Khẩu phần ăn bị thiếu hụt VTM A: cơ thể khụng tự tổng hợp đƣợc VTM A mà phải do thức ăn cung cấp, vỡ vậy nguyờn nhõn chớnh của thiếu VTM A là do ăn uống cỏc loại thức ăn nghốo VTM A và caroten. Bữa ăn thiếu dầu mỡ sẽ làm giảm hấp thu VTM A (vỡ VTM A tan trong dầu). Ở trẻ nhỏ đang bỳ thỡ nguồn VTM A là sữa mẹ, trong thời kỳ cho con bỳ nếu bữa ăn của mẹ thiếu VTM A sẽ ảnh hƣởng trực tiếp đến con. Thiếu VTM A thƣờng hay xảy ra trong giai đoạn cho ăn bổ sung vỡ vậy khi cho trẻ ăn cần chỳ ý cỏc loại thực phẩm giàu VTM A [9].
1.4.2. Vấn đề chăm súc của người mẹ
Để cải thiện tỡnh trạng sinh dƣỡng trẻ em khụng thể khụng quan tõm tới dinh dƣỡng và sức khỏe ngƣời mẹ.
Vai trũ và vị thế của ngƣời phụ nữ cú ảnh hƣởng lớn đến tỡnh trạng dinh dƣỡng trẻ em. Học vấn cú ảnh hƣởng một cỏch cú ý nghĩa đến tỡnh trạng dinh dƣỡng của trẻ. Theo điều tra của Viện Dinh dƣỡng, nguyờn nhõn dẫn đến tỡnh trạng suy dinh dƣỡng ở trẻ em 1/3 do thiếu ăn, 1/3 do cỏc bệnh nhiễm khuẩn, 1/3 do cỏc bà mẹ khụng biết cỏch nuụi con.
Trong một số nghiờn cứu cho thấy hơn 60% trẻ em bị SDD là do cỏc bà mẹ thiếu hiểu biết về cỏch nuụi con và thời gian chăm súc con [23].
1.4.3. Suy dinh dưỡng ở trẻ em
Suy dinh dƣỡng (SDD) là tỡnh trạng của cơ thể gõy ra bởi thiếu thức ăn, hoặc thừa thức ăn và cũn cú nghĩa chớnh là “Nuụi dƣỡng khụng tốt”. Về phƣơng diện lõm sàng, SDD cú đặc điểm do sử dụng khụng đủ protein năng lƣợng, cỏc vi chất dinh dƣỡng, kết quả dẫn đến nhiễm trựng thƣờng xuyờn, rối loạn chức năng cơ thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh, tử vong sớm ở trẻ. Về phƣơng diện xó hội SDD ở trẻ em thụng thƣờng cú nguyờn nhõn gốc rễ là đúi nghốo. SDD làm tăng gỏnh nặng bệnh tật, phỏt triển thấp cũi, làm giảm khả năng nhận thức, khả năng sản xuất của cỏ nhõn trong tƣơng lai và ảnh hƣởng tới nguồn lực xó hội [3],[46],[58].
Suy dinh dƣỡng (SDD) là một trong những vấn đề Y tế cụng cộng hàng đầu ở cỏc nƣớc đang phỏt triển. Trờn toàn thế giới SDD thấp cũi vẫn tăng, ảnh hƣởng hơn 186 triệu trẻ dƣới 5 tuổi [58]. Hơn 70% trẻ SDD sống ở chõu Á, 26% sống ở chõu Phi, 4% sống ở chõu Mỹ La Tinh và Caribờ (WHO 2000). Mặc dự tỷ lệ SDD trẻ dƣới 5 tuổi trờn toàn cầu giảm từ 25% năm 1990 đến 18% năm 2005, nhƣng quỏ trỡnh giảm đó khụng đồng đều. Ở một số nƣớc, tỷ lệ hiện mắc SDD đang tăng. Tại Bangladesh tỷ lệ SDD thể nhẹ cõn năm 1991- 2007 giảm từ 64% đến 41.3%, thể thấp cũi từ 76,7% đến 43,2%. Tại Indonesia trong giai đoạn 1990-2007 tỷ lệ SDD nhẹ cõn giảm từ 31%-19,6%. Thể thấp cũi từ 42,4%-28,6% vào năm 2004 và tăng lờn đến 40,1% vào năm
2007. SDD ảnh hƣởng tới tất cả cỏc nhúm tuổi, nhƣng phổ biến ở nhúm ngƣời nghốo và những ngƣời khụng tiếp cận đƣợc đầy đủ với giỏo dục y tế, nƣớc sạch và hệ thống xử lý chất thải tốt. Khụng bỳ mẹ hoàn toàn đó đƣợc ƣớc tớnh chịu trỏch nhiệm cho 1-4 triệu trẻ tử vong và 44 triệu DALYs (10% DALYs ở trẻ em <5 tuổi). Một phõn tớch đó tớnh toỏn sự phối hợp phơi nhiễm của cỏc yếu tố liờn quan đến SDD đó đƣa ra kết luận rằng cỏc yếu tố này cựng với SDD chịu trỏch nhiệm cho khoảng 35% tử vong trẻ, và 11% của gỏnh nặng bệnh tật toàn cầu [58].
Việt Nam là một trong những quốc gia cú tỷ lệ SDD cao trờn thế giới. Kết quả giỏm sỏt dinh dƣỡng qua cỏc năm cho thấy tớnh từ năm 2006-2010 tỷ lệ SDD thể nhẹ cõn giảm từ 23,4% đến 17,5% vào năm 2010, thể thấp cũi giảm từ 35,2% đến 29,3%, thể gày cũm khụng thay đổi từ 7% đến 7,1% [30]. Ƣớc tớnh năm 2010, Việt Nam cú 1.3 triệu trẻ em dƣới 5 tuổi SDD thể nhẹ cõn, 2.1 triệu trẻ SDD thể thấp cũi và 250.000 trẻ em thể gầy cũm. Tỷ lệ thừa cõn bộo phỡ là 4.8%. Tỷ lệ SDD theo khu vực sinh thỏi cho thấy Tõy nguyờn cú tỷ lệ cao nhất, sau đú đến Đồng bằng Trung Du miền nỳi phớa Bắc, Bắc Trung Bộ Duyờn Hải Miền Trung, và thấp nhất là Nam Bộ.
Năm 2010 Việt Nam, vẫn cú tới 20 trờn 63 tỉnh thành cú tỷ lệ SDD nhẹ cõn trờn 20%, ở mức cao, 31 tỉnh cú tỷ lệ SDD thấp cũi trờn 30% ở mức cao, 2 tỉnh cú tỷ lệ thấp cũi trờn 40% ở mức rất cao. Trung bỡnh hàng năm tỷ lệ SDD thể thấp cũi giảm 1,3% trong khoảng 15 năm qua [30].
1.4.4. Yếu tố khỏc
Trẻ em SDD là hậu quả của rất nhiều nguyờn nhõn và yếu tố tỏc động. Cỏc nguyờn nhõn rất phức tạp, chỳng tỏc động đan xen lẫn nhau, cú những nguyờn nhõn trực tiếp, nguyờn nhõn giỏn tiếp, cú những yếu tố thuộc về mụi trƣờng, thuộc về ngƣời nuụi dƣỡng và cỏc yếu tố cỏ nhõn trẻ.
Cỏc yếu tố mụi trƣờng đó đƣợc nhiều nghiờn cứu xỏc định đú là: Kinh tế đúi nghốo, vệ sinh mụi trƣờng kộm, tập quỏn văn húa, chớnh sỏch xó hội, chớnh sỏch y tế tại cỏc nƣớc, cỏc dịch vụ y tế, cỏc hoạt động phũng chống SDD đƣợc triển khai tại cỏc quốc gia. Ngoài ra, cỏc nguyờn nhõn giỏn tiếp khỏc nhƣ xung đột nội chiến, biến đổi khớ hậu toàn cầu, thiờn tai, bóo lụt, hạn hỏn cũng đƣợc cho là làm tăng tỷ lệ SDD ở cỏc quốc gia bị ảnh hƣởng [34],[58].
Cỏc yếu tố về gia đỡnh trẻ và cỏ nhõn trẻ làm tăng nguy cơ SDD và thiếu DALYs nhƣ: thu nhập hộ gia đỡnh trờn đầu ngƣời thấp, gia đỡnh đụng ngƣời, kiến thức thực hành của bà mẹ kộm (tỷ lệ cho bỳ sữa mẹ hoàn toàn trong 6 thỏng đầu thấp, cai sữa sớm, cho ăn bổ sung khụng hợp lý), cõn nặng sơ sinh của trẻ thấp, tuổi của trẻ. Những yếu tố trực tiếp tuổi >6 thỏng (thời kỳ bắt đầu ăn bổ sung), chế độ ăn năng lƣợng thấp liờn quan đến SDD. Nhiễm trựng, đặc biệt là tiờu chảy ảnh hƣởng đến tỡnh trạng dinh dƣỡng của đứa trẻ. Nhiễm trựng dẫn đến cỏc tổn thƣơng đƣờng tiờu húa do đú làm giảm hấp thu, đặc biệt cỏc vi chất, làm cho khỏng nguyờn và cỏc vi khuẩn đi qua nhiều hơn. Nhiễm trựng làm tăng hao hụt cỏc chất dinh dƣỡng, trẻ ăn kộm hơn do giảm ngon miệng. Ngƣời ta ƣớc đoỏn rằng nhiễm trựng ảnh hƣởng đến 30% sự giảm chiều cao ở trẻ [6], [34].
Cỏc nhiễm trựng đặc biệt là tiờu chảy, sởi, nhiễm trựng lặp lại nhiều lần làm cho trẻ tiếp tục SDD và ngƣợc lại trẻ SDD dễ mắc cỏc bệnh nhiễm trựng, quỏ trỡnh này càng củng cố cỏc yếu tố của vũng luẩn quẩn SDD ở trẻ. Vỡ vậy, để biết đƣợc kiến thức thực hành của bà mẹ trong việc chăm súc nuụi dƣỡng trẻ nhỏ, những thiếu hụt trong kiến thức thực hành, những cản trở đối với thực hành đỳng của bà mẹ ở địa phƣơng là một việc làm cần thiết [1],[8],[13].
1.5. Kiến thức, thực hành ngƣời mẹ về suy dinh dƣỡng và thiếu VTM A
Bà mẹ thƣờng là ngƣời chăm súc chớnh của trẻ tại nhà. Vỡ vậy, kiến thức và sự hiểu biết của bà mẹ cú ảnh hƣởng trực tiếp đến sức khỏe và sự phỏt triển của trẻ [52].
Tỡm hiểu kiến thức, thỏi độ và thực hành của cỏc bà mẹ ở 2 xó vựng đồng bằng Sụng Hồng cho thấy vẫn cũn một tỉ lệ đỏng kể cỏc bà mẹ chƣa hiểu về tỏc dụng của VTM A (13,5%) và cỏch phũng chống thiếu VTM A (11%). Cú 11% bà mẹ cho con đi uống VTM A một cỏch thụ động, hƣởng ứng theo phong trào mà chƣa nhận thức đƣợc sự cần thiết phải uống VTM A [16].
Trong nghiờn cứu của Đàm Viết Cƣơng năm 2005, trờn 260 bà mẹ cú con trong độ tuổi từ 6-36 thỏng về tỡm hiểu kiến thức thỏi độ của bà mẹ trong phũng chống thiếu VTM A tại huyện Mỹ Lộc, Nam Định cho thấy cú 86,5% biết ớt nhất một tỏc dụng của VTM A. Đa số cỏc bà mẹ đều biết VTM A cú tỏc dụng phũng bệnh khụ mắt (66,2%), cỏc vai trũ khỏc của VTM A cũng đƣợc cỏc bà mẹ ghi nhận: số mẹ biết vai tro giỳp phỏt triển tốt và làm tăng sức đề khỏng tƣơng ứng là 41,2% và 27,3%. Số cỏc bà mẹ khụng biết tỏc dụng nào của VTM A là 13,3%. Về cỏch phũng chống thiếu VTM A: số cỏc bà mẹ biết cho trẻ ăn nhiều VTM A chiếm tỉ lệ 83,8%, một số ớt cỏc bà mẹ cho rằng nuụi con bằng sữa mẹ (20%) và cho thờm dầu /mỡ vào bữa ăn co trẻ (15,4%) cũng là cỏch phũng chống thiếu VTM A. Tỡm hiểu kiến thức của bà mẹ về thực phẩm giàu VTM A đó nhận thấy số bà mẹ biết đƣợc đú là thức ăn động vật, rau màu xanh thẫm, củ quả màu vàng chiếm tỉ lệ cỏc tỉ lệ tƣơng ứng là 68,8%, 76,9% và 69,6%. Số cỏc bà mẹ khụng biết thực phẩm giàu VTM A là 14,2%. Về thực hành chế biến thức ăn bổ sung cho trẻ, cỏc bà mẹ dựng gạo và thức ăn động vật (hoặc đậu, đỗ, lạc vừng để chế biến) với cỏc tỉ lệ tƣơng ứng là 100% và 70,8%. Tỉ lệ cỏc bà mẹ chế biến cả 4 nhúm thực phẩm cho trẻ chiếm 9,1% [7].
Nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Thọ Tựng năm 2011, trờn 280 bà mẹ cú con dƣới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ cỏc bà mẹ cú kiến thức đỳng về cỏc thực phẩm gàu chất dinh dƣỡng chiếm tỷ lệ rất thấp (15,1%), số bà mẹ kể tờn đỳng cỏc thực phẩm giàu VTM A là 23,6%, tỷ lệ bà mẹ phỏt hiện con bị suy dinh dƣỡng sớm là 26,7%, dấu hiệu trẻ bị suy dinh dƣỡng là 20,1% và bà mẹ biết cỏch chăm súc trẻ khi bị tiờu chảy là 29,7% và viờm đƣờng hụ hấp cấp tớnh 21,6% [26].
Nghiờn cứu của Lờ Thị Hƣơng trờn 300 trẻ về thực hành nuụi dƣỡng trẻ của bà mẹ và tỡnh trạng dinh dƣỡng của trẻ em dƣới 2 tuổi huyện năm 2008, cho thấy khi trẻ bị tiờu chảy, cú 43,2% bà mẹ cho con bỳ nhiều hơn bỡnh thƣờng. Khi trẻ bị tiờu chảy cỏc bà mẹ cho trẻ ăn kiờng: 66,5% trẻ kiờng tất cả cỏc loại thức ăn tanh; 22,2% trẻ kiờng ăn mỡ, 11,9% trẻ kiờng ăn dầu. Tỷ lệ cỏc bà mẹ đƣợc uống viờn nang VTM A sau khi sinh là 28,22% [11].
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiờn cứu
Trẻ 6-36 thỏng tuổi khụng đƣợc bổ sung VTM A liều cao trƣớc thời điểm điều tra ớt nhất 3 thỏng, chia làm 2 nhúm:
- Nhúm trẻ cú chiều cao theo tuổi thấp (SDD thấp cũi) - Nhúm trẻ cú tỡnh trạng dinh dƣỡng bỡnh thƣờng. Ngƣời mẹ hoặc ngƣời chăm súc trẻ.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu
2.2.1. Địa điểm: Xó Thành Cụng và Phỳc Thuận, huyện Phổ Yờn, tỉnh
Thỏi Nguyờn.
Đõy 2 xó miền nỳi, tỷ lệ đồng bào dõn tộc thiểu số là 65%, tỷ lệ SDD trung bỡnh ở trẻ em < 5 tuổi năm 2010 là 21% (cõn/tuổi), 31% (cao/tuổi). Dõn số mỗi xó khoảng 14.000 ngƣời, tổng số trẻ < 5 tuổi của 2 xó là 2338 trẻ, số trẻ từ 6-36 thỏng là 1167 trẻ.
2.2.2. Thời gian nghiờn cứu: Thỏng 9/2011- 9/2012.
2.3. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu: Nghiờn cứu cắt ngang, cú phõn tớch. 2.3.2. Cỡ mẫu và phương phỏp chọn mẫu
* Cỡ mẫu: sử dụng cụng thức so sỏnh 2 tỷ lệ với kiểm định 1 phớa.
Trong đú:
n: Cỡ mẫu nghiờn cứu cho mỗi nhúm
P1 : Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lõm sàng, theo kết quả điều tra toàn quốc là 12,3% [28]. 2 2 1 2 2 2 1 1 β 1 α 1 P P ) P (1 P ) P (1 P Z ) P (1 P 2 Z n
P2 : Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lõm sàng ở nhúm SDD cao gấp 2,2 lần nhúm trẻ bỡnh thƣờng, ƣớc tớnh khoảng 25,4%.
P = (P1 + P2)/ 2
Z1-α: Hệ số tin cậy,chọn = 0,05 Z1-α = 1,645 (kiểm định 1 phớa) 1 - β: Lực mẫu, chọn β = 0,2 Z1-β = 0,86
Thay vào cụng thức tớnh đƣợc cỡ mẫu n = 110 cho mỗi nhúm trẻ SDD và khụng SDD.
Cỡ mẫu đƣợc phõn bổ theo tỷ lệ cho 2 xó dựa trờn số trẻ 6-36 thỏng của mỗi xó:
- Xó Thành Cụng: 60 trẻ cho mỗi nhúm - Xó Phỳc Thuận: 50 trẻ cho mỗi nhúm
* Chọn mẫu: sử dụng phƣơng phỏp chọn mẫu ngẫu nhiờn hệ thống Dựa trờn sổ theo dừi sức khỏe trẻ em của 2 xó Thành Cụng và Phỳc Thuận, lập danh sỏch trẻ SDD và khụng SDD thấp cũi theo từng xúm với độ tuổi tăng dần từ 6 đến 36 thỏng tuổi.
Xó Thành Cụng: chọn 60 trẻ SDD thấp cũi trong số 203 trẻ SDD (khoảng cỏch mẫu k = 203/60=3) và 65 trẻ khụng SDD trong số 532 trẻ (khoảng cỏch mẫu k = 532/60= 8).
Xó Phỳc Thuận: chọn 50 trẻ SDD thấp cũi trong số 136 trẻ SDD (khoảng cỏch mẫu k = 136/50=3) và 50 trẻ khụng SDD trong số 366 trẻ (khoảng cỏch mẫu k = 366/50= 7).
2.3.3. Chỉ số nghiờn cứu
2.3.3.1. Chỉ số về tỡnh trạng thiếu VTM A
- Nồng độ Retinol huyết thanh ở cỏc nhúm tuổi 6-<12 thỏng, 12-<24 thỏng và 24-36 thỏng.
- Nồng độ Retinol huyết thanh ở trẻ trai và trẻ gỏi. - Tỷ lệ thiếu VTM A ở trẻ trai và trẻ gỏi.
- Tỉ lệ thiếu retinol theo dõn tộc.
- Tỷ lệ thiếu VTM A ở cỏc nhúm tuổi 6-≤12 thỏng, 12-≤24 thỏng và 24- 36 thỏng.
2.3.3.2. Chỉ tiờu kiến thức, thực hành của người mẹ về phũng chống SDD và thiếu VTM A
- Tỷ lệ ngƣời mẹ cú kiến thức về nguyờn nhõn, hậu quả của thiếu VTM A và SDD.
- Tỷ lệ ngƣời mẹ cú kiến thức về thực phẩm giàu VTM A.
- Tỷ lệ ngƣời mẹ cú kiến thức về biện phỏp phũng chống thiếu VTM A và SDD.
- Tỷ lệ trẻ uống viờn nang VTM A và vi chất khỏc trong thời gian qua. - Tỷ lệ ngƣời mẹ uống VTM A sau đẻ.
- Tỷ lệ ngƣời mẹ cú kiến thức và thực hành chăm súc trẻ khi bị bệnh. - Tần xuất đọc bỏo, nghe đài truyền thụng về phũng chống thiếu VTM A và SDD.
- Tần xuất tiờu thụ thực phẩm giàu dinh dƣỡng và VTM A của trẻ.
2.3.3.3. Chỉ số về yếu tố liờn quan tới tỡnh trạng thiếu VTM A của trẻ 6-36 thỏng
- Liờn quan với kiến thức, thức hành chăm súc trẻ của ngƣời mẹ. - Liờn quan với khẩu phần ăn của trẻ.
- Liờn quan với tỡnh trạng dinh dƣỡng. - Liờn quan với tỡnh trạng thiếu mỏu.
2.4. Phƣơng phỏp thu thập số liệu và cỏch đỏnh giỏ 2.4.1. Đo nhõn trắc 2.4.1. Đo nhõn trắc
- Cõn nặng: Sử dụng cõn điện tử TANITA của Nhật, cõn đƣợc để trờn 1 mặt phẳng cố định, kết quả đƣợc ghi theo đơn vị kg với một số lẻ.
- Chiều cao: Sử dụng thƣớc đo bằng gỗ của chƣơng trỡnh mục tiờu Quốc gia cú độ chớnh xỏc 0,1cm. Kết quả đƣợc tớnh theo đơn vị cm với một số lẻ.
Đối với trẻ < 24 thỏng tuổi đo chiều cao nằm. Đối với trẻ ≥ 24 thỏng tuổi đo chiều cao đứng.
Đỏnh giỏ tỡnh trạng dinh dƣỡng bằng chỉ số Z score chiều cao/tuổi so với quần thể tham chiếu WHO 2006, <-2SD đƣợc coi là SDD [56].
2.4.2. Xột nghiệm
- Xột nghiệm đỏnh giỏ tỡnh trạng VTM A: Retinol huyết thanh đƣợc phõn tớch bằng phƣơng phỏp HPLC tại labo vi chất của Viện Dinh dƣỡng. Mỗi trẻ lấy 2ml mỏu tĩnh mạch bằng bơm tiờm vụ trựng, sau đú chuyển vào ống nghiệm 5ml cất trong hộp kớn trỏnh ỏnh sang, bảo quản lạnh từ 2-8°C. Sau đú, mỏu ly tõm tỏch huyết thanh và bảo quản đụng lạnh ở nhiệt độ -200
C cho đến khi phõn tớch retinol tại labo [22].
- Phõn loại thiếu VTM A dựa vào hƣớng dẫn của WHO/IVACG [54]: Retinol <0,7 àmol/L đƣợc coi là thấp (thiếu VTM A tiền lõm sàng) Retinol <0,35 àmol/L đƣợc coi là thấp bệnh lý.
Bảng 2.1. Phõn loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng thiếu VTM A dựa vào tỉ lệ retinol huyết thanh [54]