tán sỏi trên thế giới và Việt Nam
* Trên thế giới
Tán sỏi nội soi có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản, việc sử dụng máy nội soi ống mềm có đường kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng và tăng tỷ lệ thành công.
Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho niêm mạc niệu quản ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi. Các viên sỏi to hơn và ở cao hơn có thể được tán dễ dàng. Hơn nữa với việc các nguồn năng lượng khác nhau lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho phương pháp tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện và phổ biến trong điều trị sỏi niệu quản.
Một số năng lượng dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản gồm có thủy điện lực, siêu âm, laser, xung hơi. Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng thủy điện lực với một lực tương đương 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quả cầu này xẹp lại sinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cần chú ý cần tránh cho đầu cần tán sỏi chạm vào niêm mạc và đầu máy soi. Tán sỏi nội soi bằng siêu âm là quá trình biến đổi năng lượng điện thành sóng siêu âm với tần số 25000 Hz. Cần tán sỏi hoạt động và rung với tần số cao, năng lượng sinh ra có hiệu quả tán sỏi. Tán sỏi nội soi bằng xung hơi, đầu cần tán nối trực tiếp với bộ phận điều khiển có chứa viên bi nhỏ bằng kim loại, khi máy hoạt động, khí nén đẩy viên bi đập vào đầu cần tán với áp lực bằng 3 atmosphere và tần số 12 Hz. Va chạm này sinh ra năng lượng, cho đến khi năng lượng này vượt quá sức căng bề mặt viên sỏi làm viên sỏi vỡ.
Lúc đầu Laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục. Tanahashi (1979) lần đầu tiên thành công sử dụng nguồn năng lượng YAG Laser 70W để phá sỏi bàng quang. Nhược điểm khi tán sỏi bằng nguồn năng lượng YAG Laser là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá sỏi. Điều này được khắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser theo nhịp dài để các viên sỏi hấp thu hết năng lượng phát ra, làm tăng hiệu quả phá sỏi.
Hiện nay nguồn Laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do có nhiều ưu điểm. Laser Holmium phát xung theo từng nhịp, giúp cho viên sỏi hấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời công năng lượng máy cao giúp cắt đốt cầm máu nếu phải cắt qua các mô. Mặt khác có thể điều chỉnh được nhịp phát xung và năng lượng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với từng trường hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản. Mục đích của tán sỏi nội soi là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước dưới 2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ lệ khá cao tán sỏi nội soi lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ.
Pawan Kumar (2005) nghiên cứu 208 bệnh nhân được tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser điều trị sỏi niệu quản: Tỉ lệ thành công đạt 92,7%, đặt stent niệu quản 90% trường hợp [58].
Salman Ahmed Tipu và cộng sự đã nghiên cứu 100 bệnh nhân tán sỏi bằng Laser và xung hơi thu được kết quả: Tỉ lệ thành công của nhóm tán sỏi bằng Laser đạt 92%, nhóm tán bằng xung hơi đạt 82%. 10% số bệnh nhân sau tán sỏi Laser đặt stent JJ, trong khi ở nhóm xung hơi là 26% [59].
Ekrem Akdeniz (2014) so sánh hiệu quả hai phương pháp tán sỏi niệu quản bằng xung hơi và Laser có kết quả: Thành công nhóm xung hơi là 89,9%, nhóm Laser là 87,9%. Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật cũng như tỉ lệ đặt stent niệu quản sau tán sỏi [46].
* Tại Việt Nam
Tán sỏi nội soi bằng laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm cuối thế kỷ XX. Từ đó tới nay, tán sỏi nội soi bằng laser ngày càng phát triển và có vai trò rất quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản.
Nghiên cứu củaDương Văn Trung (2004) thực hiện 1519 bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi Tại Bệnh viện Bưu điện I Hà nội tán được 1725 viên sỏi .Vị trí sỏi trên, giữa, dưới là 40,8%, 16,5% và 42,7%. Đặt được máy đạt tỷ lệ 92,28%. Kết quả tán thành công sau một lần là 88,08%, sau 2 lần 90,12% và sau 3 lần tán là 90,32% [32].
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Đức từ 2006 – 2007, trên 40 bệnh nhân tán sỏi niệu quản 1/3 trên bằng Laser Holmium tại Bệnh viện đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh: tỉ lệ thành công 95%, tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng kiểm tra là 92,5% [16].
Nguyễn Huy Hoàng (2013), nghiên cứu 114 bệnh nhân tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, 100% trường hợp tán sỏi có kết quả tốt, không có biến chứng nặng [23].
Nguyễn Công Bình (2013) nghiên cứu 144 trường hợp tán sỏi nội soi ngược dòng với máy tán Laser và xung hơi từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013 tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng: Tỉ lệ thành công với tán sỏi Laser là 96,42%, với tán sỏi xung hơi là 91,67% [3].
Phạm Huy Huyên (2013) nghiên cứu trên 92 bệnh nhân tán sỏi niệu quản bằng Laser thấy thành công 88,46%, thất bại 11,54% và không có biến chứng nặng [13], [25].
Nguyễn Kim Tuấn (2014) nội soi ngược dòng tán sỏi 1513 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỉ lệ thành công 92,4%, thất bại 7,6% [35].
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
143 bệnh nhân được điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi với nguồn năng lượng xung hơi và Laser Holmium tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản một bên. - Điều trị nội khoa không kết quả.
- Chức năng thận bình thường hoặc có suy thận độ 1, độ 2.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nặng như suy gan, suy tim... - Có thai, nhiễm trùng tiết niệu điều trị chưa ổn định.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic... - Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản vào bàng quang. - Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế sản khoa. - Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: Ung thư niệu quản, lao niệu quản…
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2014 đến tháng 1/2015.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu:
- Chọn được 143 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn - Cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện)
- 143 bệnh nhân được chia làm hai nhóm nghiên cứu: nhóm 1 gồm 72 bệnh nhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng Laser Holmium từ tháng 7/2014 đến
tháng 1/2015. Nhóm 2 gồm 71 bệnh nhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi từ tháng 2/2014 đến tháng 7/2014.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi
- Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án có chia nhóm tuổi - Giới tính:
+ Nam + Nữ
2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng
* Ghi nhận tiền sử bệnh ngoại khoa về tiết niệu cùng bên có sỏi niệu quản lần này. - Tán sỏi ngoài cơ thể
- Nội soi tán sỏi ngược dòng
- Mổ mở niệu quản hoặc sỏi thận lấy sỏi * Tiền sử bệnh phối hợp
- Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Bệnh lí khác * Lí do vào viện
- Cơn đau quặn thận - Đau âm ỉ vùng thắt lưng - Đái máu
* Chẩn đoán bệnh dựa vào siêu âm và UIV (có thể kể cả CT scanner) - Sỏi niệu quản phải
- Sỏi niệu quản trái * Triệu chứng lâm sàng
- Đau thắt lưng - Nhiễm trùng
- Rối loạn tiểu tiện (đái dắt, đái buốt) - Khám thấy thận to
- Rung thận dương tính (ứ mủ thận)
2.4.3. Các chỉ tiêu về xét nghiệm
* Xét nghiệm
- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.
- Bệnh nhân nhịn ăn uống sáng sớm, được điều dưỡng khoa ngoại tiết niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên lấy máu, gửi mẫu máu xét nghiệm.
- Xét nghiệm máu
+ Sinh hoá máu . Ure
. Creatinin
* Đánh giá mức độ suy thận
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981) [10].
Giai đoạn Creatininmáu
(mcmol/l) Lâm sàng
I 120 - 129 Chưa biểu hiện II 130 - 299 Thiếu máu, THA IIIA 300 - 499 Thiếu máu, THA, mệt mỏi IIIB 500 - 900 Thiếu máu, THA, chán ăn, buồn nôn
IV >900 Thiếu máu, THA, xuất huyết, hôn mê * Xét nghiệm nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số: + Hồng cầu
+ Bạch cầu + Nitrit
- Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ: Tìm vi khuẩn trong nước tiểu và làm kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ.
2.4.4. Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh
* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:
- Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30 - 40, lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối cột sống, tia chụp nhìn rõ bóng hai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận hai bên.
- Đánh giá: Vị trí, số lượng, kích thước, hình thể, mức độ cản quang của sỏi cũng như sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏi các vị trí khác kèm theo.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch:
- Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp. Thuốc dùng Ultravist với liều 1mg/ kg cân nặng. Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60 phút chụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu.
- Đánh giá tình trạng giãn đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng của thận, độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dưới hòn sỏi hay không, các dị dạng đường tiết niệu kèm theo.
- Đài bể thận ngấm thuốc tốt sau 5 phút. Ngấm thuốc trung bình sau 5-30 phút, ngấm thuốc kém sau 30 phút.
* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu:
Áp dụng chỉ định với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang mà trên siêu âm, X-Quang, UIV không thấy được sỏi niệu quản [26].
* Chỉ tiêu đánh giá mức độ giãncủa thận trên siêu âm:
- Phân chia mức độ ứ nước thận 3 độ theo Nguyễn Tuấn Vinh [39].
+ Đài bể thận giãn độ I: Kích thước trước sau bể thận < 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài thận vẫn cong lõm ra ngoài.
+ Đài bể thận giãn độ II: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước, sau > 30 mm. Các đài thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội tụ vào phía bể thận.
+ Đài bể thận giãn độ III: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng.
- Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dày của nhu mô thận. * Chỉ tiêu kích thước sỏi niệu quản theo Hội Niệu Khoa Mỹ (2014) [45]
- Đo kích thước sỏi trên siêu âm. Chia làm 3 nhóm: + 5-10mm
+ >10-15mm + >15-20mm
* Chỉ tiêu vị trí sỏi niệu quản dựa trên phim chụp X-Quang Chia làm 3 đoạn theo Trịnh Xuân Đàn [13]
- Niệu quản đoạn 1/3 trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xương cùng (L1-L5).
- Niệu quản đoạn 1/3 giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng (S1-S2).
- Niệu quản đoạn 1/3 dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùng xuống đến bàng quang (S3-S5).
2.4.5. Chỉ tiêu trong phẫu thuật
* Phương pháp vô cảm - Nội khí quản - Tê tủy sống * Thời gian phẫu thuật
Tính từ lúc bắt đầu đặt máy soi cho đến lúc kết thúc đặt thông niệu quản. * Chỉ tiêu đặt máy soi vào niệu quản
- Thành công: đưa máy qua được lỗ niệu quản lên niệu quản - Thất bại: không đưa được máy soi vào lỗ niệu quản do: + Không tìm thấy lỗ niệu quản
+ Hẹp lỗ niệu quản + Lạc đường
* Chỉ tiêu tiếp cận sỏi
- Thành công: Đưa máy tiếp cận được sỏi và tán sỏi
- Thất bại: Thấy sỏi nhưng không tiếp cận và không tán được sỏi do: + Hẹp niệu quản
+ Polip niệu quản
+ Sỏi di chuyển lên thận - Tai biến trong tán sỏi nội soi
+ Tổn thương niêm mạc niệu quản + Thủng niệu quản
+ Đứt niệu quản
- Chỉ tiêu đặt thông niệu quản sau tán sỏi + Thông JJ
+ Thông niệu quản + Không đặt
* Đánh giá kết quả ngay sau nội soi tán sỏi niệu quản
- Tốt: đặt máy soi tiếp cận được sỏi và tán vỡ sỏi, lấy được các mảnh sỏi ra ngoài và giải quyết được bế tắc niệu quản [2].
- Xấu:
+ Không tán được sỏi, phải chuyển phương pháp khác để điều trị do nhiều nguyên nhân (hẹp niệu quản, polip niệu quản...)
+ Không đặt được máy soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi. + Biến chứng xảy ra trong tán phải chuyển mổ mở.
+ Sỏi chạy lên thận do đó không tiếp cận được sỏi để tán tiếp.
2.4.6. Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu
- Triệu chứng sau tán sỏi nội soi + Đái máu
+ Cơn đau quặn thận + Sốt
* Thời gian nằm viện: Tính bằng ngày (lấy ngày ra viện trừ ngày vào viện cộng một ngày).
* Thời gian dùng giảm đau sau mổ: Thuốc paracetamol (IV)
2.4.7. Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại
* Hẹn bệnh nhân khám lại sau 01 tháng
- Khám lâm sàng: cơ năng, toàn thân, thực thể. - Siêu âm hệ tiết niệu
+ Mức độ ứ nước của thận + Còn sỏi hay hết sỏi
- XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị + Còn sỏi hay hết sỏi. + Vị trí sỏi (nếu có).
* Đánh giá kết quả sau một tháng mổ nội soi tán sỏi niệu quản
- Tốt: Trên phim Xquang và siêu âm thấy không còn mảnh sỏi ở niệu quản và thận. - Trung bình: vẫn còn mảnh sỏi ở thận do tán sỏi niệu quản chạy lên.
- Xấu:
+ Vẫn còn mảnh sỏi ở niệu quản cùng bên tán 2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu
Quy trình nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng nguồn năng lượng xung hơi và Laser Holmim áp dụng trong nghiên cứu được nhóm phẫu thuật viên chuyên khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên đã được đào tạo tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện sau khi đã thống nhất quy trình kỹ thuật.
2.5.1. Dụng cụ
Hình 2.1. Hệ thống nguồn sáng và màn hình của dàn máy nội soi
Hình 2.2. Bộ dụng cụ dùng trong tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên
Hình 2.3. Nguồn tán Laser Holmium
- Máy soi niệu quản bán cứng, đường kính 9,5F hãng Stryker của Mỹ. - Hệ thống nguồn sáng, camera, màn hình của hãng Stryker của Mỹ. - Dây dẫn đường.
- Thông niệu quản, thông JJ đường kính 6F, 7F. - Rọ lấy sỏi, pince gắp sỏi.
- Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%.
- Nguồn xung hơi hãng Stryker và nguồn máy Laser Holmiumn Sphinx hãng Lisa của Đức.