Trẻ em SDD là hậu quả của rất nhiều nguyờn nhõn và yếu tố tỏc động. Cỏc nguyờn nhõn rất phức tạp, chỳng tỏc động đan xen lẫn nhau, cú những nguyờn nhõn trực tiếp, nguyờn nhõn giỏn tiếp, cú những yếu tố thuộc về mụi trƣờng, thuộc về ngƣời nuụi dƣỡng và cỏc yếu tố cỏ nhõn trẻ.
Cỏc yếu tố mụi trƣờng đó đƣợc nhiều nghiờn cứu xỏc định đú là: Kinh tế đúi nghốo, vệ sinh mụi trƣờng kộm, tập quỏn văn húa, chớnh sỏch xó hội, chớnh sỏch y tế tại cỏc nƣớc, cỏc dịch vụ y tế, cỏc hoạt động phũng chống SDD đƣợc triển khai tại cỏc quốc gia. Ngoài ra, cỏc nguyờn nhõn giỏn tiếp khỏc nhƣ xung đột nội chiến, biến đổi khớ hậu toàn cầu, thiờn tai, bóo lụt, hạn hỏn cũng đƣợc cho là làm tăng tỷ lệ SDD ở cỏc quốc gia bị ảnh hƣởng [34],[58].
Cỏc yếu tố về gia đỡnh trẻ và cỏ nhõn trẻ làm tăng nguy cơ SDD và thiếu DALYs nhƣ: thu nhập hộ gia đỡnh trờn đầu ngƣời thấp, gia đỡnh đụng ngƣời, kiến thức thực hành của bà mẹ kộm (tỷ lệ cho bỳ sữa mẹ hoàn toàn trong 6 thỏng đầu thấp, cai sữa sớm, cho ăn bổ sung khụng hợp lý), cõn nặng sơ sinh của trẻ thấp, tuổi của trẻ. Những yếu tố trực tiếp tuổi >6 thỏng (thời kỳ bắt đầu ăn bổ sung), chế độ ăn năng lƣợng thấp liờn quan đến SDD. Nhiễm trựng, đặc biệt là tiờu chảy ảnh hƣởng đến tỡnh trạng dinh dƣỡng của đứa trẻ. Nhiễm trựng dẫn đến cỏc tổn thƣơng đƣờng tiờu húa do đú làm giảm hấp thu, đặc biệt cỏc vi chất, làm cho khỏng nguyờn và cỏc vi khuẩn đi qua nhiều hơn. Nhiễm trựng làm tăng hao hụt cỏc chất dinh dƣỡng, trẻ ăn kộm hơn do giảm ngon miệng. Ngƣời ta ƣớc đoỏn rằng nhiễm trựng ảnh hƣởng đến 30% sự giảm chiều cao ở trẻ [6], [34].
Cỏc nhiễm trựng đặc biệt là tiờu chảy, sởi, nhiễm trựng lặp lại nhiều lần làm cho trẻ tiếp tục SDD và ngƣợc lại trẻ SDD dễ mắc cỏc bệnh nhiễm trựng, quỏ trỡnh này càng củng cố cỏc yếu tố của vũng luẩn quẩn SDD ở trẻ. Vỡ vậy, để biết đƣợc kiến thức thực hành của bà mẹ trong việc chăm súc nuụi dƣỡng trẻ nhỏ, những thiếu hụt trong kiến thức thực hành, những cản trở đối với thực hành đỳng của bà mẹ ở địa phƣơng là một việc làm cần thiết [1],[8],[13].
1.5. Kiến thức, thực hành ngƣời mẹ về suy dinh dƣỡng và thiếu VTM A
Bà mẹ thƣờng là ngƣời chăm súc chớnh của trẻ tại nhà. Vỡ vậy, kiến thức và sự hiểu biết của bà mẹ cú ảnh hƣởng trực tiếp đến sức khỏe và sự phỏt triển của trẻ [52].
Tỡm hiểu kiến thức, thỏi độ và thực hành của cỏc bà mẹ ở 2 xó vựng đồng bằng Sụng Hồng cho thấy vẫn cũn một tỉ lệ đỏng kể cỏc bà mẹ chƣa hiểu về tỏc dụng của VTM A (13,5%) và cỏch phũng chống thiếu VTM A (11%). Cú 11% bà mẹ cho con đi uống VTM A một cỏch thụ động, hƣởng ứng theo phong trào mà chƣa nhận thức đƣợc sự cần thiết phải uống VTM A [16].
Trong nghiờn cứu của Đàm Viết Cƣơng năm 2005, trờn 260 bà mẹ cú con trong độ tuổi từ 6-36 thỏng về tỡm hiểu kiến thức thỏi độ của bà mẹ trong phũng chống thiếu VTM A tại huyện Mỹ Lộc, Nam Định cho thấy cú 86,5% biết ớt nhất một tỏc dụng của VTM A. Đa số cỏc bà mẹ đều biết VTM A cú tỏc dụng phũng bệnh khụ mắt (66,2%), cỏc vai trũ khỏc của VTM A cũng đƣợc cỏc bà mẹ ghi nhận: số mẹ biết vai tro giỳp phỏt triển tốt và làm tăng sức đề khỏng tƣơng ứng là 41,2% và 27,3%. Số cỏc bà mẹ khụng biết tỏc dụng nào của VTM A là 13,3%. Về cỏch phũng chống thiếu VTM A: số cỏc bà mẹ biết cho trẻ ăn nhiều VTM A chiếm tỉ lệ 83,8%, một số ớt cỏc bà mẹ cho rằng nuụi con bằng sữa mẹ (20%) và cho thờm dầu /mỡ vào bữa ăn co trẻ (15,4%) cũng là cỏch phũng chống thiếu VTM A. Tỡm hiểu kiến thức của bà mẹ về thực phẩm giàu VTM A đó nhận thấy số bà mẹ biết đƣợc đú là thức ăn động vật, rau màu xanh thẫm, củ quả màu vàng chiếm tỉ lệ cỏc tỉ lệ tƣơng ứng là 68,8%, 76,9% và 69,6%. Số cỏc bà mẹ khụng biết thực phẩm giàu VTM A là 14,2%. Về thực hành chế biến thức ăn bổ sung cho trẻ, cỏc bà mẹ dựng gạo và thức ăn động vật (hoặc đậu, đỗ, lạc vừng để chế biến) với cỏc tỉ lệ tƣơng ứng là 100% và 70,8%. Tỉ lệ cỏc bà mẹ chế biến cả 4 nhúm thực phẩm cho trẻ chiếm 9,1% [7].
Nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Thọ Tựng năm 2011, trờn 280 bà mẹ cú con dƣới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ cỏc bà mẹ cú kiến thức đỳng về cỏc thực phẩm gàu chất dinh dƣỡng chiếm tỷ lệ rất thấp (15,1%), số bà mẹ kể tờn đỳng cỏc thực phẩm giàu VTM A là 23,6%, tỷ lệ bà mẹ phỏt hiện con bị suy dinh dƣỡng sớm là 26,7%, dấu hiệu trẻ bị suy dinh dƣỡng là 20,1% và bà mẹ biết cỏch chăm súc trẻ khi bị tiờu chảy là 29,7% và viờm đƣờng hụ hấp cấp tớnh 21,6% [26].
Nghiờn cứu của Lờ Thị Hƣơng trờn 300 trẻ về thực hành nuụi dƣỡng trẻ của bà mẹ và tỡnh trạng dinh dƣỡng của trẻ em dƣới 2 tuổi huyện năm 2008, cho thấy khi trẻ bị tiờu chảy, cú 43,2% bà mẹ cho con bỳ nhiều hơn bỡnh thƣờng. Khi trẻ bị tiờu chảy cỏc bà mẹ cho trẻ ăn kiờng: 66,5% trẻ kiờng tất cả cỏc loại thức ăn tanh; 22,2% trẻ kiờng ăn mỡ, 11,9% trẻ kiờng ăn dầu. Tỷ lệ cỏc bà mẹ đƣợc uống viờn nang VTM A sau khi sinh là 28,22% [11].
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiờn cứu
Trẻ 6-36 thỏng tuổi khụng đƣợc bổ sung VTM A liều cao trƣớc thời điểm điều tra ớt nhất 3 thỏng, chia làm 2 nhúm:
- Nhúm trẻ cú chiều cao theo tuổi thấp (SDD thấp cũi) - Nhúm trẻ cú tỡnh trạng dinh dƣỡng bỡnh thƣờng. Ngƣời mẹ hoặc ngƣời chăm súc trẻ.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu
2.2.1. Địa điểm: Xó Thành Cụng và Phỳc Thuận, huyện Phổ Yờn, tỉnh
Thỏi Nguyờn.
Đõy 2 xó miền nỳi, tỷ lệ đồng bào dõn tộc thiểu số là 65%, tỷ lệ SDD trung bỡnh ở trẻ em < 5 tuổi năm 2010 là 21% (cõn/tuổi), 31% (cao/tuổi). Dõn số mỗi xó khoảng 14.000 ngƣời, tổng số trẻ < 5 tuổi của 2 xó là 2338 trẻ, số trẻ từ 6-36 thỏng là 1167 trẻ.
2.2.2. Thời gian nghiờn cứu: Thỏng 9/2011- 9/2012.
2.3. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu: Nghiờn cứu cắt ngang, cú phõn tớch. 2.3.2. Cỡ mẫu và phương phỏp chọn mẫu
* Cỡ mẫu: sử dụng cụng thức so sỏnh 2 tỷ lệ với kiểm định 1 phớa.
Trong đú:
n: Cỡ mẫu nghiờn cứu cho mỗi nhúm
P1 : Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lõm sàng, theo kết quả điều tra toàn quốc là 12,3% [28]. 2 2 1 2 2 2 1 1 β 1 α 1 P P ) P (1 P ) P (1 P Z ) P (1 P 2 Z n
P2 : Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lõm sàng ở nhúm SDD cao gấp 2,2 lần nhúm trẻ bỡnh thƣờng, ƣớc tớnh khoảng 25,4%.
P = (P1 + P2)/ 2
Z1-α: Hệ số tin cậy,chọn = 0,05 Z1-α = 1,645 (kiểm định 1 phớa) 1 - β: Lực mẫu, chọn β = 0,2 Z1-β = 0,86
Thay vào cụng thức tớnh đƣợc cỡ mẫu n = 110 cho mỗi nhúm trẻ SDD và khụng SDD.
Cỡ mẫu đƣợc phõn bổ theo tỷ lệ cho 2 xó dựa trờn số trẻ 6-36 thỏng của mỗi xó:
- Xó Thành Cụng: 60 trẻ cho mỗi nhúm - Xó Phỳc Thuận: 50 trẻ cho mỗi nhúm
* Chọn mẫu: sử dụng phƣơng phỏp chọn mẫu ngẫu nhiờn hệ thống Dựa trờn sổ theo dừi sức khỏe trẻ em của 2 xó Thành Cụng và Phỳc Thuận, lập danh sỏch trẻ SDD và khụng SDD thấp cũi theo từng xúm với độ tuổi tăng dần từ 6 đến 36 thỏng tuổi.
Xó Thành Cụng: chọn 60 trẻ SDD thấp cũi trong số 203 trẻ SDD (khoảng cỏch mẫu k = 203/60=3) và 65 trẻ khụng SDD trong số 532 trẻ (khoảng cỏch mẫu k = 532/60= 8).
Xó Phỳc Thuận: chọn 50 trẻ SDD thấp cũi trong số 136 trẻ SDD (khoảng cỏch mẫu k = 136/50=3) và 50 trẻ khụng SDD trong số 366 trẻ (khoảng cỏch mẫu k = 366/50= 7).
2.3.3. Chỉ số nghiờn cứu
2.3.3.1. Chỉ số về tỡnh trạng thiếu VTM A
- Nồng độ Retinol huyết thanh ở cỏc nhúm tuổi 6-<12 thỏng, 12-<24 thỏng và 24-36 thỏng.
- Nồng độ Retinol huyết thanh ở trẻ trai và trẻ gỏi. - Tỷ lệ thiếu VTM A ở trẻ trai và trẻ gỏi.
- Tỉ lệ thiếu retinol theo dõn tộc.
- Tỷ lệ thiếu VTM A ở cỏc nhúm tuổi 6-≤12 thỏng, 12-≤24 thỏng và 24- 36 thỏng.
2.3.3.2. Chỉ tiờu kiến thức, thực hành của người mẹ về phũng chống SDD và thiếu VTM A
- Tỷ lệ ngƣời mẹ cú kiến thức về nguyờn nhõn, hậu quả của thiếu VTM A và SDD.
- Tỷ lệ ngƣời mẹ cú kiến thức về thực phẩm giàu VTM A.
- Tỷ lệ ngƣời mẹ cú kiến thức về biện phỏp phũng chống thiếu VTM A và SDD.
- Tỷ lệ trẻ uống viờn nang VTM A và vi chất khỏc trong thời gian qua. - Tỷ lệ ngƣời mẹ uống VTM A sau đẻ.
- Tỷ lệ ngƣời mẹ cú kiến thức và thực hành chăm súc trẻ khi bị bệnh. - Tần xuất đọc bỏo, nghe đài truyền thụng về phũng chống thiếu VTM A và SDD.
- Tần xuất tiờu thụ thực phẩm giàu dinh dƣỡng và VTM A của trẻ.
2.3.3.3. Chỉ số về yếu tố liờn quan tới tỡnh trạng thiếu VTM A của trẻ 6-36 thỏng
- Liờn quan với kiến thức, thức hành chăm súc trẻ của ngƣời mẹ. - Liờn quan với khẩu phần ăn của trẻ.
- Liờn quan với tỡnh trạng dinh dƣỡng. - Liờn quan với tỡnh trạng thiếu mỏu.
2.4. Phƣơng phỏp thu thập số liệu và cỏch đỏnh giỏ 2.4.1. Đo nhõn trắc 2.4.1. Đo nhõn trắc
- Cõn nặng: Sử dụng cõn điện tử TANITA của Nhật, cõn đƣợc để trờn 1 mặt phẳng cố định, kết quả đƣợc ghi theo đơn vị kg với một số lẻ.
- Chiều cao: Sử dụng thƣớc đo bằng gỗ của chƣơng trỡnh mục tiờu Quốc gia cú độ chớnh xỏc 0,1cm. Kết quả đƣợc tớnh theo đơn vị cm với một số lẻ.
Đối với trẻ < 24 thỏng tuổi đo chiều cao nằm. Đối với trẻ ≥ 24 thỏng tuổi đo chiều cao đứng.
Đỏnh giỏ tỡnh trạng dinh dƣỡng bằng chỉ số Z score chiều cao/tuổi so với quần thể tham chiếu WHO 2006, <-2SD đƣợc coi là SDD [56].
2.4.2. Xột nghiệm
- Xột nghiệm đỏnh giỏ tỡnh trạng VTM A: Retinol huyết thanh đƣợc phõn tớch bằng phƣơng phỏp HPLC tại labo vi chất của Viện Dinh dƣỡng. Mỗi trẻ lấy 2ml mỏu tĩnh mạch bằng bơm tiờm vụ trựng, sau đú chuyển vào ống nghiệm 5ml cất trong hộp kớn trỏnh ỏnh sang, bảo quản lạnh từ 2-8°C. Sau đú, mỏu ly tõm tỏch huyết thanh và bảo quản đụng lạnh ở nhiệt độ -200
C cho đến khi phõn tớch retinol tại labo [22].
- Phõn loại thiếu VTM A dựa vào hƣớng dẫn của WHO/IVACG [54]: Retinol <0,7 àmol/L đƣợc coi là thấp (thiếu VTM A tiền lõm sàng) Retinol <0,35 àmol/L đƣợc coi là thấp bệnh lý.
Bảng 2.1. Phõn loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng thiếu VTM A dựa vào tỉ lệ retinol huyết thanh [54]
Mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Tỷ lệ trẻ cú VTM A huyết thanh thấp (Retinol <0,7 àmol/L)
Nhẹ ≥2% - ≤ 10%
Trung bỡnh >10% - <20%
- Xột nghiệm Hb mỏu: Hb đƣợc phõn tớch bằng kỹ thuật Cyanmethemoglobin, khi Hb mỏu <110g/L đƣợc coi là thiếu mỏu.
2.4.3. Khỏm lõm sàng
Trẻ đƣợc khỏm bởi cỏc bỏc sĩ chuyờn khoa Nhi để xỏc định tỡnh trạng NKHH cấp và tiờu chảy:
Trẻ đƣợc coi là tiờu chảy khi ngày trẻ đi ngoài phõn lỏng hoặc cú mỏu và đi 3 lần trở lờn trong 1 ngày. Cỏc biểu hiện đú hết trong hai ngày liờn tục thỡ đƣợc coi nhƣ chấm dứt một đợt tiờu chảy.
Trẻ đƣợc coi là viờm đƣờng hụ hấp khi cú cỏc dấu hiệu sau: sổ mũi, ho, sốt, khú thở.... Cỏc biểu hiện đú hết trong hai ngày liờn tục thỡ đƣợc coi nhƣ chấm dứt một đợt viờm đƣờng hụ hấp.
2.4.4. Phỏng vấn
Phỏng vấn trực tiếp ngƣời mẹ hoặc ngƣời nuụi dƣỡng trẻ để đỏnh giỏ kiến thức và thực hành dinh dƣỡng của ngƣời mẹ về chăm súc trẻ, phũng chống suy dinh dƣỡng, phũng chống thiếu VTM A (phụ lục 1). Một số thụng tin quan trọng đƣa ra phõn loại nhƣ sau:
+ Nguyờn nhõn hậu quả của thiếu VTM A, SDD + Kể tờn thực phẩm giàu VTM A
+ Kể những biện phỏp phũng chống thiếu VTM A và SDD
+ Số lần cho trẻ đƣợc uống viờn nang VTM A và vi chất khỏc trong thời gian qua
+ Mẹ cú uống VTM A sau đẻ hay khụng? + Chăm súc trẻ khi bị bệnh
2.4.5. Phương phỏp đỏnh giỏ kiến thức, thực hành của người mẹ
Để đỏnh giỏ kiến thức, thực hành của ngƣời mẹ qua cỏc cõu hỏi phỏng vấn kiến thức. Tiến hành cho điểm với cõu hỏi cú nhiều sự lựa chọn nhƣ sau:
Đỏnh giỏ:
- Khụng đạt: dƣới 50 % số cõu trả lời đỳng.
Cỏch chấm điểm
- Với mỗi cõu trả lời đỳng: 1 điểm
- Với cõu trả lời sai hoặc khụng trả lời: 0 điểm
2.4.6. Điều tra tần xuất tiờu thụ thực phẩm
Hỏi ghi theo phƣơng phỏp bỏn định lƣợng về tần xuất tiờu thụ thực phẩm phẩm giàu dinh dƣỡng, giàu VTM A ở cỏc mức độ hàng ngày, hàng tuần, hàng thỏng (phụ lục 1).
2.5. Phƣơng phỏp xử lý số liệu
Epidata: nhập và kiểm soỏt số liệu.
ENA for SMART: tớnh toỏn cỏc chỉ số nhõn trắc với cơ sở dữ liệu là quần thể tham khảo WHO 2006.
SPSS 18.0: xử lý và tớnh toỏn cỏc chỉ tiờu dinh dƣỡng, kiến thức và thực hành chăm súc trẻ của ngƣời mẹ, tần suất tiờu thụ thực phẩm, tỡnh trạng thiếu VTM A, thiếu mỏu.
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu
Trong nghiờn cứu đó đảm bảo quyền “tự nguyện tham gia” của cỏc đối tƣợng. Những đối tƣợng đƣợc mời tham gia nghiờn cứu đƣợc giải thớch rừ ràng về mục đớch, ý nghĩa, cỏc thụng tin sẽ thu thập của cuộc điều tra, bố mẹ và trẻ em cú quyền lựa chọn cú tham gia vào nghiờn cứu hay khụng. Kết quả xột nghiệm mỏu, tỡnh trạng sức khoẻ đƣợc thụng bỏo đầy đủ cho cỏc đối tƣợng. Đối tƣợng khụng phải trả bất kỳ chi phớ nào và thuốc bổ bồi dƣỡng sau lấy mỏu xột nghiệm.
Về an toàn cho trẻ em đƣợc tụn trọng. Xột nghiệm hoỏ sinh mỏu đƣợc tiến hành tại labo vi chất của Viện Dinh dƣỡng. Đảm bảo nguyờn tắc vụ trựng trong xột nghiệm. Việc xột nghiệm chỉ đƣợc thực hiện sau khi cú sự đồng ý bằng cam kết của đối tƣợng và của gia đỡnh. Cụ thể là bố mẹ hoặc ngƣời trong gia đỡnh đƣa ngƣời trẻ đến địa điểm hoặc ký tờn đồng ý lấy mỏu xột nghiệm.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Tỡnh trạng thiếu VTM A tiền lõm sàng của trẻ 6-36 thỏng tuổi tại huyện Phổ Yờn, tỉnh Thỏi Nguyờn
Bảng 3.1. Nồng độ Retinol huyết thanh trung bỡnh ở trẻ SDD và khụng SDD thấp cũi
Tỡnh trạng dinh dƣỡng
Số trẻ Retinol huyết thanh trung bỡnh (àmol/L) p Man-Whitney U test X SD SDD thấp cũi 110 1,90 0,29 >0,05 Khụng SDD thấp cũi 113 1,85 0,35 Chung 223 1,87 0,32
Nhận xột: Nồng độ retinol huyết thanh trung bỡnh của trẻ SDD thấp cũi
và khụng SDD thấp cũi lần lƣợt là 1,90±0,29 và 1,85±0,35, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05. Bảng 3.2. Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lõm sàng ở trẻ 6-36 thỏng SDD và khụng SDD thể thấp cũi Tỡnh trạng dinh dƣỡng Số trẻ
Retinol huyết thanh
< 0,7 àmol/L p (2 test) Số lƣợng Tỷ lệ % SDD thấp cũi 110 10 9,1 > 0,05 Khụng SDD thấp cũi 113 17 15,0 Chung 223 27 12,1
Nhận xột: Tỉ lệ thiếu VTM A tiền lõm sàng ở trẻ SDD thấp cũi khụng cú sự khỏc biệt so với trẻ khụng SDD thấp cũi (p>0,05).
0.9 11.2 44.8 6.3 1.8 34.5 0 5 10 15 20 25