4. BIẾN CHỨNG TIM, THẬN VAØ NÃO CỦA BỆNH THA
4.3 Biến chứng não của THA : đột quỵ
Khoảng 80-85% đột quỵ là nhồi máu não, chỉ 10% là xuất huyết não, còn lại là xuất huyết dưới màng nhện. THA là yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ. Các yếu tố nguy cơ khác là đái tháo đường, điều trị hormone thay thế, rung nhĩ, nghiện nặng thuốc lá, uống nhiều rượu. Chưa có chứng cớ rõ về liên quan giữa rối loạn lipid máu và đột quỵ.
THA dẫn đến biến đổi hình dạng các mạch máu não và biến đổi huyết động tuần hoàn não. Các mạch máu lớn, các chỗ chia nhánh trở nên phì đại, tái cấu trúc, do đó làm thay đổi tuần hoàn não.
THA là yếu tố nguy cơ chính của XVĐM. XVĐM ở mạch máu não thường xảy ra ở gốc động mạch cảnh và động mạch cột sống, ở động mạch nền và lục giác Willis, ở cung ĐMC. THA cũng làm tăng tạo huyết khối (tình trạng tăng đông) do bất thường đông máu, tiểu cầu và rối loạn chức năng nội mạc.
THA cũng hay phối hợp với nhồi máu não nhỏ dạng lỗ khuyết (lacunar infarcts), chẩn đoán xác định bằng ảnh cộng hưởng từ. Nhồi máu não dạng lỗ khuyết chiếm đến 25% nhồi máu não.
Có tương quan giữa HA và tần suất mới mắc đột quỵ. Nghiên cứu gộp Prospective Study Collaboration (22) dựa trên 45 nghiên cứu, bao gồm 450.000 nam nữ, theo dõi trung bình 16 năm cho thấy có liên quan chặt chẽ giữa mức độ HA tâm trương với đột quỵ (hình 11). Tương quan giữa HA với đột quỵ gấp 10 lần ở người trẻ < 45 tuổi ; tuy nhiên chỉ gấp 2 lần ở người > 65 tuổi (hình 12).
Hình 11 : Nguy cơ tương đối đột quỵ dựa theo HA tâm trương : tăng 10mmHg HAttr, nguy cơ đột quỵ tăng gấp 1,84 lần
TL : SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991 ; 265 : 3255-3264
Hình 12 : Tương quan giữa đột quỵ và tuổi theo mức HA tâm trương : tương quan giữa HA tâm trương với tuổi trẻ cao hơn người lớn tuổi
TL : MacMahon S, Peto R, Kupler J et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1 Prolonged differences in blood pressure : prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990 ; 335 : 765-774
Chẩn đoán đột quỵ dựa vào khám lâm sàng. Chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu 198
não và xuất huyết não dựa vào CT scan hoặc ảnh cộng hưởng từ sọ não.
ECG giúp xác định rung nhĩ. Siêu âm 2D-Doppler giúp tìm mảng xơ vữa và huyết khối trong động mạch cảnh. Siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản giúp tìm huyết khối trong tim, lỗ bầu dục thông thương, các tổn thường tim phối hợp.
Điều trị THA có thể giảm tần suất mới mắc đột quỵ. Các nghiên cứu SHEP (24), Sys-Eur (25) và Sys-China (26) chứng minh điều trị THA tâm thu đơn thuần giảm đột quỵ tử vong và không tử vong lần lượt 36%, 42% và 38%. Chưa có nhiều nghiên cứu so sánh, chứng minh sự vượt trội của từng loại thuốc trong hiệu quả phòng ngừa đột quỵ. Các nghiên cứu cổ điển thường dùng lợi tiểu hoặc chẹn bêta.
Nghiên cứu ALLHAT (27) cho thấy hiệu quả giảm đột quỵ của amlodipine và chlorthalidone cao hơn lisinopril. Nghiên cứu LIFE (18) cho thấy losartan hiệu quả hơn atenolol trong giảm đột quỵ. Nghiên cứu HOT (28) chứng minh có thể giảm huyết áp tâm trương tới mức < 80 mmHg. Nghiên cứu của Palmer và cộng sự (29) chứng minh, mức HA tâm thu giảm 1mmHg giúp giảm 2% đột quỵ. HA tâm thu có thể giữ ở mức < 140 mmHg.
Để phòng ngừa tái đột quỵ, nghiên cứu PROGRESS (30) dựa trên 6105 bệnh nhân chứng minh perindopril phối hợp indapamide giúp giảm tái đột quỵ 43%.
5. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THA (THA THỨ PHÁT)
Chỉ từ 5-10% THA tìm được nguyên nhân. Các nguyên nhân của THA ở người lớn được tóm tắt trong bảng 7. Nguyên nhân THA ở trẻ em và trẻ nhỏ được tóm tắt trong bảng 8. Tất cả bệnh nhân THA < 35 tuổi đều tìm nguyên nhân THA. Bệnh nhân > 55 tuổi mới khởi phát THA và THA nặng ngay cần được tìm nguyên nhân, thường là do hẹp động mạch thận.
Bảng 7 : Nguyên nhân THA ở người lớn
- Hẹp động mạch thận - Bệnh nhu mô thận - Hội chứng Conn - Hội chứng Cushing
- Tăng sản thượng thận sinh dục - U tủy thượng thận
- Cường giáp hay nhược giáp - Hẹp eo ĐMC
- THA liên quan đến thai kỳ - Hội chứng ngưng thở khi ngủ - Do thuốc viên ngừa thai
- Do tăng áp lực nội sọ : bướu não, viêm nào, toan máu hô hấp
Bảng 8 : Nguyên nhân THA mạn ở trẻ em
Sơ sinh :
- Hẹp động mạch thận hoặc huyết khối động mạch thận - Bất thường cấu trúc thận bẩm sinh
- Hẹp eo ĐMC
- Loạn sản phế quản phổi
Trẻ < 6 tuổi
- Bệnh viêm và bệnh cấu trúc thận
- Hẹp eo ĐMC
- Hẹp động mạch thận
- Bướu Wilms
Trẻ 6-10 tuổi
- Bệnh viêm và bệnh cấu trúc thận
- Hẹp động mạch thận
- Bệnh nhu mô thận
- THA tiên phát
Trẻ vị thành niên
- THA tiên phát
- Bệnh nhu mô thận
TL : Loggie JMH : Hypertension in children. Heart Dis Stroke May/June 1994 ; 147
