xoang 126 (62%). Tỷ lệ này gần tương đương với số bệnh nhõn nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước: Phạm Mạnh Hựng, Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Lõn Hiếu (2002): Số bệnh nhõn rung nhĩ được NVHL 10/1998 – 4/2002: 42%. Nhưng bệnh nhõn rung nhĩ của chỳng tụi thấp hơn của Miltiadis N – Leon MD và cộng sự: 48 ± 14. Cú lẽ do số lượng bệnh nhõn của chỳng tụi thấp hơn.
- Tuổi, giới: Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tuổi trung bỡnh của nhúm rung nhĩ 44,8 ± 10,7 cao hơn nhúm nhịp xoang 39,3 ± 10,5. Sự khỏc biệt là cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01. Nhúm rung nhĩ mức độ tập trung tuổi từ 40 - 60, cũn ở nhúm nhịp xoang lại tập trung từ 30 - 50. Điều này núi lờn cỏc bệnh nhõn rung nhĩ đó trải qua thời gian bị bệnh kộo dài hơn và đó khụng được phỏt hiện và điều trị kịp thời. Theo Michel DS [66], [68], cỏc bệnh nhõn tuổi càng cao, thời gian mắc bệnh càng dài thỡ càng tăng nguy cơ rung nhĩ. So sỏnh với cỏc
nghiờn cứu khỏc ở trong nước và trờn thế giới: Trong nghiờn cứu của tỏc giả Phạm Mạnh Hựng thỡ tuổi trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn rung nhĩ là 42,13 ± 13,8, cỏc bệnh nhõn nhịp xoang là 38,4 ± 11,04. Tuổi của cỏc bệnh nhõn rung nhĩ trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn một chỳt. So sỏnh với cỏc nghiờn cứu trờn thế giới tuổi bệnh nhõn rung nhĩ của chỳng tụi trẻ hơn . Đối với cỏc nước phỏt triển thỡ tỷ lệ thấp tim và cỏc bệnh van tim do thấp đó giảm đỏng kể, vỡ vậy những bệnh nhõn của họ thường ở độ tuổi đó cao do sự tớch luỹ từ thời kỳ trước đú hoặc là cụng dõn di cư sang từ cỏc nước đang phỏt triển.
Cũng trong nghiờn cứu này chỳng tụi nhận thấy đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi gặp nhiều ở nữ chiếm 71,4- 81% tổng số bệnh nhõn. So sỏnh với cỏc tỏc giả tỷ lệ này tương đương với cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước và nước ngoài:
Bảng 4.1.So sỏnh với cỏc nghiờn cứu khỏc về độ tuổi và giới
Cỏc tỏc giả
Nhúm rung nhĩ Nhúm nhịp xoang
Tuổi Giới(nữ) Tuổi Giới nữ
Miltiadis N, Leon MD [67](1999) 62 ± 12 80% 48 ± 14 84%
Maatou KF, BetbouTF [65](2005) 43,8 ± 12 30,2 ± 12,7
PhạmMạnh Hựng [15](2001-2004) 42 ± 13 38 ± 11,04
Chỳng tụi (2008) 44,8 ± 10,7 71,4% 39,2 ± 0,5 81,0%
Trong thực tế tỷ lệ bị thấp tim ở trẻ em giữa hai giới là gần nh nhau, nhưng biến chứng bệnh van tim lại gặp nhiều ở nữ. Điều này giải thớch tại sao bệnh nhõn nữ HHL nong van lại chiếm đa số. Theo một số tỏc giả cơ chế giải thớch trong biến chứng bệnh van tim vai trũ cơ địa của người bệnh trong việc phản ứng với quỏ trỡnh thấp tim là rất khỏc nhau. Người ta tỡm thấy trong đú vai trũ của yếu tố khỏng nguyờn bạch cầu người (HLA) nhúm DR4 gặp nhiều hơn ở nữ và quần thể người chõu Á [81].
- Tiền sử: Trong số bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi số bệnh nhõn cú tiền sử thấp tim rất thấp chỉ xấp xỉ 18%, riờng nhúm rung nhĩ chỉ cú 13% thấp hơn ở nhúm nhịp xoang 20,6%. Tuy nhiờn cú tới 50% số bệnh nhõn khụng biết cú tiền sử thấp tim. Điều này đó được cỏc tỏc giả đề cập trong cỏc y văn [22], [18]. Trong số cỏc bệnh nhõn rung nhĩ khỏ nhiều bệnh nhõn bị khú thở nhiều mới đi khỏm bệnh, đú cũng là lần đầu tiờn phỏt hiện bệnh tim. Điều này chứng tỏ rằng cỏc bệnh nhõn rung nhĩ đó bỏ qua thời gian bị bệnh khỏ dài mà khụng được phỏt hiện và điều trị kịp thời. Tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử tắc mạch trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 18%, trong đú nhúm rung nhĩ: 16,9%, nhúm nhịp xoang chỉ cú 4%, sự khỏc biệt là cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01. Cũng dễ hiểu rằng khi tõm nhĩ bị rung khụng cũn khả năng co búp, cộng thờm mỏu ứ lại tạo điều kiện hỡnh thành cục mỏu đụng trong tõm nhĩ dẫn đến nguy cơ tắc mạch tăng lờn nhiều lần. Theo Thạch Nguyễn MD và DaiyHu MD rung nhĩ làm tăng 2-3 lần nguy cơ tai biến mạch mỏu nóo, tăng 1,5 lần nguy cơ suy tim ứ huyết, tăng 1,7 lần nguy cơ tử vong [30]. Chỳng tụi nhận thấy trong cỏc bệnh nhõn cú tiền sử tắc mạch này thỡ hầu hết biến cố tắc mạch là triệu chứng đầu tiờn khiến bệnh nhõn đi khỏm bệnh và được phỏt hiện bệnh tim. Vỡ vậy đũi hỏi cỏc cơ sở y tế ban đầu cần được nõng cao hơn nữa trong việc tuyờn truyền và bảo vệ sức khoẻ cho nhõn dõn. Năm trường hợp (4%) cỏc bệnh nhõn nhịp xoang bị tắc mạch là những bệnh nhõn HHL rất khớt cú diện tớch lỗ van < 0,7 cm2 và đường kớnh nhĩ trỏi khỏ to >50 mm. Điều này cũng núi lờn sự cần thiết của việc dựng khỏng vitamin K chống đụng trong phũng tắc mạch cho cỏc bệnh nhõn HHL cú đường kớnh nhĩ trỏi lớn. Đõy cũng là điều được Laupacis A, Albers [64] và Deverac PB, OlleyPM mụ tả.
Chỳng tụi cũng cú một số bệnh nhõn cú tiền sử mổ tỏch van tim kớn hoặc nong van trước đú: 13% ở nhúm rung nhĩ và 12,7% ở nhúm nhịp xoang, những bệnh nhõn này hầu như cú tiền sử mổ tỏch van cũng khỏ lõu nhưng
khụng muốn mổ lại mà lựa chọn phương phỏp được nong van vỡ sợ phải trải qua cuộc phẫu thuật. Đõy cũng chớnh là một điểm núi lờn lợi ích của NVHL.
Cỏc thụng số trong nghiờn cứu này cũng cho thấy đa số cỏc bệnh nhõn cú triệu chứng nặng trờn lõm sàng ở mức NYHA III- IV và cú gan to. Trong đú nhúm bệnh nhõn rung nhĩ khú thở nhiều hơn, số bệnh nhõn cú NYHA III- IVtới 63,6%, gan to 46,8%. Đặc biệt trong số này cú tới 13% bệnh nhõn nhúm rung nhĩ và 7,2% nhúm nhịp xoang cú suy tim nặng ở mức NYHA IV, gan to nhiều đỏp ứng khụng tốt với điều trị nội khoa đơn thuần. Con số này cũng núi lờn rằng cỏc bệnh nhõn rung nhĩ này được phỏt hiện và điều trị bệnh muộn và sự cần thiết phải can thiệp tớch cực tỏch rộng lỗ van hai lỏ cho bệnh nhõn.
So sỏnh với cỏc tỏc giả trong nước và trờn thế giới NC của chỳng tụi cú nhiều bệnh nhõn suy tim ở mức nặng hơn.
Trong quỏ trỡnh tổn thương van tim do thấp thường gõy tổn thương nhiều van một lỳc vỡ vậy cỏc bệnh nhõn HHL thường cú HoHL và HoC/HC đi cựng. Trong thực tế nếu bệnh nhõn cú HHL là chớnh cũn cỏc tổn thương van khỏc đi kốm chỉ ở mức nhẹ – vừa chỳng ta vẫn cú thể giải quyết nguyờn nhõn chớnh gõy ra triệu chứng của bệnh nhõn đú. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi cú gặp một tỷ lệ khỏ lớn cỏc bệnh nhõn cú kốm HoHL và HoC/HC, trong đú cỏc bệnh nhõn rung nhĩ cú kốm tổn thương van phối hợp HoHL và HoC/HC cũng nhiều hơn cỏc bệnh nhõn cú nhịp xoang: kốm HoHL 83,1%, HoC/HC 50,6%, ở cỏc bệnh nhõn nhịp xoang thỡ tỷ lệ này thấp hơn: 77% và 4,0%. Cỏc con số trờn cũng núi lờn rằng cỏc bệnh nhõn HHL đó đến giai đoạn cú rung nhĩ thường là những bệnh nhõn rất nặng cần được điều trị can thiệp. So sỏnh với cỏc tỏc giả trờn thế giới cũng cú một tỷ lệ khỏ lớn cỏc bệnh nhõn cú tổn thương van phối hợp HoHL và tỷ lệ giữa 2 nhúm cũng tương đương như chỳng tụi [67], [65].
Điều quan tõm nhất là tổn thương van nh thế nào thỡ mang lại lợi ích lớn nhất cho người bệnh khi nong van, đú là hỡnh thỏi van tim cú phự hợp hay khụng. Dựa theo y văn cũng nh kinh nghiệm của cỏc nghiờn cứu trờn thế giới, chỳng tụi dựng thang điểm Wilkins trờn siờu õm để lựa chọn bệnh nhõn và đỏnh giỏ kết quả nong van. Nhúm bệnh nhõn rung nhĩ của chỳng tụi cú điểm Wilkins trung bỡnh cao hơn nhúm nhịp xoang ở mức cú ý nghĩa thống kờ, trong đú tỷ lệ bệnh nhõn cú Wilkins ≤ 8 là 67,5% và Wilkins > 8 là 32,5%, trong khi đú cỏc bệnh nhõn cú nhịp xoang hầu hết cú hỡnh thaớ van tim cũn tốt Wilkins ≤ 8 là 80,1%. Con số này cũng núi lờn rằng cỏc bệnh nhõn rung nhĩ thời gian tổn thương van dài dẫn đến van dày dớnh, vỡ vậy mức độ tổn thương vụi hoỏ van ở nhúm rung nhĩ cũng cao hơn nhúm nhịp xoang. So sỏnh với Miltiadis N thỡ tỷ lệ bệnh nhõn rung nhĩ cú Wilkins > 8 của chỳng tụi thấp hơn. Điều này cũng đó đề cập ở trờn cỏc bệnh nhõn của họ tuổi cao hơn và như vậy thời gian mắc bệnh dài hơn do đú tổn thương van nhiều hơn là điều dễ hiểu.
Bảng 4.2. So sỏnh với cỏc tỏc giả về đặc điểm chung
Miltiadis 1999 [67] Maatou FT 2005 [65] Chỳng tụi 2008 RN NX RN NX RN NX Số bệnh nhõn 355 379 195 195 77 126 NYHA III-IV 63,1% 59,3% 50,6% 34,1% IV 18,3% 7,9% 13,0% 7,2% TS mổ tỏch/ NVHL 21,7% 16,4% 14,3% 12,7% Kốm HoHL 50,4% 40,8% 25,1% 9,7% 83,1% 77,0% Wilkins ≤ 8 59,4% 74,9% 67,5% 80,1% Wilkins >8 40,1% 25,1% 32,5% 19,8%
Vụi hoỏ van >2+ 32,4% 18,9% 23,4% 14%
Đặc điểm về cỏc thụng số trờn siờu õm: Được trỡnh bày tại bảng 3.4. Cỏc bệnh nhõn rung nhĩ của chỳng tụi cú diện tớch van hai lỏ nhỏ hơn cỏc
bệnh nhõn nhịp xoang ở cả hai phương phỏp đo (siờu õm 2D và siờu õm Doppler đo trờn PHT). Nh phần bàn luận ở trờn do tổn thương van kộo dài của nhúm rung nhĩ dẫn đến van dày dớnh vụi hoỏ nhiều hơn do đú diện tớch van thường nhỏ hơn. Đặc điểm này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Miltiadis. Chờnh ỏp tối đa và trung bỡnh qua van của nhúm rung nhĩ cũng cao hơn so với nhúm nhịp xoang. Áp lực động mạch phổi trung bỡnh và ỏp lực nhĩ trỏi của nhúm rung nhĩ cũng cao hơn ở nhúm nhịp xoang ở mức cú ý nghĩa thống kờ. Như vậy khi diện tớch van hai lỏ càng nhỏ sẽ cản trở dũng mỏu từ nhĩ trỏi xuống thất trỏi trong thời kỳ tõm trương càng nhiều thỡ chờnh ỏp qua van càng cao dẫn đến ỏp lực nhĩ trỏi và ỏp lực động mạch phổi cũng cao theo. Đường kớnh nhĩ trỏi của cỏc bệnh nhõn rung nhĩ trong nghiờn cứu này lớn hơn nhiều so với cỏc bệnh nhõn nhịp xoang, sự khỏc biệt ở mức cú ý nghĩa thống kờ lớn với p < 0,001. Đỳng là khi ỏp lực nhĩ trỏi càng cao, nhĩ trỏi càng phải gión ra nhiều, đõy cũng chớnh là cơ chế bự trừ của tim. Nh vậy khi van hai lỏ càng hẹp, ỏp lực nhĩ trỏi sẽ càng cao, kớch thước nhĩ trỏi sẽ càng to , cỏc sợi cơ nhĩ bị căng gión lõu ngày sẽ bị đảo lộn cấu trỳc và cuối cựng là rung nhĩ. Đõy chớnh là cơ chế gõy rung nhĩ trong HHL đó được cỏc tỏc giả đề cập trong cỏc y văn [22], [18] [36], [2], [42], [41]. So sỏnh với cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới thỡ cũng cú những đặc điểm tương tự. Cỏc thụng số thu được trong nghiờn cứu này cũn cho thấy Dd của nhúm rung nhĩ cao hơn ở nhúm nhịp xoang: 45,2 ± 5,1 so với 43,8 ± 5,2 ở mức cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Nh
vậy ở cỏc bệnh nhõn rung nhĩ thất trỏi đó bị ảnh hưởng bởi sự phối hợp của tổn thương HoHL và HoC/HC đi cựng. Bờn cạnh đú tỷ lệ %D và EF của cỏc bệnh nhõn rung nhĩ lại thấp hơn của cỏc bệnh nhõn nhịp xoang. Trong giai đoạn đầu của HoHL thất trỏi cũn bự thường phõn số tống mỏu EF sẽ tăng nhẹ, dần dần về sau thất trỏi mệt mỏi bởi sự gắng sức sẽ giảm dần sức co búp phõn số tống mỏu sẽ giảm. Tuy nhiờn cỏc bệnh nhõn rung nhĩ của chỳng tụi EF vẫn
trong giới hạn bỡnh thường 56,6 ± 8,3 (%) và chỉ giảm hơn so với nhúm nhịp xoang 63,2 ± 8,6 (%).
Bảng 4.3.So sỏnh với cỏc tỏc giả về diện tớch van hai lỏ và thụng số huyết động
Miltiadis N 1999 [67] Chỳng tụi 2008 Nhúm
RN Nhúm NX Nhúm RN Nhúm NX
MVA 2D trước nong (cm2) 0,86 ± 0,3 0,94 ± 0,3 0,87± 0,15 0,95 ± 0,26
MVG TN (mmHg) 13 ± 5 16 ± 6 16 ± 6,8 13,3± 4,6
ALĐMPTB TN (mmHg) 37 ± 12 36 ± 14 36,2 ± 3,8 31,9 ± 10,9
ALNT TN (mmHg) 24 ± 7 25 ± 7 32,9 ± 6,9 30,7 ± 6,5
Qua tất cả cỏc đặc điểm chung đó bàn luận ở trờn chỳng tụi đưa ra những nhận xột sau:
Cỏc bệnh nhõn HHL rung nhĩ cú:
- Tỷ lệ suy tim ở mức NYHA III-IV cao hơn: 63,6% so với 41,3% - Diện tớch lỗ van hai lỏ nhỏ hơn.
- Vụi hoỏ van nhiều hơn, số bệnh nhõn cú điểm Wilkins > 8 nhiều hơn. - Chờnh ỏp qua van, ỏp lực nhĩ trỏi và ỏp lực động mạch phổi cao hơn. - Đường kớnh nhĩ trỏi rộng hơn.
- Tỷ lệ tổn thương van HoHL, HoC/HC nhiều hơn So với cỏc bệnh nhõn HHL cú nhịp xoang.
Nhận xột của chỳng tụi cũng rất phự hợp với nghiờn cứu của Miltiadis, Tuzcu EM, Block PC [67], [50].
4.2. kết quả sớm của NVHL bằng búng Inoue trờn 203 bệnh nhõn và kết quả qua theo dừi ngắn hạn 6 thỏng.
4.2.1. Kết quả sớm (kết quả tức thời)
Tiờu chuẩn đạt kết quả tốt trong nghiờn cứu của chỳng tụi là sau nong diện tớch van hai lỏ ≥ 1,5 cm2, giảm chờnh ỏp qua van và khụng cú cỏc biến chứng nặng: tử vong, tắc mạch, ép tim cấp, HoHL > 2/4.
Với tiờu chuẩn trờn kết quả của chỳng tụi đạt được như sau:
4.2.1.1. Kết quả chung
Kết quả chung được trỡnh bày tại bảng 3.5
- Nhóm I (nhúm rung nhĩ) đạt kết quả tốt là 71,4% thấp hơn so với nhúm II (nhúm nhịp xoang) 87,3%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05)
- Nhúm I cú 1 (1,3%) bệnh nhõn tử vong sau 12h nong van do truỵ mạch, sốc khụng hồi phục. Bệnh nhõn này cũn rất trẻ 23 tuổi nhưng cơ thể suy kiệt, cú hỡnh thỏi van tim tồi Wilkins 10 điểm và suy tim rất nặng NYHA IV đó được điều trị nội khoa tớch cực sau một thỏng đỏp ứng khụng tốt.
- Một bệnh nhõn cũng ở nhúm I bị tai biến tắc mạch nóo ngay sau khi nong van. Bệnh nhõn này 49 tuổi, suy tim ở mức NYHA III, Wilkins 9 điểm cú huyết khối trong tiểu nhĩ trỏi. Sau nong bệnh nhõn liệt 1/2 người phải, thất ngụn, huyết ỏp ổn định. Sau 20 ngày điều trị bệnh nhõn hồi phục đi lại bỡnh thường.
- Diện tớch van hai lỏ sau nong < 1,5 cm2 trờn siờu õm 2D ở nhúm I 13(16,9%), cao hơn ở nhúm II 6 (4,8%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.
- Tỷ lệ bệnh nhõn HoHL > 2/4 sau nong ở 2 nhúm gần tương đương nhau 7 (9,1%) ở nhúm I và 10 (7,9%) ở nhúm II.
Như vậy nong van hai lỏ cho kết quả khả quan ở cả 2 nhúm, tỷ lệ thành cụng cao và biến chứng khụng nhiều. Tuy nhiờn ở nhúm II kết quả cao hơn so
với nhúm I. So sỏnh với nghiờn cứu của tỏc giả Phạm Mạnh Hựng thỡ kết quả của chỳng tụi thấp hơn, một phần cú thể là do số bệnh nhõn của chỳng tụi cũn ít, phần nữa là do cỏc BN của chỳng tụi chiếm tỷ lệ lớn cỏc BN suy tim ở mức độ nặng nờn khõu thực hiện kỹ thuật sẽ gặp khú khăn hơn. Cũn so sỏnh