thai nhi
4.1.2.1. Tỏc động của phự, tăng huyết ỏp và protein niệu đến sức khoẻthai phụ
Cỏc kết quả nghiờn cứu của luận ỏn khỏ phự hợp với cỏc nghiờn cứu trong và ngoài nước trong thời gian gần đõy. Cỏc tỏc giả đều nhấn mạnh rằng mức độ tỏc động đến sức khỏe mẹ và thai nhi phụ thuộc vào mức độ tăng huyết ỏp, mức độ tăng protein niệu và mức độ phự. Cỏc biến chứng của mẹ thường gặp là suy thận, chảy mỏu sau đẻ, suy gan, rau bong non, rối loạn ý thức sau đẻ, phự phổi cấp hoặc doạ phự phổi cấp, chảy mỏu nóo, màng nóo và tử vong. Một nghiờn cứu TSG tại một số bệnh viện tại Hà Nội đó thụng bỏo rằng tăng huyết ỏp độ 3 gõy suy thận cao gấp 2,5 lần tăng huyết ỏp độ 2. Tăng huyết ỏp độ 3 gõy suy gan cao gấp 2,4 lần tăng huyết ỏp độ 2. Tăng huyết ỏp độ 3 gõy chảy mỏu cao gấp 2,7 lần tăng huyết ỏp độ 2. Tăng huyết ỏp độ 3 gõy bong rau non cao gấp 4,9 lần tăng huyết ỏp độ 2. Tăng huyết ỏp độ 3 gõy rối loạn ý thức sau đẻ cao gấp 8 lần tăng huyết ỏp độ 2. Tăng huyết ỏp độ 3 gõy doạ phự phổi cấp/phự phổi cấp cao gấp 4 lần tăng huyết ỏp độ 2. Tăng huyết ỏp độ 3 gõy chảy mỏu nóo/màng nóo cao gấp 3,5 lần tăng huyết ỏp độ 2. Tăng huyết ỏp độ 3 gõy chảy mỏu nóo/màng nóo cao gấp 3,5 lần tăng huyết ỏp độ 2. Tăng huyết ỏp độ 3 gõy tử vong mẹ cao gấp 1,5 lần tăng huyết ỏp độ 2. Cỏc kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài cũng tương tự như kết quả nghiờn cứu của luận ỏn, những thai phụ bị TSG cú nguy cơ cao đến sức khoẻ mẹ (20%-30%) và thai nhi (45%- 60%) như rau bong non, chảy mỏu sau đẻ, sản giật, cú cỏc rối loạn tõm thần sau sinh, phự phổi cấp, biến chứng suy thận, suy gan và thậm chớ cú thể tử vong.
ngoài nước nghiờn cứu, đú là sinh non thỏng, cú vũng ngực, vũng đầu và chiều dài thai nhi kộm phỏt triển,thai nhẹ cõn,thai chết lưu, tử vong chu sinh. Khả năng xuất hiện cũng như mức độ của cỏc biến chứng này rất khỏc nhau qua cỏc nghiờn cứu khỏc nhau. Tuy nhiờn, gần như tất cả cỏc nhà nghiờn cứu đều khẳng định rằng đẻ non, trẻ nhẹ cõn khi sinh, và thai chậm phỏt triển như chiều dài cơ thể ngắn, vũng đầu và vũng ngực ngắn là những biến chứng thường gặp nhất cho thai nhi.
4.2. Hiệu quả của phỏc đồđiều trị TSG tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
4.2.1. Hiệu quả điều trị tỏc động đến sức khoẻ mẹ
Hiệu quả sử dụng thuốc hạ huyết ỏp cho thai phụ là cú hiệu quả biểu hiện qua huyết ỏp tõm thu và tõm trương giảm sau điều trị. Kết quả nghiờn cứu của luận ỏn hoàn toàn phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả ngoài nước. Duley và CS nghiờn cưỳ việc sử dụng thuốc hạ huyết ỏp trong điều trị tăng huyết ỏp của TSG. Đối tượng nghiờn cứu là những phụ nữ mang thai cú huyết ỏp tăng rất cao. Các loại thuốc hạ ỏp là aldomet, hydralazine điều trị cả huyết ỏp tõm thu và tõm trương đều giảm và giỏ trị huyết ỏp trung bỡnh gần như trở về bỡnh thường với huyết ỏp tõm thu là 125 mmHg và huyết ỏp tõm trương là 85 mmHg. Cỏc biến chứng cho mẹ và con trờn những thai phụ này cũng giảm nhiều. Thangaratinam đó thực hiện một cuộc rà soỏt và phõn tớch lại những cụng trỡnh nghiờn cứu về chẩn đoỏn và điều trị TSG trờn thế giới trong những năm vừa qua và đi đến kết luận rằng việc điều trị TSG và đặc biệt là điều trị tăng huyết ỏp và protein niệu cú kết quả rất khả quan. Hầu hết cỏc nghiờn cứu đều cho thấy lượng protein niệu giảm nhiều, huyết ỏp cả tõm trương và tõm thu đều giảm và đặc biệt là tỷ lệ biến chứng cho thai phụ và thai nhi trong những năm gần đõy giảm sau điều trị. Tuy nhiờn, cỏc tỏc giả cũng khẳng định vẫn cũn nhiều vấn đề trong điều trị TSG ở cỏc nước cú trỡnh độ y tế chưa phỏt triển. Một trong những hạn chế đú là thiếu thuốc đặc trị, thiếu thầy thuốc cú trỡnh độ chuyờn mụn cao và quan điểm điều trị tại những nơi này chưa chỳ ý nhiều đến huyết ỏp tõm trương và protein niệu. Cỏc tỏc giả cũng nhấn mạnh việc phỏt hiện và điều trị sớm TSG nhẹ cú kết quả rất tốt đề phũng biến chứng cho mẹ và con sau này.
4.2.2. Hiệu quả điều trị tỏc động đến sức khoẻ con
Kết quả nghiờn cứu của luận ỏn khỏ phự hợp với một số nghiờn cứu ở Việt Nam trước đõy. Biến chứng của TSG cho thai nhi là khỏ khỏc biệt cho những nghiờn cứu khỏc nhau qua những giai đoạn khỏc nhau. Tuy nhiờn, kết quả của cỏc nghiờn cứu đều cú những điểm nhất quỏn nhất định. So với cỏc kết quả nghiờn cứu điều trị TSG ảnh hưởng đến sức khoẻ của thai nhi tại Việt Nam trong vũng 10 năm qua chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ trẻ sinh nhẹ cõn và đẻ non là khỏ cao dao động từ 20,8% đến 49,3%, đẻ non từ 28,5% đến 51,8%. Tỷ lệ thai chết lưu khỏ ổn định từ 3,5% đến 5,7% và chết sau đẻ cũng tương đối hằng định dao động từ 4,0% đến 6,9%. Một số chỉ tiờu được coi là hay gặp nhất trong biến
luận ỏn. Ở những phụ nữ bị TSG cỏc tỏc động đến cỏc chỉ tiờu phỏt triển của trẻ trong buồng tử cung cũng đó được rất nhiều cỏc tỏc giả trong và ngoài nước nghiờn cứu. Ở những thai phụ TSG này việc ăn uống nuụi dưỡng thai cũng như chế độ nghỉ ngơi thường bị rối loạn nhiều, hay mất ngủ, ăn ớt, mất protein qua đường nước tiểu, tăng huyết ỏp và lo lắng suy nghĩ nhiều trong một thời gian dài dẫn đến thai nhi bị chậm phỏt triển trong buồng tử cung là điều tất nhiờn. Cỏc nghiờn cứu ở cỏc nước khỏc trờn thế giới đều khẳng định hiệu quả của điều trị TSG nhằm giảm thiểu biến chứng đối với sức khoẻ thai nhi. Cỏc tỏc giả khỏc đều thống nhất là việc điều trị sớm TSG, đặc biệt là tập trung theo dừi huyết ỏp, protein niệu và một số chỉ số cận lõm sàng như urờ huyết thanh, a xớt uric cỏc men gan SGOT và SGPT làm giảm thiểu khỏ nhiều cỏc biến chứng cho sức khoẻ và giảm tử vong sơ sinh.
4.3. Phương phỏp nghiờn cứu
Thiết kế nghiờn cứu của luận ỏn ỏp dụng hai loại thiết kế nghiờn cứu mụ tả và nghiờn cứu can thiệp. Hai thiết kế nghiờn cứu này liờn quan mật thiết với nhau. Nghiờn cứu ngang nhằm xỏc định cỏc tỷ lệ của phự, protein niệu, tăng huyết ỏp trong TSG và cỏc yếu tố liờn quan đến 3 yếu tố này. Nghiờn cứu can thiệp nhằm đỏnh giỏ hiệu quả của cỏc biện phỏp điều trị tỏc động đến sức khoẻ của thai phụ và thai nhi. Cỡ mẫu nghiờn cứu cho nghiờn cứu mụ tả được tớnh toỏn là 2172 thai phụ và nghiờn cứu can thiệp là 201 thai phụ. Cỡ mẫu này là đủ lớn để xỏc định tỷ lệ hiện mắc của phự, protein niệu, tăng huyết ỏp trong TSG và cỏc yếu tố liờn quan đến 3 yếu tố này và đỏnh giỏ hiệu quả của cỏc biện phỏp điều trị tỏc động đến sức khoẻ của thai phụ và thai nhi. Kỹ thuật thu thập thụng tin được sử dụng trong nghiờn cứu này bao gồm cả phỏng vấn cỏc thai phụ và khỏm lõm sàng, xột nghiệm. Do vậy, nghiờn cứu này cung cấp bằng chứng rất cú giỏ trị so với cỏc nghiờn cứu khỏc và gặp rất ớt cỏc sai số ngẫu nhiờn cũng như sai số hệ thống. Nghiờn cứu của luận ỏn sử dụng kỹ thuật phõn tớch số liệu rất phự hợp với nghiờn cứu tớnh toỏn tỷ lệ hiện mắc và cỏc yếu tố ảnh hưởng. Test X2 và giỏ trị p được sử dụng để xỏc định hiệu quả can thiệp là rất phự hợp. Trong nghiờn cứu này, kỹ thuật phõn tớch đa biến được sử dụng giỳp cho việc loại bỏ cỏc yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến kết quả nghiờn cứu mụ tả. Trong ba kỹ thuật thường ỏp dụng để hạn chế nhiễu là ghộp cặp, hạn chế tiờu chuẩn của cỏc đối tượng nghiờn cứu và phõn tớch đa biến thỡ nghiờn cứu của luận ỏn đó ỏp dụng kỹ thuật phõn tớch đa biến. Cỏc yếu tố ảnh hưởng được đưa vào phương trỡnh phõn tớch đa biến bao gồm cỏc yếu tố đặc trưng cỏ nhõn và một số yếu tố thường gặp gtrong TSG cú ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả nghiờn cứu. Theo một số tỏc giả trong và ngoài nước thỡ kỹ thuật phõn tớch đa biến cung cấp cỏc kết quả mang
nh chớnh xỏc và tin cậy rất cao. tớ
quả sau:
1. Cỏc yếu tố huyết ỏp, phự và protein niệu trong bệnh lý tiền sản giật
1.1. Cỏc yếu tố phự, tăng huyết ỏp và protein niệu
* Phự:chiếm tỷ lệ 74%
* Tăng huyết ỏp:
- Tăng huyết ỏp cả tõm thu và tõm trương là 92%. - Tăng huyết ỏp tõm thu là 89%.
- Tăng huyết ỏp tõm trương là 83,5%.
- Tăng huyết ỏp tõm thu và tõm trương ở mức cao (150 ± 37,2 mmHg và 98,1 ± 43,7 mmHg).
- Tăng huyết ỏp tõm thu mức nhẹ là 30%, trung bỡnh là 22,4% và nặng 36,6%. - Tăng huyết ỏp tõm trương mức nhẹ là 27,7%, trung bỡnh là 38% và nặng 18,4%.
* Protein niệu:
- Tỷ lệ cú protein niệu là rất cao (70,9%)
- Lượng protein niệu trung bỡnh rất cao (5,1 ± 0,24 g/l).
- Tăng protein niệu nhẹ là 14,9%, trung bỡnh 30,2% và nặng 25,7%.
* Tổ hợp cả 3 triệu chứng: phự + protein niệu + tăng huyết ỏp tõm thu chiếm 48,3% và phự + protein niệu + tăng huyết ỏp tõm trương chiếm 45,3%.
1.2. Tỏc động của phự, tăng huyết ỏp và protein niệu đến sức khoẻ mẹ và thai nhi
- Phự, tăng huyết ỏp và protein niệu gõy tỏc động xấu đến sức khoẻ bà mẹ, đặc biệt là cỏc biến chứng thận và biến chứng gan khỏ cao (17,6% và 13,6%). Cỏc biến chứng khỏc cú tỷ lệ xuất hiện thấp như hội chứng HELLP, rau bong non, phự phổi cấp và tử vong mẹ (đều ≤ 1%).
- Phự, tăng huyết ỏp và protein niệu gõy tỏc động xấu đến sức khoẻ thai nhi, đặc biệt là đẻ non (40,2%), trẻ nhẹ cõn khi sinh (30,8%), Tỷ lệ mắc bệnh màng trong và viờm phổi của trẻ sơ sinh là 14,2% và 0,6%. Tỷ lệ thai chết lưu và tử vong ngay khi sinh và sau sinh khỏ cao (2,9% và 9,8%). Cỏc yếu tố phự, mức độ tăng huyết ỏp tõm thu và tõm trương cũng như mức độ tăng protein niệu của cỏc bà mẹ liờn quan mật thiết đến cỏc biến chứng sức khoẻ và tử vong thai nhi.
2. Hiệu quảđiều trị tiền sản giật đến sức khoẻ mẹ và thai nhi
- Hiệu quả điều trị tiền sản giật là tốt, sau điều trị gần như tất cả (99,5%) cỏc bà mẹ cú sức khoẻ ổn định và ra viện. Cỏc triệu chứng phự, tăng huyết ỏp tõm trương và tõm thu cũng như protein niệu đều giảm đỏng kể và trở về gần mức giới hạn.
- Cỏc biến chứng cho thai phụ và cho thai nhi giảm đáng kể sau khi được điều trị
1. Đối với những phụ nữ mang thai mắc tiền sản giật cần theo dừi thật chặt cỏc triệu chứng của tiền sản giật, đặc biệt là theo dừi sự chuyển độ của triệu chứng tăng huyết ỏp và protein niệu để cú thể kịp thời điều trị và dự phũng biến chứng cho thai phụ và thai nhi.
2. Do tớnh hiệu quả của phỏc đồ điều trị tiền sản giật đến sức khoẻ thai phụ và thai nhi đang ỏp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, cần đào tạo và hướng dẫn cho cỏc bệnh viện tuyến dưới ỏp dụng phỏc đồ này trong
điều trị tiền sản giật.
3. Cần sử dụng cỏc bằng chứng về hậu quả của tiền sản giật và hiệu quả của phỏc đồđiều trị chuẩn cho cụng tỏc lập kế hoạch cho cỏc bệnh viện chuyờn ngành sản khoa và cỏc khoa sản, đồng thời sử dụng cho cụng tỏc xõy dựng chớnh sỏch và hướng dẫn Chuẩn Quốc gia về chăm súc sức khỏe sinh sản. 4. Do hậu quả lõu dài của tiền sản giật đến sức khoẻ bà mẹ và thai nhi sau
này cần tiếp tục theo dừi tỡnh trạng sức khoẻ bà mẹ và trẻ để cú thể tiếp tục điều trị và dự phũng cỏc biến chứng lõu dài.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền sản giật là một bệnh lý phức tạp thường xảy ra trong 3 thỏng cuối
của thời kỳ thai nghộn và cú thể gõy nờn những tỏc hại nguy hiểm đến sức
khoẻ và tớnh mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh. Nguyờn nhõn của bệnh
cho đến nay vẫn chưa được biết rừ ràng [2].
Theo cỏc kết quả nghiên cứu đ−ợc công bố gần đõy trong nước cũng như
trờn thế giới và theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003, tiền sản giật
được xỏc định là cú tăng huyết ỏp và protein niệu hoặc đi kốm phự và cú thể kốm
theo một số triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng khỏc [154].
Tiền sản giật xảy ra ở tất cả cỏc quốc gia trờn thế giới, ở cả cỏc nước
phỏt triển và đang phỏt triển. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Cận và Phan Trường
Duyệt, tỷ lệ tiền sản giật chiếm 5,26% tổng số phụ nữ cú thai [3]. Ở Mỹ theo
Sibai năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh là 5%-6% [139]. Tại Phỏp theo kết quả nghiờn
cứu của Uzan năm 1995 tỷ lệ này là 5%. Tiền sản giật gõy ra nhiều biến
chứng cho mẹ: sản giật, rau bong non, phự phổi cấp, suy gan, suy thận, chảy
máu. Cho đến nay bệnh này vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ.
Tiền sản gịât cũng gây ra rất nhiều biến chứng cho con: thai chết lưu, đẻ non,
đẻ nhẹ cân suy dinh dưỡng, trẻ em chậm phát triển về thể chất lẫn tinh thần. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về tiền sản giật ở các mức độ và các khía cạnh khác nhau. Ở Việt Nam mới có một số nghiên cứu về mặt triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và về các yếu tố tiên lượng của tiền sản giật nh−ng
mới chỉ có một nghiên cứu của Ngô Văn Tài về yếu tố tiên l−ợng của nhiễm
độc thai nghén nh−ng ch−a có nghiên cứu can thiệp tổng thể nào về điều trị
Để giỳp cỏc thầy thuốc sản khoa cú sự hiểu biết toàn diện về bệnh lý
tiền sản giật ảnh hưởng tới mẹ và thai nhi, cũng như cú phương phỏp phũng
và điều trị thớch hợp tiền sản giật , cỏc biến chứng của tiền sản giật. Đề tài
“Nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh lý tiền sản giật lờn thai phụ, thai nhi và đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị” đ−ợc tiến hành nghiên cứu với hai
mục tiờu sau:
1 Nghiờn cứu cỏc yếu tố huyết ỏp, phự và protein niệu trong bệnh lý
tiền sản giật ảnh hưởng đến sức khoẻ thai phụ và thai nhi.
2 Đỏnh giỏ hiệu quả của phỏc đồ điều trị tiền sản giật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tiền sản giật
Tiền sản giật là một bệnh lý phức tạp xảy ra ở nửa sau của thời kỳ thai nghén, gồm tăng HA, có protein niệu và có thể có phù cùng một số triệu chứng khác.Tiền sản giật gây ra nhiều biến chứng cho cả mẹ và thai nhi
1.1.1. Nguyờn nhõn, cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật
Nguyờn nhõn
Nguyờn nhõn gõy ra tiền sản giật hiện nay cũn đang nghiờn cứu, những
biểu hiện lõm sàng của tiền sản giật giống như ở bệnh thận, ở hệ tim mạch, ở
gan, ở mắt. Thực chất đõy là biểu hiện cỏc rối loạn bệnh ở tạng đớch do thai
nghộn gõy ra [5], [6].
Những phụ nữ mang thai cú trỡnh độ văn hoỏ thấp, đời sống nghốo nàn,
ăn uống thiếu thốn cú tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn. Ngoài ra cỏc yếu tố về địa lý,