- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2014 đến tháng 1/2015.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu:
- Chọn được 143 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn - Cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện)
- 143 bệnh nhân được chia làm hai nhóm nghiên cứu: nhóm 1 gồm 72 bệnh nhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng Laser Holmium từ tháng 7/2014 đến
tháng 1/2015. Nhóm 2 gồm 71 bệnh nhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi từ tháng 2/2014 đến tháng 7/2014.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi
- Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án có chia nhóm tuổi - Giới tính:
+ Nam + Nữ
2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng
* Ghi nhận tiền sử bệnh ngoại khoa về tiết niệu cùng bên có sỏi niệu quản lần này. - Tán sỏi ngoài cơ thể
- Nội soi tán sỏi ngược dòng
- Mổ mở niệu quản hoặc sỏi thận lấy sỏi * Tiền sử bệnh phối hợp
- Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Bệnh lí khác * Lí do vào viện
- Cơn đau quặn thận - Đau âm ỉ vùng thắt lưng - Đái máu
* Chẩn đoán bệnh dựa vào siêu âm và UIV (có thể kể cả CT scanner) - Sỏi niệu quản phải
- Sỏi niệu quản trái * Triệu chứng lâm sàng
- Đau thắt lưng - Nhiễm trùng
- Rối loạn tiểu tiện (đái dắt, đái buốt) - Khám thấy thận to
- Rung thận dương tính (ứ mủ thận)
2.4.3. Các chỉ tiêu về xét nghiệm
* Xét nghiệm
- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.
- Bệnh nhân nhịn ăn uống sáng sớm, được điều dưỡng khoa ngoại tiết niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên lấy máu, gửi mẫu máu xét nghiệm.
- Xét nghiệm máu
+ Sinh hoá máu . Ure
. Creatinin
* Đánh giá mức độ suy thận
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981) [10].
Giai đoạn Creatininmáu
(mcmol/l) Lâm sàng
I 120 - 129 Chưa biểu hiện II 130 - 299 Thiếu máu, THA IIIA 300 - 499 Thiếu máu, THA, mệt mỏi IIIB 500 - 900 Thiếu máu, THA, chán ăn, buồn nôn
IV >900 Thiếu máu, THA, xuất huyết, hôn mê * Xét nghiệm nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số: + Hồng cầu
+ Bạch cầu + Nitrit
- Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ: Tìm vi khuẩn trong nước tiểu và làm kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ.
2.4.4. Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh
* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:
- Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30 - 40, lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối cột sống, tia chụp nhìn rõ bóng hai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận hai bên.
- Đánh giá: Vị trí, số lượng, kích thước, hình thể, mức độ cản quang của sỏi cũng như sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏi các vị trí khác kèm theo.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch:
- Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp. Thuốc dùng Ultravist với liều 1mg/ kg cân nặng. Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60 phút chụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu.
- Đánh giá tình trạng giãn đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng của thận, độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dưới hòn sỏi hay không, các dị dạng đường tiết niệu kèm theo.
- Đài bể thận ngấm thuốc tốt sau 5 phút. Ngấm thuốc trung bình sau 5-30 phút, ngấm thuốc kém sau 30 phút.
* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu:
Áp dụng chỉ định với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang mà trên siêu âm, X-Quang, UIV không thấy được sỏi niệu quản [26].
* Chỉ tiêu đánh giá mức độ giãncủa thận trên siêu âm:
- Phân chia mức độ ứ nước thận 3 độ theo Nguyễn Tuấn Vinh [39].
+ Đài bể thận giãn độ I: Kích thước trước sau bể thận < 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài thận vẫn cong lõm ra ngoài.
+ Đài bể thận giãn độ II: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước, sau > 30 mm. Các đài thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội tụ vào phía bể thận.
+ Đài bể thận giãn độ III: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng.
- Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dày của nhu mô thận. * Chỉ tiêu kích thước sỏi niệu quản theo Hội Niệu Khoa Mỹ (2014) [45]
- Đo kích thước sỏi trên siêu âm. Chia làm 3 nhóm: + 5-10mm
+ >10-15mm + >15-20mm
* Chỉ tiêu vị trí sỏi niệu quản dựa trên phim chụp X-Quang Chia làm 3 đoạn theo Trịnh Xuân Đàn [13]
- Niệu quản đoạn 1/3 trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xương cùng (L1-L5).
- Niệu quản đoạn 1/3 giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng (S1-S2).
- Niệu quản đoạn 1/3 dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùng xuống đến bàng quang (S3-S5).
2.4.5. Chỉ tiêu trong phẫu thuật
* Phương pháp vô cảm - Nội khí quản - Tê tủy sống * Thời gian phẫu thuật
Tính từ lúc bắt đầu đặt máy soi cho đến lúc kết thúc đặt thông niệu quản. * Chỉ tiêu đặt máy soi vào niệu quản
- Thành công: đưa máy qua được lỗ niệu quản lên niệu quản - Thất bại: không đưa được máy soi vào lỗ niệu quản do: + Không tìm thấy lỗ niệu quản
+ Hẹp lỗ niệu quản + Lạc đường
* Chỉ tiêu tiếp cận sỏi
- Thành công: Đưa máy tiếp cận được sỏi và tán sỏi
- Thất bại: Thấy sỏi nhưng không tiếp cận và không tán được sỏi do: + Hẹp niệu quản
+ Polip niệu quản
+ Sỏi di chuyển lên thận - Tai biến trong tán sỏi nội soi
+ Tổn thương niêm mạc niệu quản + Thủng niệu quản
+ Đứt niệu quản
- Chỉ tiêu đặt thông niệu quản sau tán sỏi + Thông JJ
+ Thông niệu quản + Không đặt
* Đánh giá kết quả ngay sau nội soi tán sỏi niệu quản
- Tốt: đặt máy soi tiếp cận được sỏi và tán vỡ sỏi, lấy được các mảnh sỏi ra ngoài và giải quyết được bế tắc niệu quản [2].
- Xấu:
+ Không tán được sỏi, phải chuyển phương pháp khác để điều trị do nhiều nguyên nhân (hẹp niệu quản, polip niệu quản...)
+ Không đặt được máy soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi. + Biến chứng xảy ra trong tán phải chuyển mổ mở.
+ Sỏi chạy lên thận do đó không tiếp cận được sỏi để tán tiếp.
2.4.6. Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu
- Triệu chứng sau tán sỏi nội soi + Đái máu
+ Cơn đau quặn thận + Sốt
* Thời gian nằm viện: Tính bằng ngày (lấy ngày ra viện trừ ngày vào viện cộng một ngày).
* Thời gian dùng giảm đau sau mổ: Thuốc paracetamol (IV)
2.4.7. Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại
* Hẹn bệnh nhân khám lại sau 01 tháng
- Khám lâm sàng: cơ năng, toàn thân, thực thể. - Siêu âm hệ tiết niệu
+ Mức độ ứ nước của thận + Còn sỏi hay hết sỏi
- XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị + Còn sỏi hay hết sỏi. + Vị trí sỏi (nếu có).
* Đánh giá kết quả sau một tháng mổ nội soi tán sỏi niệu quản
- Tốt: Trên phim Xquang và siêu âm thấy không còn mảnh sỏi ở niệu quản và thận. - Trung bình: vẫn còn mảnh sỏi ở thận do tán sỏi niệu quản chạy lên.
- Xấu:
+ Vẫn còn mảnh sỏi ở niệu quản cùng bên tán 2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu
Quy trình nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng nguồn năng lượng xung hơi và Laser Holmim áp dụng trong nghiên cứu được nhóm phẫu thuật viên chuyên khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên đã được đào tạo tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện sau khi đã thống nhất quy trình kỹ thuật.
2.5.1. Dụng cụ
Hình 2.1. Hệ thống nguồn sáng và màn hình của dàn máy nội soi
Hình 2.2. Bộ dụng cụ dùng trong tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên
Hình 2.3. Nguồn tán Laser Holmium
- Máy soi niệu quản bán cứng, đường kính 9,5F hãng Stryker của Mỹ. - Hệ thống nguồn sáng, camera, màn hình của hãng Stryker của Mỹ. - Dây dẫn đường.
- Thông niệu quản, thông JJ đường kính 6F, 7F. - Rọ lấy sỏi, pince gắp sỏi.
- Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%.
- Nguồn xung hơi hãng Stryker và nguồn máy Laser Holmiumn Sphinx hãng Lisa của Đức.
2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi
Về kỹ thuật đặt máy, đưa ống soi lên niệu quản và tiếp cận sỏi, cả hai phương pháp đều như nhau. Khác nhau về cách sử dụng nguồn năng lượng để tán sỏi.
* Chuẩn bị bệnh nhân
- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ. - Kháng sinh dự phòng.
* Vô cảm và tư thế bệnh nhân
- Gây tê tủy sống.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%.
* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí viên sỏi
- Đặt máy soi qua niệu đạo vào bàng quang. - Tiến hành tìm lỗ niệu quản
+ Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang giãn nở từ từ.
+ Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dưới để phát hiện gờ của niệu quản.
+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa 30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa.
+ Đưa ống soi vào lỗ niệu quản.
Hình 2.4. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đƣờng [14]. (1: dây dẫn ngoài máy soi, 2: dây dẫn trong máy soi)
1
+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản vào niệu quản.
+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùng dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dưới hướng dẫn của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đường cùng một lúc. Trong khi đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnh ống soi.
+ Phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy vượt qua sỏi, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vượt qua sỏi, nếu không sẽ đẩy sỏi lên trên.
+ Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi phải chú ý lượng nước muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt máy vào lỗ niệu quản hoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ dàng hơn.
Hình 2.5. Động tác xoay máy 180° để đƣa máy vào lỗ niệu quản [15]
- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản
+ Lỗ niệu quản hẹp, không đưa được ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ niệu quản, hoặc đặt thông lòng niệu quản trước tán hai đến ba ngày, sau đó soi lại niệu quản.
+ Tuyến tiền liệt thùy giữa lớn che khuất lỗ niệu quản, xoay ống soi bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thùy giữa sang một bên để thấy được lỗ niệu quản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có.
+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt tuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại ống thông bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản.
+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản. + Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.
* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản
- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi: + Niệu quản rộng hay hẹp.
+ Niệu quản gấp khúc hay không.
+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: Niêm mạc bình thường, niêm mạc phù nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản.
- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả năng đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán.
* Khi tán
- Với nguồn xung hơi: trong hệ thống này, khí nén dưới áp lực 0,35 – 0,5 MPa, là nguồn năng lượng tác động vào que tán kim loại và tác động vào sỏi. Que tán này có đường kính từ 1,8 – 8F. Gần đây có loại que tán mềm để sử dụng cho ống nội soi mềm nhưng mức độ mềm không nhiều. Tỷ lệ tan sỏi của tán hơi từ 84 đến 97,5% và hầu như không có biến chứng. Tỷ lệ hết sỏi vào khoảng 70 đến 95%; 70% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 90% với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 83% với sỏi niệu quản 1/3 dưới. Phương pháp tán sỏi bằng khí nén được sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới, có hiệu quả cao với sỏi thận, niệu quản, bàng quang và cả với sỏi rất rắn. Để đầu que tán cách sỏi 0,2 – 1cm, hướng đầu que tán vào vị trí sỏi định tán. Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán và vị trí sỏi cần tán. Nên tán chậm để sỏi vỡ
thành từng mảnh nhỏ và tránh sỏi di chuyển. Tán từ bờ ngoài sỏi tới trung tâm, cho tới khi sỏi được tán vụn hoàn toàn.
- Với nguồn Laser: khi tiếp cận sỏi, rút dây dẫn đường, tán sỏi bằng máy tán Laser ở mức năng lượng 1,6 J và tần số 6Hz. Holmium Laser là hệ thống laser ở trạng thái đặc, được hoạt động với chiều dài bước sóng 2140nm. Holmium Laser được hấp thu cao trong nước và không gây tổn thương niệu quản khi khoảng cách từ đầu dây dẫn (Fiber) đến thành niệu quản là trên 1mm giúp tán sỏi niệu quản hiệu quả và an toàn. Máy tán sỏi Laser Holmium có cơ chế phát ra tia Laser tích tụ vào viên sỏi tạo ra năng lượng làm vỡ nát viên sỏi. Lôi sỏi vụn ra bằng rọ bắt sỏi .
- Nếu sỏi chạy lên trên cao hoặc sỏi to trên 3 mm, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau đó tán sỏi trong rọ cho đến khi sỏi vụn hết.
- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản, đánh giá niệu quản có bị tổn thương trong quá trình tán sỏi gây nên hay không.
* Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi
- Chỉ định:
+ Lỗ niệu quản phù nề do quá trình đưa ống soi vào tán sỏi.
+ Niêm mạc niệu quản bị tổn thương: Do đặt ống soi, do tán sỏi và do chính sỏi niệu quản để lâu gây nên.
+ Sỏi niệu quản vị trí 1/3 dưới, trong tán có tổn thương niệu quản
+ Còn sỏi vụn nhưng tiên lượng có thể di chuyển trong niệu quản xuống bàng quang.