2.1. Đối tượng nghiờn cứu
Đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi là cỏc bệnh nhõn HHL khớt được hội chẩn tại viện Tim mạch Việt nam, cú chỉ định nong van hai lỏ bằng búng, sau đú được tiến hành nong van hai lỏ tại phũng thụng tim của viện. Cỏc bệnh nhõn được lấy theo trỡnh tự thời gian, bất kể tuổi, giới, tỡnh trạng bệnh. Thời gian nghiờn cứu từ thỏng 9/ 2007 đến hết 9/2008.
2.1.1. Cỏc nhúm nghiờn cứu
Chỳng tụi thực hiện nghiờn cứu tiến cứu cú theo dừi dọc theo thời gian 6 thỏng. Vỡ điều kiện thời gian và kỹ thuật chỳng tụi chỉ theo dừi dọc theo thời gian được 203 bệnh nhõn bị HHL khớt cú chỉ định NVHL bằng búng. Đõy là những bệnh nhõn cú đủ điều kiện theo dừi, cú địa chỉ liờn lạc rừ ràng, cú điện thoại cụ thể để thuận tiện cho việc liờn lạc và theo dừi, cỏc bệnh nhõn này họ cam kết quay lại để theo dừi và được theo dừi.
Cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi được chia thành hai nhúm chớnh là: Nhúm I : Gồm 77 bệnh nhõn HHL khớt cú kốm rung nhĩ Nhúm II: Gồm 126 bệnh nhõn HHL khớt cú nhịp xoang.
Theo chỉ số Wilkins chỳng tụi lại chia 2 nhúm thành cỏc phõn nhúm
nh sau:
Nhúm I chia thành:
Phõn nhúm IA gồm cỏc BN HHL kốm rung nhĩ cú điểm Wilkins > 8. Phõn nhúm IB gồm cỏc BN HHL kốm rung nhĩ cú điểm Wilkins ≤ 8. Nhúm II chia thành:
Phõn nhúm IIA gồm cỏc BN HHL cú nhịp xoang cú điểm Wilkins > 8. Phõn nhúm IIA gồm cỏc BN HHL cú nhịp xoang cú điểm Wilkins ≤ 8.
2.1.2. Tiờu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhõn
2.1.2.1. Tiờu chuẩn lựa chọn:
Là cỏc bệnh nhõn HHL khớt cú hoặc khụng cú rung nhĩ, cú chỉ định nong van hai lỏ với cỏc tiờu chuẩn sau:
- HHL khớt (diện tớch lỗ van trờn siờu õm <1,5 cm2) và cú triệu chứng cơ năng trờn lõm sàng (NYHA ≥ 2)
- Hỡnh thỏi van được đỏnh giỏ trờn siờu õm cũn tương đối tốt cho nong van hai lỏ. Chỳng tụi chủ yếu dựa trờn thang điểm Wilkins (bảng 1.4).Thường cỏc bệnh nhõn được chỉ định với số điểm Wilkins ≤ 8; tuy nhiờn trong một số trường hợp đặc biệt cỏc bệnh nhõn cú điểm > 8 vẫn được xem xột để nong van hai lỏ. Nhưng cỏc bệnh nhõn được lựa chọn để nong van đều khụng cú số điểm Wilkins quỏ 10.
- Khụng cú huyết khối trong nhĩ trỏi được khẳng định qua siờu õm thành ngực hoặc qua siờu õm tim qua thực quản với cỏc bệnh nhõn rung nhĩ và cỏc bệnh nhõn nhịp xoang cú nguy cơ huyết khối cao: Nhĩ trỏi to, tiền sử tắc mạch….
- Khụng cú HoHL và/ hoặc hở, hẹp van động mạch chủ kốm theo, hoặc nếu cú đi kốm thỡ chỉ ở mức từ nhẹ đến vừa (≤ 2/4) và chưa cú ảnh hưởng đến chức năng thất trỏi.
2.1.2.2. Tiờu chuẩn loại trừ:
- Hỡnh thỏi van quỏ kộm: Vụi hoỏ nhiều hoặc vụi hoỏ mộp van, dõy chằng ngắn. Điểm Wilkins ≥ 11.
- Cú huyết khối trong nhĩ trỏi.
- Tắc mạch mới xảy ra trong vũng 3 thỏng.
- Kốm HoHL và/hoặc hở/hẹp van động mạch chủ ở mức độ nhiều > 2/4 và ảnh hưởng đến chức năng thất trỏi.
- Bệnh nhõn từ chối phối hợp với thầy thuốc trong việc kiểm tra định kỳ sau nong van.
- Bệnh nhõn đang cú nhiễm trựng tiến triển hoặc bệnh lý nặng khỏc cần giải quyết.
Bệnh nhõn cú thai .
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
Chỳng tụi sử dụng phương phỏp nghiờn cứu tiến cứu theo dừi dọc theo thời gian 6 thỏng sau nong van.
2.2.1. Cỏc bước tiến hành.
- Cỏc bệnh nhõn được khỏm lõm sàng tỉ mỉ, làm cỏc xột nghiệm thăm
dũ cơ bản (Xquang, điện tõm đồ, xột nghiệm sinh hoỏ mỏu, xột nghiệm huyết học và đụng mỏu cơ bản, siờu õm Doppler tim).
Siờu õm –Doppler tim trước khi nong van được một bỏc sỹ chuyờn khoa tim mạch làm bằng mỏy Siờu õm –Doppler tim mầu hiệu ALOKA 5000 của hóng Vingmet tại phũng siờu õm của viện Tim mạch.
Đỏnh giỏ mức độ tổn thương van hai lỏ và tổ chức dưới van theo thang điểm Wilkins
Đo diện tớch lỗ van hai lỏ trờn 2D: Dựng con trỏ để đo trực tiếp lỗ van hai lỏ bằng mặt phẳng trục ngắn cắt qua mộp van. Cỏc BN cú nhịp xoang lấy trung bỡnh của 3 lần đo, bệnh nhõn cú loạn nhịp hoàn toàn thỡ đo khoảng 5 lần rồi lấy trị số trung bỡnh
Đo diện tớch lỗ van hai lỏ trờn siờu õm Doppler theo phương phỏp đo PHT (đo thời gian bỏn giảm ỏp lực). Cú thể tớnh: Diện tớch lỗ van hai lỏ (MVA) = 220/PHT
Đo chờnh ỏp qua van hai lỏ, đỏnh giỏ cỏc tổn thương khỏc đi kốm: HoHL, HoC/HC (nếu cú). Đo ỏp lực động mạch phổi tõm thu qua dũng HoBL hoặc HoP. Đỏnh giỏ chức năng thất trỏi, đường kớnh nhĩ trỏi, đường kớnh thất phải và cỏc thụng số khỏc.
Đối với những bệnh nhõn kốm rung nhĩ hoặc cú nguy cơ huyết khối cao: tiền sử tắc mạch, nhĩ trỏi quỏ lớn, nhiều õm cuộn tự nhiờn thỡ chỳng tụi
làm thờm siờu õm tim qua thực quản để chắc chắn khụng cú huyết khối trong nhĩ trỏi.
Cỏc thụng số về lõm sàng, điện tõm đồ, siờu õm tim được đỏnh giỏ theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu riờng.
- Cỏc bệnh nhõn được qua hội chẩn tại viện Tim mạch để cú chỉ định NVHL. - Bệnh nhõn được NVHL tại phũng Thụng tim của viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai. Cỏc thụng số về ỏp lực nhĩ trỏi, ỏp lực động mạch phổi tối đa, trung bỡnh được đỏnh giỏ trước, trong và ngay sau NVHL.
- Tất cả cỏc bệnh nhõn được kiểm tra lại siờu õm Doppler tim trong vũng 24 - 48 giờ sau NVHL, đỏnh giỏ sớm kết quả. Đỏnh giỏ tỡnh trạng lõm sàng sau nong van và trước khi ra viện.
- Cỏc bệnh nhõn được theo dừi về lõm sàng, điện tõm đồ và siờu õm Doppler tim qua thành ngực sau 3 thỏng, 6thỏng từ khi NVHL.
2.2.2. Tiến trỡnh kỹ thuật NVHL bằng búng Inoue qua da
2..2.2.1. Dụng cụ
• Bộ búng Inoue bao gồm: (1) búng Inoue, cỡ búng được chọn dựa vào chiều cao của bệnh nhõn theo cụng thức: Đường kớnh búng tối đa
(mm) = [chiều cao của bệnh nhõn (cm)/10] + 10; (2) bơm đi kốm
búng khi nong cú cỏc vạch tương ứng với từng cỡ búng; (3) guide wire đầu cuộn trũn để đưa vào nhĩ trỏi sau khi qua vỏch liờn nhĩ; (4) que nong (dilater) cỡ 14 Fr để nong vị trớ chọc ở đựi và nong vỏch liờn nhĩ để cú thể đưa búng qua cỏc vị trớ này; (5) que lỏi (stylet) đặc biệt hỡnh chữ J để lỏi búng xuống qua lỗ van hai lỏ; (6) thước đo để thử búng trước khi nong van; (7) que làm căng búng (streche) để làm cho búng nhỏ lại và cứng, dễ dàng đưa qua vị trớ chọc ở đựi và vỏch liờn nhĩ.
• Kim chọc vỏch liờn nhĩ Brockenbrough và Mullins Sheath.
• Cỏc ống thụng tim phải, ống thụng Pigtail và introducers để thăm dũ, đo đạc cỏc chỉ số huyết động, chụp buồng tim và đưa cỏc thiết bị đến chỗ cần thiết.
Hỡnh 2.1. Hỡnh ảnh búng Inoue dựng để NVHL: (1) hỡnh ảnh toàn bộ búng
lỳc bỡnh thường; (2) hỡnh ảnh búng khi làm căng ra để đưa qua đựi và vỏch liờn nhĩ;(3)(4)(5)(6) hỡnh ảnh búng theo cỏc giai đoạn bơm lờn để nong van.
Hỡnh 2.2. Cỏc dụng cụ để NVHL: từ trờn xuống dưới: Guidewire vũng để đưa
vào nhĩ trỏi; thước đo búng và bơm búng; búng Inoue khi chưa làm căng đầu; que nong vỏch liờn nhĩ; ống làm căng đầu búng; Mullins sheath để chọc vỏch liờn nhĩ; kim chọc vỏch Brockenbrough; que lỏi búng qua van hai lỏ (stylet); ống thụng pigtail.
2.2.2.2. Kỹ thuật nong van
• Đường vào: tĩnh mạch (TM) đựi phải, động mạch (ĐM) đựi phải hoặc trỏi.
• Qua đường ĐM đưa ống thụng Pigtail lờn quai ĐMC sau đú xuống thất trỏi để chụp buồng thất trỏi nhằm tỡm hiểu tư thế tim, vị trớ van hai lỏ, mức độ HoHL, HoC (nếu cú) kốm theo, sau đú rỳt Pigtail về gốc ĐMC làm mốc để chọn vị trớ chọc vỏch liờn nhĩ.
• Qua đường TM đựi thụng tim phải bằng ống thụng thường hoặc Pigtail, đo đạc độ ỏp lực động mạch phổi để đỏnh giỏ tỡnh trạng bệnh trước nong van.
• Chọc vỏch liờn nhĩ: qua đường TM đựi phải trước tiờn đưa guide wire 0,035” lờn tận tĩnh mạch chủ trờn, dựa trờn guide wire này đưa Mullins Sheath lờn tĩnh mạch chủ trờn chỗ đổ vào nhĩ phải, rỳt guide wire ra và đưa kim Brockenbrough lờn, kộo cả hệ thống kim + Mullins Sheath xuống đến vị trớ lựa chọn và tiến hành chọc vỏch liờn nhĩ để sang nhĩ trỏi bằng cỏch đẩy mũi kim vượt ra khỏi đầu Mullins Sheath. Sau đo luồn Mullins Sheath sang nhĩ trỏi, rỳt kim ra. Đo ỏp lực nhĩ trỏi và chờnh ỏp qua van hai lỏ
• Qua Mullins Sheath đưa guide wire đầu cuộn trũn sang nhĩ trỏi. Dựng que nong 14 Fr trượt trờn guide wire này để nong vị trớ chọc đựi và vỏch liờn nhĩ. Sau đú đưa búng (đó được làm căng) sang nhĩ trỏi.
• Nong van: Dựng một que lỏi (cú hỡnh chữ J) để lỏi búng qua lỗ van hai lỏ xuống tận thất trỏi. theo cỡ đó xỏc định, bơm búng cho nở đầu xa của búng rối kộo lại đến khi mắc vào van hai lỏ thỡ bơm căng nhanh, búng sẽ nở tiếp đầu gần, khi nở đến toàn bộ phần eo sẽ làm tỏch được hai mộp van. ỏp dụng kỹ thuật nong van từng bước để đạt kết quả tối ưu: nghĩa là đầu tiờn chọn cỡ nhỏ hơn cỡ tham khảo dự kiến 4mm, sau mỗi lần nong sẽ đỏnh giỏ lại kết quả rồi tăng dần từng mm. Trong quỏ trỡnh
nong luụn theo dừi sỏt ỏp lực nhĩ trỏi, nghe tiếng thổi ở tim. Đỏnh giỏ kết quả chủ yếu dựa vào chờnh ỏp qua van.
Hỡnh 2.4. Van hai lỏ trước và sau nong
2.2.3.Cỏc biến số nghiờn cứu
Tuổi Đường kớnh nhĩ trỏi (ĐKNT)
Giới Đường kớnh động mạch chủ (ĐMC)
Chiều cao ĐK thất trỏi cuối tõm trương (Dd)
Cõn nặng ĐK thất trỏi tõm thu (Ds)
Tiền sử mổ tỏch hoặc NVHL Phần trăm co cơ (%D)
Wilkins Phõn số tống mỏu (EF)
NYHA Đường kớnh thất phải (ĐKTP)
Nhịp tim Diện tớch VHL trờn SA 2D (MVA-
2D)
Gan to Diện tớch VHL trờn PHT (MVA-PHT)
Độ vụi hoỏ VHL Gradient tối đa qua VHL (MaxVG)
Áp lực ĐM phổi tối đa (ALTTĐMP) Gradient trung bỡnh qua VHL (MVG) AL ĐM phổi trung bỡnh
(ALĐMPTB)
Áp lực nhĩ trỏi (ALNT) Diện tớch hở hai lỏ (SHoHL)
Thành cụng về kết quả: Diện tớch lỗ van sau NVHL ≥ 1,5cm khụng cú cỏc biến chứng nặng (HoHL >2/4, tắc mạch nóo, ép tim cấp), giảm chờnh ỏp qua van, giảm ỏp lực động mạch phổi.
2.2.5. Xử lý số liệu
Cỏc số liệu thu được đều được xử lý theo thuật toỏn thống kờ trờn mỏy vi tớnh, theo chương trỡnh SPSS 13.0 và EPI - INFO 6.0 của TCYTTG (2000). Ứng dụng để tớnh trung bỡnh thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn.
Sử dụng cỏc test thống kờ để phõn tớch kết quả. Sử dụng test χ2 để so sỏnh sự khỏc biệt giữa 2 tỷ lệ.
Sử dụng test t để so sỏnh sự khỏc nhau của cỏc giỏ trị trung bỡnh, Sử dụng test t ghộp căp để so sỏnh giỏ tị trung bỡnh truớc sau điều trị. Sự khỏc biệt được coi là cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Để tỡm hiểu một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả nong van ở bệnh nhõn HHL cú rung nhĩ chỳng tụi tớnh OR, với ý nghĩa như sau:
OR = 1: Khụng cú sự ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ đến kết quả OR > 1: Yếu tố nguy cơ ảnh hưởng khụng tốt đến kết quả
OR < 1: Yếu tố đú ảnh hưởng tốt đối với kết quả.
Chương 3
Kết quả nghiờn cứu 3.1. Đặc điểm chung của cỏc nhúm nghiờn cứu.
Trong thời gian từ 9/2007 đến hết 9/2008 chỳng tụi đó tiến hành nghiờn cứu trờn 203 bệnh nhõn bị HHL khớt được nong van hai lỏ bằng búng tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai. Thời gian theo dừi trung bỡnh là 6 thỏng kể từ khi bệnh nhõn được NVHL.
Đặc điểm chung của hai nhúm được trỡnh bày tại bảng 3.1.
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của cỏc nhúm nghiờn cứu
Đặc điểm Nhúm I Nhúm II p N % n % Số bệnh nhõn 77 37.9 126 62.1 Tuổi trung bỡnh 44.8 ± 10.7 39.2 ± 10.5 <0.05 Nhúm tuổi Tuổi < 55 59 76.6 117 92.9 < 0.05 Tuổi ≥ 55 18 23.4 9 7.1 Giới tớnh Nam 22 28.6 24 19.0 > 0.05 Nữ 55 71.4 102 81.0 Tiền sử thấp 10 13.0 26 20.6 > 0.05 Tiền sử tắc mạch 13 16.9 5 4.0 < 0.05 Tsử mổ tỏch/NVHL 11 14.3 16 12.7 > 0.05 - Tuổi của bệnh nhõn
Tuổi trung bỡnh của nhúm I là 44,8 ± 10,7 cao hơn nhúm II là 39,2
±10,5. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01. Tuổi cụ thể của từng nhúm được phõn bố nh sau:
Biểu đồ 3.1 Phõn bố tuổi của hai nhúm
Nhúm I số bệnh nhõn cú độ tuổi ≥ 55 cao hơn ở nhúm II. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Cả 2 nhúm giới nữ đều chiếm đa số với 71,4% ở nhúm I và 81,0% ở nhúm II. Sự khỏc biệt giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ p > 0,05
Cỏc bệnh nhõn ở nhúm I cú tiền sử bị tắc mạch cao hơn cỏc bệnh nhõn ở nhúm II, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Giữa 2 nhúm khụng cú sự khỏc biệt về tiền sử thấp và tiền sử mổ tỏch/NVHL.
Bảng 3.2. Đặc điểm về hỡnh thỏi van tim
Nhúm I Nhúm II p N % n % Wilkins ≤ 8 52 67,5 101 80,1 < 0.05 Wilkins > 8 25 32,5 25 19,8 Wilkins trung bỡnh 8.1 ± 0.7 7.6 ± 1.1 < 0.001 Kốm HoHL(nhẹ-vừa) 64 83,1 97 77,0 >0,05 Kốm HoC/HC(nhẹ-vừa) 39 50,6 5 4,0 <0,001
- Cỏc bệnh nhõn ở nhúm I cú điểm Wilkins trung bỡnh cao hơn ở nhúm
II, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001 Sau đõy là sự phõn bố Wilkins của từng nhúm
Nhúm I chủ yếu tập trung ở mức điểm Wilkins 8 và 9 và khụng cú bệnh nhõn nào cú điểm Wilkins <7, trong khi đú nhúm II tập trung ở mức điểm Wilkins 7- 8 và cú 13 (10,3%) bệnh nhõn cú điểm Wilkins dưới 7.
Bảng 3.2 cũng cho thấy cỏc bệnh nhõn ở nhúm I kốm theo tổn thương van phối hợp nhiều hơn ở nhúm II. Sự khỏc biệt về tỷ lệ HoC/HC kốm theo giữa 2 nhúm cú ý nghĩa thống kờ p < 0,001. Bảng 3.3. Đặc điểm về lõm sàng Thụng số Nhúm I Nhúm II p n % N % NYHA I 0 0.0 0 0.0 < 0.05 II 28 36.4 73 57.9 III 39 50.6 44 34.1 IV 10 13.0 9 7.2 NYHA TB 2.8 ± 0.7 2.5 ± 0.6 < 0.05 Nhịp tim 101.3 ± 19.0 86.8 ± 14.1 < 0.05
Suy tim phải 36 46.8 22 17.5 < 0.001
HATT 109.1 ± 12.3 109.6 ± 11.3 > 0.05
HATTr 68.5 ± 8.9 69.6 ± 8.7 > 0.05
Cỏc bệnh nhõn nhúm I cú NYHA trung bỡnh cao hơn ở nhúm II, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Tỷ lệ bệnh nhõn cú NYHA III-IV ở nhúm I 63,6% cao hơn nhúm II 41,3%.
Cỏc bệnh nhõn nhúm I cú tỷ lệ suy tim phải nhiều hơn nhúm II, sự khỏc biệt rất rừ p < 0,001. Khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm về huyết ỏp tõm thu và tõm trương.
3.1.2. Đặc điểm siờu õm và thụng tim
Cỏc đặc điểm về siờu õm và thụng tim được trỡnh bày tại bảng 3.4.
Bảng 3.4. Đặc điểm siờu õm Doppler tim
Thụng số Nhúm I Nhúm II p
ĐKNT 50.2 ± 6.8 46.9 ± 5.9 <0.001
Dd 45.2 ± 5.1 43.8 ± 5.2 <0.05
Ds 31.1 ± 5.1 29.2 ± 7.6 <0.05
P(EF%) 58.6 ± 8.3 63.2 ± 8.6 <0.001 ĐKTP 22.2 ± 5.1 21.2 ± 5.6 >0.05 MVA (2D) cm2 0.91 ± 0.16 0.97 ± 0.2 <0.05 MVA (PHT) cm2 0.87 ± 0.15 0.95 ± 0.26 <0.05 MaxVG ( mmHg) 25.9 ± 9.2 21.1 ± 6.4 <0.001 MVG ( mmHg) 16.4 ± 6.8 13.3 ± 4.6 <0.001
Độ vụi hoỏ van hai lỏ 1.67 ± 0.53 1.38 ± 0,78 <0.01
ALĐMP TT mmHg 60,6 ± 13.9 58,1 ± 16,6 >0.05
Thụng số trờn thụng tim
ALNT mmHg 32.9 ± 6.9 30.7 ± 6.5 <0.05