2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu: cỡ mẫu được tính theo công thức
N = 2 ( ) 2 /2 . p q d Z∝ Trong đó:
- p: tỷ lệ phát hiện TT CTC qua soi CTC của một nghiên cứu trước đây. Theo Phạm Thị Hồng Hà [10] tỷ lệ này là 76 %→ p = 0,76.
- d: độ chính xác mong muốn, ta lấy d = 0,05. - N: số bệnh nhân
- Z∝/2: sai số giới hạn của phân bố chuẩn ứng với mức ý nghĩa hai phía, với α = 0,05 thì Z∝/2 = 1,96.
Từ công thức trên thay các giá trị tương ứng vào ta tính được N ≈ 280 bệnh nhân. 2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu • Đặc điểm mẫu nghiên cứu - Tuổi - Nghề nghiệp - Trình độ học vấn - Địa chỉ - Lý do đến khám: + Kiểm tra phụ khoa + Ra khí hư nhiều + Vô sinh
+ Ra máu bất thường (Gồm ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh, rong kinh, rong huyết)
- Tiền sử sản phụ khoa (PARA) và tiền sử viêm nhiễm ÂĐ - CTC.
• Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng - Triệu chứng lâm sàng: + Ra khí hư + Ra máu bất thường + Phối hợp cả hai - Kết quả soi tươi khí hư: - Viêm đặc hiệu: + Nấm + Trichomonas
+ Chlamydia + Gardrenella vaginalis
- Kết quả phiến đồ CTC- ÂĐ (Theo hệ Bethesda 2001 đang áp dụng tại BVPSTW) lần 1, lần 2 (Nếu làm lại): + Tế bào bình thường + Tế bào phản ứng viêm + ASCUS + AGUS + LSIL + HSIL + UT biểu mô vảy, tuyến - Kết quả soi CTC: + CTC không tổn thương
+ Viêm, lộ tuyến, tái tạo lành tính của lộ tuyến (Nhiều cửa tuyến, đảo tuyến ), tái tạo không điển hình
+ Polip CTC + Conđilôm
+ TT sừng hóa, TT hủy hoại hay phối hợp cả hai + TT loét, sùi hay phối hợp cả hai
- Kết quả MBH: Các trường hợp có kết quả tế bào học từ ASCUS và/hoặc ASGUS, LSIL, HSIL và nghi UT sau khi khám lâm sàng và soi CTC nếu thấy có tổn thương nghi ngờ thì bôi Lugol xác định ranh giới tổn thương, tiến hành sinh thiết. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 45 bệnh nhân được sinh thiết để
chẩn đoán MBH
+ Lành tính + CIN II + Conđilôm + CIN III
+ CIN I + UT biểu mô vi xâm nhập, xâm nhập
2.2.4.Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
Số liệu được thu thập từ mẫu phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn theo các chỉ tiêu cần nghiên cứu (Phụ lục 1).
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu
- Hóa chất:
+ Nước muối sinh lý để thấm ướt bông lau sạch chất nhầy CTC. + Axít axetic 3%.
+ Dung dịch Lugol 2% gồm: Iod metaloidic 1g, Iodur kali 2g, nước cất 50g.
+ Dung dịch cố định cồn - ether theo tỷ lệ 1 : 1 để cố định tiêu bản. + Dung dịch Bouin để cố định bệnh phẩm sinh thiết CTC
- Bàn dụng cụ: một khay đựng các dụng cụ như: mỏ vịt, kìm cặp bông, kìm sinh thiết, phiến kính, tăm bông, bông thấm nước muối sinh lý, bông khô và gạc chèn, que gỗ bẹt Ayre để lấy bệnh phẩm làm tế bào.
- Máy soi CTC: chúng tôi sử dụng máy soi CTC SLC 2000 của Mỹ, có 3 loại kính lọc nguồn sáng để quan sát hình ảnh., lúc soi đặt cách CTC 20 cm
đểđiều chỉnh dễ. Độ phóng đại 6 đến 50 lần. Chúng tôi sử dụng độ phóng đại 15 lần. Có ba nguồn ánh sáng: ánh sáng vàng để xem hình ảnh bình thường, ánh sáng trắng để xem TT sừng hóa, ánh sáng xanh để xem hệ thống mạch máu. Máy soi có hệ thống camera để ghi hình ảnh TT.
2.2.6. Các bước tiến hành
2.2.6.1. Cách chọn bệnh nhân: do bác sỹ của khoa khám hoặc học viên thực hiện tại phòng soi CTC, khoa Khám bệnh, BVPSTW.
Việc chọn bệnh nhân phải được tiến hành đồng bộ qua các bước sau:
- Khám lâm sàng: hỏi tiền sử bệnh tật, chửa đẻ, tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục và cách điều trị, lý do khám bệnh.
- Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm thì lấy khí hư để soi tươi tìm mầm bệnh.
- Làm tế bào âm đạo: lấy bệnh phẩm làm tế bào CTC - ÂĐ ngoài thời kỳ kinh nguyệt. Bệnh nhân không rửa ÂĐ, không đặt thuốc và dùng kem mỡ trong vòng 48 giờ, không khám phụ khoa trước đó 24 giờ, không giao hợp trước đó trong vòng 72 giờ.
Đặt mỏ vịt không bôi dầu trơn, lấy bệnh phẩm một ở trong ống CTC, một ở
kính để tránh làm thay đổi tính chất tự nhiên của tế bào, cố định phiến đồ
trong dung dịch cồn - ether tỷ lệ 1:1. Bệnh phẩm được xử lý và nhận định kết quả tại khoa Tế bào – Di truyền, BVPSTW. Áp dụng hệ Bethesda 2001 để
nhận định kết quả.
- Soi CTC: soi CTC được tiến hành tuần tự
+ Soi CTC không chuẩn bị: lau chất nhầy CTC bằng bông thấm nước muối sinh lý, có thể thấy những thay đổi của biểu mô vảy hoặc thấy những mạch máu.
+ Soi CTC + test axít axetic 3% (Chứng nghiệm Hinselmann). Sau khi bôi axít axetic các tuyến xe lại giúp ta dễ dàng phân biệt được các TT như lộ
tuyến, tái tạo của lộ tuyến, nang Naboth, polip, TT sừng hóa, TT hủy hoại… + Soi CTC sau khi bôi Lugol: bôi Lugol 2% vào CTC (Chứng nghiệm Schiller).
Kết quả soi CTC được sử dụng theo bảng phân loại các TT CTC của Dương Thị Cương 1972 được Hội sản phụ khoa Việt Nam công nhận, được sử dụng trong lâm sàng, đào tạo và nghiên cứu khoa học [5,7] .
- Sinh thiết
+ Chỉ định sinh thiết: Các trường hợp có kết quả tế bào học từ ASCUS và/hoặc ASGUS, LSIL, HSIL và nghi UT sau khi khám lâm sàng và soi CTC nếu thấy có tổn thương nghi ngờ thì bôi Lugol xác định ranh giới tổn thương, tiến hành sinh thiết 2 mảnh. Mảnh 1: ranh giới biểu mô vảy và biểu mô trụ
(Vùng chuyển tiếp). Mảnh 2: giữa vùng tổn thương.
Bệnh phẩm được xử lý và nhận định kết quả tại khoa giải phẫu bệnh, BVPSTW.